Острая ревматическая лихорадка

08.02.2017
1259
М.В. Головизнин
доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это постинфекционное осложнение заболеваний, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А, прежде всего, стрептококкового тонзиллита или фарингита у предрасположенных лиц, при котором иммунный ответ на стрептококковые антигены трансформируется в аутоиммунную реакцию против эпитопов соединительной ткани сердца, суставов, кожи, ЦНС и др. органов, а также приводит к развитию гранулематозного воспаления. Несмотря на полисистемность заболевания, именно поражение клапанов сердца (ревматический эндокардит) определяет прогноз болезни, так как приводит к развитию необратимого поражения сердечных клапанов. Остальные системные проявления ОРЛ не определяют прогноз жизни и трудоспособности больных.

Хотя связь ОРЛ со стрептококком доказана, многие аспекты ее патогенеза не понятны. Попытки искусственной индукции ОРЛ у животных путем введения живого стрептококка или его антигенов не дали убедительных результатов. Трактовки ОРЛ как генерализованной стрептококковой инфекции, до сих пор встречающиеся в некоторых монографиях, нужно признать устаревшими.

Острая ревматическая лихорадка наиболее часто дебютирует у детей и подростков в возрасте от 5 до 15 лет. Дебют ОРЛ в более позднем возрасте встречается значительно реже, но такая возможность существует. Рецидивы ОРЛ могут быть в любом возрасте, однако их верификация требует комплексного подхода. Не существует абсолютных клинического, лабораторного или инструментального методов, способных верифицировать диагноз ОРЛ.

Гипердиагностика ОРЛ приводит к неоправданному назначению многомесячных курсов антибиотикопрофилактики с возможным развитием аллергических реакций и других типов лекарственной болезни

Для точной диагностики ОРЛ врач должен знать группы диагностических критериев и уметь ими пользоваться, так как их недооценка не позволяет поставить правильный диагноз. Вследствие этого возможны позднее распознавание ревматического поражения сердца, неправильная тактика ведения сердечной недостаточности и преждевременная смерть пациента. Напротив, гипердиагностика ОРЛ приводит к неоправданному назначению многомесячных курсов антибиотикопрофилактики с возможным развитием аллергических реакций и других типов лекарственной болезни.  

Диагноз ОРЛ признается сегодня более патогенетически обоснованным, чем принятая ранее формулировка «Ревматизм, активная фаза». Отсутствие признаков ОРЛ при наличии ревматического анамнеза и достоверных клинических и инструментальных признаков ревматического клапанного порока позволяют говорить о хронической ревматической болезни сердца.

Диагностические критерии ОРЛ (ВОЗ, 2004 г.), т.н. пересмотренные критерии Джонса

Большие критерии

Малые критерии

Данные, подтверждающие предшествовавшую инфекцию бета-гемолитическим стрептококком группы А

Кардит

Мигрирующий полиартрит

Хорея Сиденгама (малая хорея)

Кольцевидная эритема

Подкожные ревматические узелки

Клинические:

-          Артралгия

-          Лихорадка

Лабораторные:

Повышенное содержание острофазовых  показателей:

-   СОЭ

-   С-реактивный белок

Удлинение интервала PR на ЭКГ

Позитивная культура бета-гемолитического стрептококка группы А, выделенная из зева

Повышенные титры стрептококковых антител (антистрептолизин О, антистрептогиалуронидаза)

Для диагностики ОРЛ используются все три группы критериев: большие, малые и данные, подтверждающие перенесенную стрептококковую инфекцию. Два больших критерия или комбинация одного большого и двух малых являются достаточным основанием для диагностики ОРЛ при условии обязательного выявления третьей группы критериев (признаков перенесенной стрептококковой инфекции). Пациенты с подозрением на ОРЛ, которые по формальным признакам не набирают достаточного количества критериев, должны тем не менее в течение как минимум месяца оставаться под наблюдением врача с мониторированием клинико-лабораторной и эхокардиографической картины.

Артрит наиболее частое проявление ОРЛ, присутствующее у 75% пациентов в дебюте болезни. Суставные проявления при ОРЛ могут быть различной степени выраженности — от артралгий до артрита, осложненного болевой контрактурой. Артрит при ОРЛ «мигрирующий», он поражает несколько суставов, вовлекающихся в процесс последовательно. При ОРЛ поражаются преимущественно суставы нижних конечностей, реже – локтевые, лучезапястные и тазобедренные. Даже при отсутствии лечения воспалительные изменения подвергаются регрессии без образования контрактур и анкилозов.

