Лихорадка неясного генеза

26.10.2016
2459
Каськов А.Ю., Пичугина Г.А.
1. зав.отделением, врач-анестезиолог-реаниматолог 2. врач-анестезиолог-реаниматолог, к.м.н. | отделение анестезиологии и реанимации № 7 ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе

Практически каждый врач сталкивался в своей практике с пациентом, у которого основным достоверным клиническим симптомом заболевания являлась лихорадка, а диагноз оставался неочевидным даже после проведения основного и дополнительного обследований. Даже при стабильном состоянии пациента задержка лечения может привести к ухудшению прогноза, удорожанию лечения за счет более длительного пребывания в стационаре, расширения объема обследования.

Далее приводится история болезни пациентки с лихорадкой и выраженной клинической симптоматикой, которая при этом не реагировала на стандартную терапию. А яркие, многообразные, но в то же время абсолютно неспецифичные, проявления заболевания препятствовали установлению верного диагноза несколькими специалистами.

Пациентка Г., 30 лет находилась на стационарном лечении в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с 27.10.2012 по 09.11.2012.

При поступлении: жалобы на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 39 0С в вечернее время с ознобом, похудание, снижение аппетита, тошноту, рвоту после приема пищи, диарею, ощущение нехватки воздуха.

Анамнез заболевания: около 1 месяца назад на фоне полного благополучия впервые появились боли в эпигастрии опоясывающего характера, тошнота, рвота съеденной пищей. С такими жалобами обратилась за медицинской помощью. Лечилась амбулаторно. Со слов пациентки была назначена антибактериальная терапия и жаропонижающие препараты, но положительного эффекта от лечения достигнуто не было. Впоследствии присоединилась диарея, лихорадка до 39,6 0С в вечерние часы, рвота после каждого приема пищи, эпизодический кашель, боли за грудиной.

Анамнез жизни: заболевание туберкулезом, вирусными гепатитами, венерическими заболеваниями отрицает. Родов и абортов не было, принимает комбинированные оральные контрацептивы.

Объективные данные при поступлении: пациентка правильного телосложения, пониженного питания. Кожный покров бледный, сухой без патологических высыпаний. Периферических отеков нет. Гемодинамика устойчивая, АД 100/70 мм рт.ст. («обычных» значений пациентка не помнит), тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 88 в мин. Одышка в покое, ЧДД 22 в мин, аускультативно в легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. Язык суховат, чистый. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии и левом подреберье, перитонеальных знаков нет, перистальтика выслушивается. Стул был 3 раза за прошедшие сутки, жидкий, крови и слизи не было.

При обследовании отмечалась нормоцитарная нормохромная анемия (Hb 90 г/л, MCV 76.3 fl, MCHC 371 г/л), лейкоциты 7,8 тыс., тромбоциты 411 тыс. Обращали на себя внимание повышенные уровни трансаминаз: АЛТ 102 U/l, АСТ 110 U/l, при нормах 31 и 30 соответственно, амилазы 110 (норма 100). Остальные показатели были в пределах референтных значений.

В общем анализе мочи: белок 0,077 г/л, в остальном без патологии.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлено усиление сосудистого рисунка в прикорневых и базальных отделах, расширение корней легких и средостения без смещения, а также контуров сердца влево, обнаружен выпот в обеих плевральных полостях. На ЭКГ: синусовая тахикардия, нарушение процессов реполяризации левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости, почек и органов малого таза патологии не выявило.  Отмечено небольшое количество жидкости в левом плевральном синусе. От выполнения ФГДС пациентка отказалась.

С предварительным диагнозом «хронический панкреатит, обострение» пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение. Через 8 часов пожаловалась на выраженную общую слабость, ощущение удушья, жгучие боли за грудиной. Объективно была отмечена бледность кожных покровов, умеренно выраженная одышка в покое до 20—24 дыхательных движений в мин. В то же время гемодинамика оставалась стабильной: АД 110/70 мм рт.ст., тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 120 в мин, шумы в сердце не выслушивались. Живот был мягкий, безболезненный при пальпации, рвоты не было.

На основании жалоб пациентки, данных анамнеза, объективного обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования дифференциальный диагноз проводился между следующими основными заболеваниями: инфекционный эндокардит, миокардит, гнойный или реактивный перикардит, внегоспитальная пневмония, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, малярия, токсоплазмоз; заболевания, вызванные цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр. Учитывалось также наличии сопутствующей патологии в виде хронического гастрита и/или хронического панкреатита в стадии обострения, токсического гепатита.

Дальнейшее обследование не выявило признаков эндокардита и патологии клапанов, признаков миокардита и перикардита.

ЭхоКГ: камеры сердца не дилатированы, миокард не утолщен. Глобальная сократительная способность не снижена, зоны гипо- и акинезии не выявляются. Вегетаций на клапанах не обнаружено. Определялась регургитация I степени на аортальном и трикуспидальном клапанах, приклапанная митральная регургитация. Давление в легочной артерии незначительно повышено – около 33 мм. рт. ст. (легочная гипертензия I степени). Зафиксирована свободная жидкость в полости перикарда.

