Рассеянный склероз — хроническое демиелинизирующее заболевание, в основе которого лежит комплекс аутоиммунных и нейродегенеративных процессов. Сегодня это вторая (после черепно-мозговой травмы) по распространенности болезнь (и самая тяжелая), поражающая центральную нервную систему у людей в продуктивном периоде их жизни. Более 2,5 млн человек на планете живут с этим заболеванием и более 150 тыс. из них — в нашей стране¹.

Неврологам известно, что при РС параллельно с аутоиммунным воспалением происходят нейродегенеративные процессы, которые с течением времени начинают превалировать: накапливается необратимый неврологический дефицит, неуклонно нарастает инвалидизация пациентов.

Одна болезнь — разные течения

Спикер напомнила, что по характеру течения заболевания выделяют следующие типы: ремиттирующий РС (РРС), вторично-прогрессирующий РС (ВПРС) и первично-прогрессирующий РС (ППРС). Определение типа имеет важное значение для подбора соответствующей терапии^{2, 3}.

Для РРС характерны периоды обострений, с появлением новых неврологических симптомов или усугублением уже имеющихся, и ремиссий, при которых состояние пациента временно улучшается. При данном типе течения аутоиммунные воспалительные процессы преобладают над нейродегенеративными, и стойкий неврологический дефицит может быть только следствием обострений. Выбирая терапию для пациента с РРС, врач фокусируется на препаратах, снижающих агрессивность иммунной системы^{2, 3}.

После фазы ремиттирующего течения (в среднем через 10—15 лет) РС переходит в ВПРС. При этом типе течения может сохраняться воспалительная активность болезни, возможны обострения, но независимо от этого идет медленное нарастание неврологического дефицита^{2, 3}.

Совсем иная ситуация отмечается при ППРС (не более 10% пациентов от общей популяции больных РС) — с самого начала заболевания идет нарастание неврологического дефицита, так как в его основе лежат первичные нейродегенеративные изменения, а воспалительный аутоиммунный компонент выражен слабо^{2, 3}.

Эта классификация, ставшая уже классической, в последнее время несколько видоизменилась. Сегодня всех пациентов с РС принято делить на две большие группы: пациенты с РС с обострениями (РРС и ВПРС) и пациенты с РС с прогрессированием (ППРС и ВПРС)³.

МРТ и комплексы критериев

Выявить РС — задача не самая простая. Диагноз базируется на целом комплексе клинико-неврологических, анамнестических, лабораторных и нейровизуализационных критериев. Начиная с 1980-х годов для его постановки применяются клинико-МРТ-критерии, которые постоянно пересматриваются и обновляются группой международных экспертов³. В зависимости от типа течения заболевания (РРС или ППРС) критерии несколько отличаются. Но и при РРС, и при ППРС должна подтверждаться диссеминация в пространстве и во времени^{4, 5}. Если же специалисту не хватает МРТ-критериев, в его распоряжении — исследования ликвора на олигоклональные антитела.

Врач также должен исключить любую иную возможную патологию, которая может приводить к схожей как клинической, так и МРТ-картине. А это достаточно большой перечень заболеваний (системные заболевания соединительной ткани, нейроинфекции, сосудистая патология, ряд эндокринологических заболеваний).

Спикер подробно остановилась на процессах, которые идут при разных типах течения РС: воспаление, нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера, демиелинизация, повреждение аксонов. Одни процессы ведут к клиническим проявлениям в виде обострений, другие — к атрофическим изменениям^{6, 7}.

Комбинация задействованных механизмов у каждого пациента своя, и от нее зависит, как фенотипически проявит себя болезнь. МРТ визуализирует эту картину: фокальное воспаление белого вещества на снимках — свидетельство РРС. Появление так называемых корковых очагов и очагов глубоких отделов серого вещества — ВПРС. А при ППРС на снимках МРТ с самого начала превалируют корковые очаги⁴.

В зависимости от особенностей клинического течения заболевания меняется и характер демиелинизации: при РРС — это более фокальное поражение; при ВПРС или при ППРС — диффузный характер поражения.