Кардит наблюдается приблизительно в 5060% случаев ОРЛ и может стать главной причиной страдания пациента, обусловив даже летальный исход. Считается, что поражение сердца в той или иной мере встречается при ОРЛ всегда и проявляется эндокардитом и/или миокардитом. В случае их сочетания и вовлечения в процесс перикарда речь может идти о «панкардите». Ревматический эндокардит – наиболее частое и прогностически важное проявление ОРЛ. Прежде всего он поражает клапаны сердца (ревматический вальвулит). Первоначально при вальвулите в патологический процесс вовлекаются митральный и/или аортальный клапаны. Трикуспидальный клапан при ОРЛ поражается позже, клапаны легочной артерии крайне редко. Эхокардиграфическая диагностика ревматического вальвулита имеет первостепенное значение. Ревматический миокардит проявляется тахикардией в покое, кардиомегалией и застойной сердечной недостаточностью. Появление на этом фоне шума трения перикарда свидетельствует о присоединении перикардита.

Ревматическая хорея (Sydenham's хорея, малая хорея) – доброкачественный ревматический менингоэнцефалит проявляется резкими, неуправляемыми, неритмичными, непроизвольными движениями прежде всего мышц плечевого пояса и мимической мускулатуры (гримасничанье), мышечной слабостью и эмоциональным расстройством. Важно, что ревматическая хорея, хотя и входит в состав «больших критериев» ОРЛ, ее симптомы являются достаточными для постановки диагноза ревматизма и в отсутствии других больших и малых критериев. Воспалительные лабораторные признаки и титры противострептококковых антител при манифестации хореи могут находиться в пределах нормы. Хорея встречается главным образом у детей, чаще у девочек. Она почти не наблюдается у мальчиков в постпубертатном периоде.

Подкожные узелки это круглые, плотные, легко смещаемые, безболезненные образования размером от 0,5 до 2 см, чаще локализующиеся на разгибательных поверхностях локтевых, коленных и других суставов, в затылочной области и по ходу сухожилий. Число узелков варьирует от одного до нескольких десятков, но обычно их 34.

Кольцевидная эритема – это эритематозные пятна, группирующиеся в виде кольцевидной фигуры с бледным центром. Они возникают на туловище, шее, в области бедер и плеч. Кольцевидная эритема никогда не локализуется на лице.

Алгоритм врачебного осмотра при подозрении на ОРЛ

      1. Выявление субъективных симптомов и данных общего осмотра:

  • лихорадка (нередко выше 38 градусов С), проявляющаяся на протяжении нескольких недель и иногда разрешающаяся без лечения;
  • длительные артралгии без объективных признаков воспаления суставов;
  • болезненные и отечные суставы (наиболее часто лодыжечные, коленные, локтевые или запястные; реже плечевые и бедренные);
  • мигрирующий артрит;
  • красные, горячие или опухшие суставы;
  • маленькие, безболезненные узелки под кожей, размером до 2 см;
  • боль в груди неопределенной локализации;
  • глухость тонов сердца;
  • шумы в сердце;
  • усталость;
  • остро возникшая застойная сердечная недостаточность по большому и малому кругам кровообращения;
  • наличие кольцевидной эритемы – преходящих красноватых пятен, формирующих кольцевидную фигуру с бледным центром;
  • плоские или слегка приподнятые, безболезненные высыпания с нечеткими краями (erythema marginatum);
  • неконтролируемые движения конечностей (хорея Сиденгама) непроизвольные движения рук, ног, мимической мускулатуры лица (непроизвольное гримасничание);
  • «вспышки» необычного поведения, таких как плаксивость или непроизвольный смех, которые сопровождают хорею Сиденгама.
  1. Далее врач общей практики обязан:
  • определить наличие «больших диагностических критериев» ОРЛ (артрит, кардит, малая хорея, подкожные узелки, кольцевидная эритема) и оценить их достаточность для постановки диагноза ОРЛ;
  • провести дифференциальную диагностику проявлений артрита с другими заболеваниями суставов (ревматоидный артрит, остеоартроз);
  • провести дифференциальную диагностику поражения сердца (в первую очередь между первичным кардитом и приобретенным пороком сердца);
  • оценить наличие повреждения других органов-мишеней – ЦНС, кожи и слизистых оболочек;
  • оценить характер течения ОРЛ (острый, подострый, затяжной, латентный, непрерывно рецидивирующий);
  • оценить наличие и характер лихорадки как одного из малых критериев ОРЛ;
  • оценить наличие ревматического анамнеза как одного из малых критериев ОРЛ.

Лейкоцитоз и ускоренная СОЭ, выявленные в клиническом анализе крови подтверждают диагноз ОРЛ в качестве «малых критериев».

Гипергаммаглобулинемия, повышение уровня «белков острой фазы» (С-реактивный белок, серомукоид, фибриноген, сиаловые кислоты) в биохимическом анализе крови демонстрируют системный характер воспаления, являясь одновременно «малыми критериями» ОРЛ.

