ACR 2023: рекомендации по диагностике аксиального спондилоартрита и риски для беременных

Разделение доз метотрексата при лечении ревматоидного артрита

Прямое сравнение разных режимов дозирования метотрексата показало, что разделение доз препарата при ревматоидном артрите может повысить эффективность лечения. Как отмечают исследователи, биодоступность метотрексата в пероральных формах снижается при применении свыше определенных доз, а при разделении дозы достигается более высокая концентрация в крови.

По прошествии 16 недель монотерапии в первой группе с разделением доз была отмечена более высокая эффективность лечения сразу по нескольким критериям: EULAR good response, ACR70, ACR50, ACR20. Также этим пациентам реже требовалось добавление дополнительных препаратов в схему лечения.

Основной конечной точкой исследования был хороший ответ на лечение в соответствии с критериями EULAR на 24-й неделе, и достичь его не удалось, так как к этому моменту эффективность терапии между группами уже не различалась так значительно. Как считают авторы, на результаты могли повлиять препараты, которые допускалось применять в дополнение к метотрексату.

Первые рекомендации по выявлению аксиального спондилоартрита

Сеть исследований и лечения спондилоартрита (SPARTAN) разработала первые рекомендации по выявлению заболевания у пациентов, обращающихся за медицинской помощью с жалобами на боли в спине.

По данным авторов, среди больных в США от начала симптомов до диагностики заболевания проходит в среднем 10 лет. При этом сегодня нет рекомендаций, которые предписывали бы клиницисту, в каких случаях направлять пациента к ревматологу.

Междисциплинарная группа провела системный обзор 38 исследований, опубликованных к марту 2022 года. Удалось определить 28 ассоциированных с аксиальным спондилоартритом признаков. Среди них: локализация болевых симптомов, семейный анамнез и связанные заболевания, биомаркеры крови, результаты генетических исследований и визуализации.

В рекомендациях описаны 10 ключевых признаков, которые могут стать основанием для направления к ревматологу пациента до 45 лет с хроническим болевым синдромом в области спины, бедер или ягодиц (в течение трех и более месяцев). Каждому критерию соответствует определенное количество баллов.

В TOP списка сакроилеит, обнаруживаемый на рентгене или МРТ, и, по мнению исследователей, одного этого признака достаточно, чтобы направить пациента к профильному специалисту. Также высокие баллы получили увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышение С-реактивного белка, наличие антигена HLA-B27 и увеита. Кроме того, в список попали воспалительные заболевания кишечника, псориаз, боли в спине с ответом на лечение нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), боли в спине с улучшением состояния после упражнений, альтернирующие боли в ягодичной области, а также семейный анамнез вышеуказанных болезней (аксиального спондилоартрита, увеита, псориаза или воспалительных заболеваний кишечника).

Потребуются дальнейшие исследования, чтобы определить, помогут ли рекомендации сократить задержку при диагностике заболевания, признают авторы. По их прогнозам, внедрение рекомендаций позволит вовремя диагностировать аксиальный спондилоартрит у каждого третьего пациента до 45 лет, который обращается к врачу с хроническими болями в спине.

Риски ревматических заболеваний во время беременности

Сразу несколько спикеров выступили с докладами об исследованиях рисков, связанных с ревматическими заболеваниями, среди беременных. По данным ученых из Университета Калифорнии, у беременных женщин с аутоиммунными ревматическими заболеваниями примерно в четыре раза возрастает вероятность острых сердечно-сосудистых событий, что повышает риски преждевременных родов и других нежелательных исходов. У беременных с антифосфолипидным синдромом отмечается увеличение данных рисков в 15 раз.

Другая группа ученых из Стэнфордского университета исследовала риски у женщин с системным васкулитом по сравнению с беременными женщинами без такой патологии.

В общенациональной базе данных США удалось выделить 665 беременностей у пациенток с васкулитом и свыше 4 млн – в контрольной группе без данной патологии. Наиболее заметными рисками для женщин с васкулитом оказались преждевременные роды, а также эклампсия или преэклампсия, особенно при васкулите мелких сосудов.

Женщины с васкулитом чаще сталкивались с неблагоприятными исходами: самопроизвольными абортами (21 против 19%), внематочной и молярной беременностью (4 против 3%), преждевременными родами (13 против 6%). Осложнением около 12% беременностей стала преэклампсия. А при повторной беременности, в сравнении с первой, чаще встречались преждевременные роды (14 против 13%), гестационный диабет (11 против 6%) и гипертензия беременных (23 против 13%).

Факторы некроза опухоли при беременности

Более позитивную ноту в обсуждение ревматических заболеваний при беременности внесли французские исследователи. Они обнаружили, что продолжение терапии ингибиторами фактора некроза опухоли (ФНО) не повышает риски неблагоприятных исходов для матери и плода.

Риски нежелательных исходов практически не различались в этих двух группах, а тяжелые инфекции среди продолживших лечение ингибиторами ФНО встречались реже. По оценкам исследователей, вне зависимости от применения ингибиторов ФНО у беременных наблюдалась сходная частота таких нежелательных событий, как самопроизвольный аборт, смерть плода, пороки развития, преждевременные роды, развитие эклампсии, гестационного диабета. При этом развитие серьезных, требующих госпитализации инфекций происходило реже среди продолжавших лечение ингибиторами ФНО (0,2%), чем у людей, прервавших терапию (1,3%).