GRAPPA обновила рекомендации по терапии псориатического артрита

GRAPPA представила обновленное руководство по терапии псориатического артрита. Предыдущая версия рекомендаций вышла в 2015 году. Документ опубликован в журнале Nature Reviews Rheumatology.

Эксперты отмечают, что псориатический артрит – это гетерогенное состояние, для которого характерны разнообразные проявления. Руководство охватывает лечение периферического артрита, аксиального артрита, энтезита, дактилита и псориаза кожи и ногтей. Кроме того, в документе рассматривается терапия сопутствующих заболеваний, которые могут значительно повлиять на план лечения. Перед назначением терапии следует оценить тяжесть всех проявлений заболевания и сопутствующих патологий, полученную ранее терапию и предпочтения пациента.

Периферический артрит

Пациентам с периферическим артритом, которые ранее не получали болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (БМАРП или DMARD), показано назначение традиционных синтетических БМАРП (кроме циклоспорина).

Назначение ингибиторов ФНО предпочтительнее традиционных синтетических БМАРП в качестве первой линии терапии, в особенности на ранних стадиях заболевания. Также возможно использование НПВП, пероральных кортикостероидов и внутрисуставных кортикостероидов.

В случае отсутствия адекватного ответа на болезнь-модифицирующие антиревматические препараты рекомендовано использование биологических препаратов: ингибиторов интерлейкина-12/23, интерлейкина-17, интерлейкина-23. 

Применение ингибиторов янус-киназ (JAK) или фосфодиэстеразы 4-го типа возможно с оценкой клинического ответа каждые 12-24 недели и эскалацией терапии между 12 и 24 неделями лечения при необходимости.

Пациентам, которые ранее получали терапию биологическими БМАРП, показано назначение ингибиторов ФНО, ингибиторов ИЛ-17, ИЛ-23 и ингибиторов янус-киназ.

Аксиальный артрит

Пациентам с аксиальным артритом, которые ранее не получали терапии биологическими БМАРП, показано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапии, традиционной анальгезии. В случае отсутствия ответа на лечение показано назначение ингибиторов ФНО, ингибиторов ИЛ-17 и ингибиторов янус-киназ. Возможно назначение инъекций кортикостероидов в крестцово-подвздошный сустав и бисфосфонатов.

Не рекомендовано назначение традиционных синтетических БМАРП и ингибиторов фосфодиэстеразы 4-го типа.

Энтезит

Пациентам с энтезитом рекомендуется начинать лечение с назначения ингибиторов ФНО, ИЛ 12/23, ИЛ-17, ИЛ-23, ингибиторов янус-киназ или ингибиторов фосфодиэстеразы 4-го типа. Возможно назначение НПВП, физиотерапии, метотрексата, CTLA4-Ig, инъекционных кортикостероидов с предельной осторожностью.

Дактилит

При дактилите рекомендуется использовать ингибиторы ФНО, ингибиторы ИЛ 12/23, ИЛ-17, ИЛ-23, ингибиторов янус-киназ и ингибиторов фосфодиэстеразы 4-го типа. Возможно назначение НПВП, инъекций кортикостероидов, метотрексата, CTLA4-Ig (абатацепта).

Не показано назначение других традиционных синтетических БМАРП.

Бляшечный псориаз

При бляшечном псориазе, который ограничен поверхностью туловища, показано назначение местной терапии. В случае более распространенного заболевания или отсутствия ответа на лечение рекомендовано назначение фототерапии, традиционных синтетических БМАРП (метотрексата, фумарата, эфиров фумаровой кислоты, циклоспорина), ингибиторов ФНО, ИЛ 12/23, ИЛ-17, ИЛ-23, ингибиторов янус-киназ и ингибиторов фосфодиэстеразы 4-го типа.

Фототерапия эффективна при поражении кожи туловища и конечностей. Также возможно использование ацитретина. Этот препарат наиболее эффективен при пустулезном псориазе.

Псориаз ногтей

Терапию псориаза ногтей следует начинать с ингибиторов ФНО, ингибиторов ИЛ12/23, ИЛ-17, ИЛ-23 и ингибиторов фосфодиэстеразы 4-го типа. Возможно использование местных кортикостероидов, комбинации такролимуса и кальципотриола или каждого препарата по отдельности, импульсного лазера на красителе, традиционных синтетических БМАРП (метотрексата, лефлуномида, циклоспорина), ацитретина, ингибиторов янус-киназ.

Терапия при сопутствующей болезни Крона и язвенном колите

При лечении сопутствующей болезни Крона и язвенного колита рекомендуется использовать ингибиторы ФНО (не этанерцепт), ингибиторы ИЛ 12/23. Возможно назначение ингибитора ИЛ-23, ингибиторов янус-киназ, метотрексата. Не рекомендуется использовать ингибиторы ИЛ-17. Для терапии увеита можно использовать ингибиторы ФНО (не этанерцепт), циклоспорин, метотрексат.

Не показано назначение этанерцепта, поскольку препарат может ухудшать течение заболевания.

Терапия при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях

У пациентов с псориатическим артритом повышена вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем необходимо проводить скрининг на наличие факторов риска. При хронической сердечной недостаточности следует избегать назначения ингибиторов ФНО и с осторожностью назначать кортикостероиды.

Терапия при сопутствующих болезнях печени

Также при псориатическом артрите повышен риск появления неалкогольной жировой болезни печени. Это состояние часто связано с ожирением и сахарным диабетом.

При выявлении заболевания печени необходимо избегать назначения метотрексата и лефлуномида.

Иммуномодулирующая терапия может ухудшать течение ранее не леченого вирусного гепатита В и С, ВИЧ. Таким пациентам также противопоказано назначение метотрексата и лефлуномида.

Иммуномодулирующая терапия может осложняться развитием опоясывающего герпеса. При возможности перед началом лечения следует рекомендовать пациентам пройти вакцинацию.

Следует с осторожностью назначать ингибиторы ФНО, ИЛ-17, ИЛ 12/23, ИЛ-23, янус-киназ и фосфодиэстеразы 4-го типа. Перед назначением терапии необходимо обследовать пациентов на наличие ВИЧ и гепатитов.