Когда начинается прогрессирование заболевания

Прогрессирование процесса нейродегенерации стартует с момента начала заболевания. Через 10—15 лет чаще всего эти процессы начинают преобладать над процессами воспалительного генеза, и врач отмечает фенотипический переход в ВПРС⁸.

Неврологу хотелось бы с самого начала понимать, насколько неблагоприятно будет протекать болезнь у конкретного пациента. Специалисты пытаются выявить такие предикторы, на которые можно опираться при прогнозе течения заболевания и выборе соответствующей терапии. Опытный невролог знает, что заболевание с дебютом в более старшем возрасте протекает более недоброкачественно, особенно у мужчин, как и исходный ППРС. Многое могут сказать ему и МРТ-предикторы. К примеру, если в дебюте врач видит большое количество очагов, атрофические процессы в веществе головного мозга, либо наличие спинальных очагов, то прогноз не будет оптимистичным⁹.

Сейчас идут активные исследования биомаркеров для рутинной практики. Изучается такой динамический показатель, как уровни легких цепей нейрофиламентов (НФЛ, белков, которые формируют «каркас» нервных клеток) в спинномозговой жидкости, в сыворотке¹⁰. Ученые надеются, что он поможет изначально сказать, насколько неблагоприятное течение заболевания у пациента и какое лечение для него будет наиболее эффективным.

Обсуждаются возможности и многих других предикторов. Но уровень доказательности недостаточно высок для внесения их в клинические рекомендации.

Клинически изолированный и другие синдромы

Помимо трех типов РС специалисты выделяют еще и клинически изолированный синдром. Это состояние, когда у пациента в наличии есть первый клинический эпизод, но у врача недостаточно критериев для постановки диагноза «рассеянный склероз»³. Такой пациент нуждается в наблюдении, но пока не требует лечения.

Спикер обратила внимание еще на одну категорию пациентов — с радиологически изолированным синдромом. У них совершенно случайно при проведении МРТ выявляются типичные очаги демиелинизации, но при этом отсутствует клиника. Вопросы их ведения вызывают много дискуссий у неврологов. Одни считают, что активное лечение нужно начинать уже на этой стадии, другие (и их большинство) придерживаются противоположной позиции — наблюдать, так как эта чисто случайная диагностическая находка может перейти в РС, а может и нет (в 50% случаев не переходит). А лечение РС — это достаточно длительная, изнуряющая терапия, с высокими рисками развития побочных эффектов.

Тонкая пограничная черта

Но если речь идет не о синдромах, а о РРС, лечение следует начинать как можно раньше — такой точки зрения придерживаются все специалисты. Уже на начальных стадиях заболевания необходимо «контролировать» иммунную систему — для предотвращения обострений и накопления неврологического дефицита.

В последнее время большое внимание уделяется своевременной диагностике перехода РРС в ВПРС. Именно в этот переходный период назначение соответствующих препаратов наиболее эффективно.

У этой тонкой пограничной черты перехода одного фенотипа в другой, к сожалению, пока нет четких критериев. Поэтому от врача требуются особые чуткость и внимательность, чтобы у каждого конкретного пациента «нащупать» эту границу и приблизиться к ВПРС с минимальными потерями со стороны ЦНС. Зарубежные коллеги в последнее время стараются апеллировать не только к фенотипическим проявлениям, но и к поведенческим, психологическим изменениям, которые могут сигнализировать о приближении перехода — у пациента растут потребности в бытовой помощи, увеличиваются утомляемость, мышечная слабость, нарушения, связанные с координацией и др.¹¹

До недавнего времени врачи не уделяли особого внимания когнитивным нарушениям у пациентов с РС. Сегодня же, по словам Е. Поповой, многие исследования демонстрируют, что на этапе перехода РРС в ВПРС у пациентов отмечаются тревожные, депрессивные состояния. Это также может быть для невролога маркером, сигналом перехода РРС в прогрессирующий тип течения¹².

РС может удивлять

Многие неврологи пациентов с выраженным неврологическим дефицитом (по шкале EDSS 4—8 баллов) сразу же относят к ВПРС. Но такой балл может быть у пациента с РРС — при обострении. А прогрессирование (ВПРС) может начаться и при 2—2,5 баллах¹³.