С целью исключения хронических очагов инфекции была выполнена рентгенография придаточных пазух носа, но патологические образования не были выявлены. Больная была  консультирована гинекологом: убедительных данных за гинекологическую патологию не установлено. В связи с подозрением на ТЭЛА было рекомендовано отменить комбинированные оральные контрацептивы. Повторное УЗИ органов брюшной полости не выявило жидкостных образований вокруг печени, почек, органов малого таза. Несмотря на отсутствие достоверного очага инфекции, был исследован уровень прокальцитонина. Показатель  оказался  повышенным до 1,58 нг/мл, на основании чего было решено продолжить антибактериальную терапию с заменой моксифлоксацина 400 мг 1 раз в сутки на левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки.

Пациентка была консультирована инфекционистом. При осмотре признаков инфекционных нозологических форм выявлено не было. Антитела к ВИЧ оказались отрицательными. При посеве мочи и крови рост микрофлоры отсутствовал, в мокроте был выделен Str. Pneumoniae, чувствительный бензилпенициллину, гентамицину, ванкомицину.

На 3-и сутки пребывания в стационаре на фоне антибактериальной терапии нормализовалась температура тела. Однако, несмотря на проводимый диагностический поиск, источник инфекции обнаружен не был. Сохранялся умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига (табл.1), причина стойкой гипертермии не была установлена.

Таблица 1. Динамика клинического анализа крови за время госпитализации 

Дата

Эритроциты, × 10 9

Гемоглобин, г/л

Лейкоциты, × 10 9

Миелоциты, %

Палочкоядерные, %

Сегментоядерные, %

Лимфоциты, %

Моноциты, %

СОЭ, мм/ч

Тромбоциты, × 10 9

28.10.

2,98

89

14,9

-

5

81

6

8

74

384

30.10.

3,47

93

16,9

-

1

94

2

3

56

371

31.10.

3,27

95

13

-

1

79

10

10

55

365

02.11.

3,7

105

7,3

2

2

70

17

6

50

380

06.11.

4,17

110

15

-

1

68

25

5

44

383

07.11.

4,3

114

14,2

-

1

70

17

11

38

373

В плане дообследования было решено исключить диффузные заболевания соединительной ткани. Были определены аутоиммунные антитела класса IgG к нативной ДНК в сыворотке крови (ИФА-метод). Уровень указанных антител составил 388,3 МЕ/мл при норме < 25 МЕ/мл. Также был выявлен положительный антинуклеарный фактор на клеточной линии HEp-2 с мелкогранулярным типом свечения ядра, обнаружены антитела к двуспиральной ДНК IgG методом ИФА (85,31 U/ml – существенно повышенная концентрация). В то же время отрицательными оказались пробы на ревматоидный фактор, антикератиновые антитела, антиперинуклеарный фактор, антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду. Были обнаружены антитела к белковым антигенным факторам: SS-A (52 кДа) антигену (2+), SS-A (60 кДа) антигену (3+), SS-B антигену (1+).

На консультацию был вызван ревматолог. После осмотра пациентки и с учетом перечисленных данных иммуногистохимических и биохимических исследований был установлен следующий диагноз:

«системная красная волчанка, острое течение с поражением серозных оболочек (перикардит, плеврит), сердца (миокардит), почек (протеинурия). Анемия, субфибриллитет. Иммунологические нарушения: антинуклеарный фактор на клеточной линии HEp-2 с  подтверждением мелкогранулярного типа свечения ядра;  антитела к двуспиральной ДНК IgG методом ИФА (85,31 U/ml);  антитела к SS-A (52 кДа) антигену (2+), SS-A (60 кДа) антигену (3+), SS-B антигену (1+)».

Была назначена терапия глюкокортикоидами с выраженным положительным клиническим эффектом. В дальнейшем пациентка была выписана на амбулаторное лечение под наблюдением ревматолога.

Целью демонстрации данного клинического наблюдения является привлечение внимания специалистов различных профилей к проблеме диагностики и лечения пациентов с лихорадкой неясного генеза. К сожалению, в большинстве случаев назначается антибактериальная терапия даже при отсутствии убедительных данных за инфекцию. Многочисленные исследования показывают, что инфекционно-воспалительная природа лихорадки у данной категории пациентов встречается только в 16-40% случаев. К сожалению, в настоящее время не существует каких-либо стандартов и протоколов лечения данных больных, основанных на принципах доказательной медицины. Тем не менее большинство специалистов склоняется к выжидательной тактике лечения, т.е. не назначении антибактериальной терапии до установления очага инфекции при стабильном состоянии пациента.

Комментарии 1

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Ростям Фагимович
Большое спасибо, очень интересно и познавательно.

Партнеры

Яндекс.Метрика