Клинические рекомендации – это живой организм

19.06.2017
1079

На коллегии Минздрава РФ весной глава ведомства Вероника Скворцова объявила, что внедрение национальной системы клинических рекомендаций (клинических руководств, КР) уже начато повсеместно через автоматизированные рабочие места врачей. Для ускоренной адаптации к ним создан электронный рубрикатор с поисковой системой алгоритмов диагностики и лечения по ключевым словам и графологическим структурам. На основе КР разработаны критерии оценки качества медицинской помощи, закрепляемые нормативно. С июля 2017 года все экспертные и контрольные мероприятия будут проводиться с их применением.

Опарко Андрей Андреевич

ответственный секретарь Стоматологической ассоциации России (СтАР), заместитель генерального директора НПО «Нацмедстандарт», врач-стоматолог

Министр неоднократно подчеркивала, что внедряемые документы - это именно руководства, хотя сама чаще употребляет слово «рекомендации». В профессиональном сообществе их тоже продолжают называть по старинке. Почему так, порталу Medvestnik.ru рассказал ответственный секретарь Стоматологической ассоциации России (СтАР) Андрей Опарко, который имеет непосредственное отношение к созданию клинических рекомендаций по своей специальности.  

Новые требования

- Я внимательно прислушиваюсь к словам министра. И мне всегда было непонятно, почему пишется «клинические рекомендации», а в скобках - «протоколы лечения». На мой взгляд, у этих слов разная смысловая нагрузка. Сейчас я услышал, что министр произносит «клинические руководства». Но по самой последней информации создается все-таки электронный рубрикатор клинических рекомендаций. И это правильно, потому что и в федеральном законе №323-ФЗ, и во всех приказах прописано именно «клинические рекомендации (протоколы лечения)». То есть, по имеющейся у меня информации, название сейчас никто менять не будет.  

В нашу ассоциацию входят 73 региональных профессиональных объединения. В ст. 76 закона №323-ФЗ четко определено, что медицинские профессиональные организации участвуют в разработке клинических рекомендаций. Хотя мы и раньше, с начала 2000-х годов, разрабатывали протоколы лечения, вернее, протоколы ведения больных. В 2014 году в соответствии с ГОСТом и требованиями 323-го закона на заседании совета СтАР приняли решение о переводе протоколов ведения больных в разряд КР. В марте 2016 года в Минздраве нам представили новые требования к их разработке и блок-схемы для электронного рубрикатора.

К этой работе мы привлекли лучших специалистов. Разработано уже 47 КР по различным диагнозам в стоматологии в соответствии с МКБ-10 (Международный классификатор болезней). В новом электронном рубрикаторе в соответствии с новыми требованиями мы уже разместили КР по диагнозу «кариес» со всеми его нозологическими формами. А всего в стоматологии будет действовать более 120 КР.  

У нас есть четкий алгоритм разработки КР. Минздрав предлагает еще пройти сито научного совета, он создан при Нацмедпалате и обладает функциями контроля за разработкой КР. К счастью, его требования не расходятся с нашими. Мы работаем в содружестве и понимаем, что иных требований быть не может, все это для пользы дела.

Электронная стоматология

- Понимая, что в бумажном варианте с КР работать очень сложно, практически невозможно, в конце 2014 года мы приняли решение об их автоматизации, создании определенных программ для удобства врачей. Наше автоматизированное рабочее место врача-стоматолога называется «Элестом» – электронная стоматология. Оно уже частично реализовано, в системе зарегистрировались более 4 тыс. врачей. Они заполняют историю болезни, используя данные из КР. Мы проводили такой эксперимент: вручную мне как ортопеду пришлось заполнять историю болезни 25 минут, а в автоматизированном режиме это заняло лишь 3,5 минуты. И качество отличное, все идеально читается. Такой заполненный протокол распечатывается и вклеивается в медицинскую карту, остается ее только подписать.

- А сколько всего врачей предполагается зарегистрировать в «Элестом»?

- В планах включить в систему 70 тыс. специалистов. Система аккумулирует всю информацию от докторов, мы видим всю реальную статистику, которая в режиме онлайн приходит прямо из кресла стоматолога. Врач вносит все данные (естественно, с соблюдением закона о защите персональных данных), и эта информация может быть выведена на экран: какие жалобы имеются у пациента, по какой методике его лечат, какие материалы используются... Каждый зарегистрированный, от рядового врача до министра, может посмотреть статистику по РФ или локально.

Важно, что в этой системе врач имеет возможность формировать профессиональное портфолио, которое поможет ему успешно пройти аккредитацию. Достаточно скачать информацию либо предоставить аккредитующему лицу доступ к ней для проверки процесса обучения, того, как специалист реализовал полученные знания в практической деятельности. При устройстве на работу доктору достаточно взять флешку и показать главному врачу данные, свидетельствующие о его профессиональном уровне, достоверность которых в электронном формате подтверждается криптокодом.

Программой «Элестом» начали пользоваться в нескольких университетах, вузам мы предоставляем ее абсолютно бесплатно. В Казани студенты уже более двух лет  заполняют историю болезни  в соответствии с требованиями КР. И они уже со студенческой скамьи понимают, как правильно оформить документ. А ведь это неотъемлемый элемент безопасности врача. Врачу почему-то всегда вменяется презумпция вины, он должен доказывать свою невиновность. И проще это сделать, правильно заполнив документацию и в случае необходимости представить ее в электронном или бумажном формате.