На сегодня специалисты по РС выделяют три клинических дескриптора, которые объясняют течение заболевания для всех пациентов с РС³:

• обострение с полным восстановлением (на начальных этапах заболевания);
• нарастание инвалидизации в исходе обострений;
• прогрессирование независимо от обострений.

При этом под прогрессированием инвалидизации специалисты по РС понимают значимое нарастание неврологических нарушений, когда происходит увеличение балла по шкале EDSS¹⁴:

• на 1,5 балла и более — при исходном балле у пациента 0;
• на 1 и более — при исходном балле от 1 до 5,5;
• на 0,5 балла — при исходном балле более 6.

Подтвержденным прогрессированием инвалидизации является сохранение или увеличение данных изменений через три, шесть месяцев.

Инструменты для невролога

Какими инструментами располагает невролог, чтобы оценивать прогрессирование РС? Прежде всего, это расширенная шкала статуса инвалидизации EDSS (Expand Disability Status Scale), помогающая понять, насколько повреждены функциональные системы организма и какая терапия требуется пациенту¹⁴. В рутинной практике она нашла широкое применение — с ее помощью невролог проводит оценку семи функциональных систем: зрительной, функции ствола головного мозга, пирамидной, мозжечковой, сенсорной, функции тазовых органов, высших психических функций и возможности самостоятельного перемещения¹⁵.

Спикер, отметив плюсы EDSS, назвала и ее недостатки. При баллах > 4 шкала главным образом ориентирована на способность пациента ходить и не позволяет в полном объеме оценивать функциональность верхних конечностей. К минусам относится и непростой расчет оценки EDSS, и нечувствительность к изменениям в клинической картине у пациентов с большой длительностью заболевания, и др.^{15, 16}

В распоряжении врачей есть и ряд других тестов: тест «25 шагов», определяющий способность ходить; тест «9 колышков и отверстий» (TheNine-HolePegTest) — для оценки моторики рук; опросник MSProDiscuss — для раннего выявления прогрессирования РС; различные когнитивные тесты (устный символьно-цифровой модальный тест — SDMT) и др.

Из-за ограниченного времени приема неврологи не могут себе позволить часто применять все эти инструменты. Хотелось бы иметь в арсенале методики, позволяющие при малых временных затратах провести более эффективное тестирование пациента. Такими методиками могут в будущем стать жидкостные или радиологические маркеры, о которых говорят сегодня специалисты^{10, 17}.

При РРС и ППРС присутствуют хронические воспалительные компоненты, на которые указывают и снимки МРТ. Маркерами хронического воспаления могут быть: хроническая активация микроглии, лептоменингиальное воспаление, медленно растущие и развивающиеся поражения, краевой парамагнитный эффект. Все они свидетельствуют о нарастании процессов, о возможном переходе РРС в ВПРС¹⁷. Но и эти маркеры пока на стадии научных разработок.

Контроль и адекватная терапия

А пока новые инструменты не появились в арсенале неврологов, спикер подчеркивает важность внедрения электронных дневников пациентов, в которых они могут ежедневно отмечать свое состояние, что позволяет врачу эффективнее наблюдать динамику для своевременного назначения необходимой терапии.

Тем более, что терапия РС эволюционировала по мере расширения фармакологических возможностей. Сегодня в распоряжении врачей достаточно большое количество препаратов (около 15 разных молекул), позволяющих контролировать это тяжелое заболевание, предотвращать его обострения, тормозить процессы нейродегенерации и даже уменьшать неврологический дефицит (если он не критичен). Большинство из этих средств предназначены пациентам с РРС, но есть и три препарата для ВПРС и один препарат, назначаемый пациентам с ППРС^{2, 18}.

В идеале врачу необходимо представлять, как протекает болезнь, чтобы на ранних стадиях дать старт терапии и изменить траекторию нарастания неврологического дефицита. Но не менее важно понимать, когда происходит драматичный переход от одного фенотипа течения к другому, от ремиттирующего — к прогрессирующему РС, чтобы вовремя назначить или сменить терапию.