Рентгенография органов грудной клетки: возможно увеличение размеров левого желудочка, правого желудочка и левого предсердия (вплоть до кардиомегалии при тяжелой степени кардита).

ЭКГ: удлинение интервала PQ, появление других видов нарушений сердечного ритма и проводимости, возникшие после перенесенной инфекции носоглотки.

ЭхоКГ: остро возникшие признаки дилатации полостей сердца, диффузного или очагового нарушения сократимости миокарда, снижения «фракции выброса», как правило, связанные с перенесенной инфекцией носоглотки, а также наличие ранее перенесенного ревматического порока сердца у пациентов ревматическими атаками в анамнезе.

Электроэнцефалография: наличие признаков очагового возбуждения в коре головного мозга или в подкорковых структурах.

Лечение

  1. Постельный режим в течение острого периода болезни.

Далее – в зависимости от симптоматики болезни: при ревмокардите легкой степени постельный режим рекомендуется на срок не менее 4 недель. При ревмокардите средней степени тяжести строгий постельный режим назначается на первые 2 недели – на период сохранения кардиомегалии; затем – постельный режим на 4 недели и в последующем – палатный и амбулаторный на 6–8 недель до исчезновения признаков ревмокардита. При тяжелом ревмокардите строгий постельный режим назначается на сроки до исчезновения симптомов сердечной недостаточности и кардиомегалии – 2–3 недели, постельный режим – на 4–6 недель, палатный (домашний) на 4–6 недель и амбулаторный на 8–10 месяцев.

  1. Диета, богатая витаминами и белком, с ограничением поваренной соли и углеводов.
  1. С момента установления диагноза ревматической лихорадки назначается лечение пенициллином, обеспечивающим удаление стрептококка из носоглотки.

Предпочтительно назначать бензилпенициллин (в суточной   дозе детям – 400–600 тыс. ЕД, взрослым 1,54 млн ЕД внутримышечно – в 4 введения в течение 10 дней) или феноксиметилпенициллин (взрослым по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней).

  1. Противовоспалительная терапия ревматического кардита проводится нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС) и глюкокортикостероидами. При легком кардите оказывает эффект ацетилсалициловая кислота 34 г в сутки, а при ее непереносимости – диклофенак в суточной дозе 100 мг. При тяжелом и среднетяжелом кардите, осложненном нарушениями сердечного ритма, проводимости, кардиомегалией, застойной сердечной недостаточностью, рекомендуется назначать преднизолон в средней суточной дозе 11,5 мг/кг массы тела в течение 2 недель с последующим постепенным снижением дозы. После отмены глюкокортикостероидов рекомендован прием НПВС в течение в течение 4 недель, что может улучшить ближайший прогноз заболевания.

Лечение ревматического артрита производится с помощью НПВС, которые дают быстрый эффект в течение суток или даже быстрее. Продолжительность курса терапии в среднем занимает 11,5 месяца.

При ревматической хорее хороший эффект оказывают седативные и противосудорожные препараты (фенобарбитал в дозе 0,015-0,03 г каждые 6-8 часов до прекращения гиперкинезов с постепенной отменой в течение 23-х недель или карбамазепин в дозе 400 мг в сутки).

Лечение рецидивов ОРЛ на фоне уже сформированного порока сердца требует учета клинической картины недостаточности кровообращения. Помимо противовоспалительной терапии таким пациентам назначаются диуретики, ингибиторы АПФ, в случае присоединения постоянной формы мерцательной аритмии – сердечные гликозиды.

Профилактика рецидива ОРЛ должна назначаться в стационаре. Больные получают Бензатина бензилпенициллин 1,22,4 млн ЕД в/м 1 раз в 34 недели. При аллергии на пенициллины может быть использован эритромицин 250 мг дважды в день.

Вторичная профилактика ОРЛ

Препарат

Режим дозирования

Бензатина бензилпенициллин

12000002400000 ЕД

каждые 34 недели в/м

При аллергии на пенициллины

Эритромицин

250 мг х 2 р./сут

Продолжительность вторичной профилактики ревматической лихорадкой (Braunwald, 2001 г.) 

Категория больных

Продолжительность

РЛ с кардитом и клапанным поражением

По крайней мере 10 лет после последнего эпизода и по крайней мере до 40-летнего возраста. Иногда пожизненная профилактика.

РЛ с кардитом, но без клапанного поражения

10 лет или до 21 года

РЛ без кардита

5 лет или до 21 года


 

Комментарии 2

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Александр Иванович
Стесняюсь СПРОСИТЬ ? А ВЫ слушали доклад профессора МАЗУРОВА В.И. ? Покрайне мере в прошлом году ?
Александр Иванович
И изменилась КЛАССИФИКАЦИЯ !!!! ВЫ эту шнягу шлете ВСЕМ ?????????

Партнеры

Яндекс.Метрика