Путеводная звезда

- Какие есть сложности с внедрением КР?

- Клинические рекомендации – это живой организм. Они должны постоянно эволюционировать и четко соответствовать современным тенденциям развития технологий. Тогда они будут гарантом качества оказания современной медицинской помощи. Ведь сейчас технологии развиваются семимильными шагами, и если им не соответствовать, то грош цена этим рекомендациям, потому что мы не можем рекомендовать то, что давным-давно устарело.

Думаю, внедрению КР может помешать отсутствие автоматизированной системы работы с ними. У стоматологов она уже есть. А если бы не было, представьте  128-страничный печатный том клинических рекомендаций по кариесу. Как врач-стоматолог может это  использовать на практике? Это нереально! То же касается и  других дисциплин.

И, конечно, самое главное, чтобы врачи поверили, что КР не мешают им в работе, а  помогают, защищают и каким-то образом обучают и подсказывают. Это программа помощи в принятии правильных решений, задающая некий алгоритм работы врача и дающая большую степень вероятности оказания качественной медицинской помощи.

Подчеркну, что новые КР – это действительно рекомендации, а не руководства. Мы предоставляем доктору возможность выбирать методику при том или ином диагнозе. А на чем может быть основан выбор? На достоверности доказательств и убедительности рекомендаций. Достоверность доказательств – это информация о том, был ли проведен мета-анализ, системный обзор клинических исследований. А убедительность рекомендаций указывает, насколько эта методика окажет больше пользы пациенту, чем вреда. Методики с высоким уровнем достоверности доказательств и убедительности рекомендаций стоят в первой линии для применения. Если же методика основана только на экспертном мнении  и КР разработаны на основе неких статей, монографий, учебников, то они имеют самый низкий уровень достоверности доказательств. Наши КР сегодня основаны в основном именно на экспертном мнении, и предстоит огромная работа по их адаптации, переработке и переводе в более высокий разряд. Надо повышать их значимость, прорабатывая информацию на весомых ресурсах, где публикуются данные клинических исследований. Конечно, применение методики с высокой степенью достоверности доказательств не может гарантировать 100% качество оказания медицинской помощи, но гарантированно его повышает.

- Остается ли место для мышления врача?

- Мы всегда говорим, что КР не должны стать механизмом отключения мозга врача. Всегда должно присутствовать клиническое мышление, а КР - это подсказка, путеводная звезда: не ошибись, доктор, посмотри, почитай, но принятие решения за тобой. Врач может быть не согласен, может считать, что методика, которую он применяет, гораздо лучше. Но лично я категорически против творчества в медицине! Когда дело касается пациента, эксперименты неприемлемы. Мы должны минимизировать риски. А КР выстраданы опытом, многими случаями неправильного подхода к лечению того или иного заболевания. Поэтому мы считаем, что это самый главный документ, которым при принятии решений должен руководствоваться врач. 

Критерии качества и свои методики

С 1 июля вступает в силу приказ Минздрава РФ от 10.05.2017 г. №203 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Утратят силу действующий приказ Минздрава от 7 июля 2015 г. N422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и не вступивший в силу приказ Минздрава №520-й от 15 июля 2016 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». В соответствии с новым документом критерии оценки качества разрабатываются на основе КР, по каждой нозологической форме их может быть от 15 до 20. В автоматизированной системе «Элестом» они будут выделены красным цветом.

Эти критерии врач должен знать, понимать и четко их выполнять. Если он не сделает запись в программе об их выполнении, программа не позволит делать дальнейшие записи. Мы понимаем, что можно записать, но не сделать, что возможны приписки. Но в нашей профессии они неприемлемы, так как мы несем ответственность за здоровье пациента, за здоровье нашей нации. Главный принцип – не навреди.

Росздравнадзор будет осуществлять проверку по чек-листу, сформированному на основе критериев оценки качества. И если требования приказа не выполнены, оценка выставляется неудовлетворительная. Дальше уже работает Административный кодекс. То есть врачу будет гораздо удобнее работать по КР.

- Почему сегодня врачи не работают по КР?

- Во-первых, многие просто не знают об их существовании. Во-вторых, руководители не требуют их исполнения. Многие считают, что очень сложно работать с КР в книжном варианте. Я с ними полностью согласен! Кто-то говорит: «Мне и так работы хватает, я еще буду работать с вашими КР». Кто-то говорит: «У меня огромный личный опыт, я сам все прекрасно знаю, зачем мне нужны еще ваши КР». Но тут включается приказ №203: каким бы умным ты ни был, ты просто обязан выполнить работу в соответствии с теми критериями, по которым будет оцениваться качество оказания медицинской помощи.

Если считаешь, что твоя методика лучше и ты вправе ее применять, я скажу, что ты не имеешь на это никакого морального права! Во-первых, она должна быть в реестре зарегистрированных методик, во-вторых, пациент должен знать и прекрасно осознавать, что пользуешься методикой, которая не зарегистрирована, а представляет личное мнение. Сначала выполни все, что рекомендуется и основано на достоверно доказанных методиках, а потом, если пациент согласен, проявляй творчество. Но не надо с этим шутить, потому что на кону стоит жизнь и здоровье пациентов. И потому что проверять качество оказания медицинской помощи будут в соответствии с КР и по критериям оценки качества.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика