Как лечат пресимптоматических детей со СМА
Патогенетическое лечение
Чем руководствуется врач, когда назначает терапию? Конечно, клиническими рекомендациями, где прописаны все три вида терапии, инструкциями к применению препаратов, в которых указано, какой пациент и в каком статусе может быть взят на ту или иную терапию. Есть в распоряжении врача и «Консенсус в отношении генозаместительной терапии для лечения спинальной мышечной атрофии» и, наконец, критерии благотворительного фонда «Круг добра», которые тоже могут приниматься во внимание, когда речь идет выборе лечения.
А еще врачу интересны данные клинических исследований, изучающих эффективность и безопасность применения тех или иных препаратов, и опыт коллег, в реальной клинической практике видящих эти самые результаты.
Сравнительно недавно появились результаты клинического многоцентрового открытого неконтролируемого исследования AVXS-101-CL-304, III фаза, которое оценивало генозаместительную терапию при лечении СМА как раз на пресимптоматической стадии. В него были включены дети с 2 (n = 14) и 3 (n = 15) копиями гена SMN2 в возрасте до 6 недель. Им однократно в/в вводился препарат онасемноген абепарвовек. Наблюдение длилось 24 месяца.
Как показало исследование, все пациенты 1-й группы (2 копии гена SMN2) выжили без развития осложнений до возраста ≥ 14 месяцев и не нуждались в постоянной вентиляции легких. Все они были способны сидеть без поддержки в течение 30 сек. и более, причем 11 детей достигли этого навыка в пределах физиологических параметров — в возрасте 279 дней или ранее (99-й процентиль возраста на момент достижения данного навыка). 11 из 14 пациентов могли стоять без поддержки в течение более 3 сек. и 7 достигли этого навыка в пределах нормативного показателя. Из 14 пациентов 9 освоили навык ходьбы самостоятельно, причем 5 детей сделали это в пределах нормального возрастного диапазона. Все 14 пациентов достигали оценки по шкале CHOP-INTEND ≥ 58 при каждом визите до 18-месячного возраста.
А вот какая картина наблюдалась у маленьких пациентов с 3 копиями: все 15 новорожденных были живы на момент последнего визита, не нуждались в респираторной и нутритивной поддержке. А главное, все 15 пациентов могли стоять без поддержки (первичная конечная точка эффективности) в возрасте от 9,5 до 18,3 месяца, при этом 14 из них достигли этого навыка в возрасте 514 дней и ранее (99-й процентиль возраста на момент достижения данного навыка). Самостоятельно ходить в рамках нормального физиологического диапазона начали 14 детей. И все дети достигли > 4 баллов по шкале оценки общей и мелкой моторики Бейли-III. Таким образом, клиническое исследование показало, насколько эффективно работает терапия у пресимптоматических пациентов.
Собственный опыт ведения таких детей появился и в нашей стране. В НМИЦ «Здоровье детей» 15 маленьких пациентов со СМА, еще не проявившей себя клинической картиной, получили генозаместительную терапию. Большинство из них были девочки (n = 10). По количеству копий гена SMN2 пациенты распределились так: 1 пациент с 2 копиями, 14 — с 3; а по возрасту следующим образом: менее 2 месяцев — 1 ребенок; от 2 до 4 месяцев — 12; от 4 до 8 месяцев — 2 ребенка.
На первом этапе, когда только отстраивалась логистика неонатального скрининга, было особенно важно начать терапию этим детям как можно раньше. И врачи успели.
Людмила Кузенкова, д.м.н., проф., руководитель Центра детской психоневрологии, завотделением психоневрологии и психосоматической патологии НМИЦ «Здоровье детей»: «Мы рассчитывали, что все наши 15 пациентов не будут нуждаться в респираторной поддержке и приобретут моторные навыки в пределах их возрастного диапазона. И не ошиблись. Сегодня эти дети очень разные: кто-то начал переворачиваться, кто-то — сидеть, а есть и те, кто уже пошел. Но главное — все они развиваются нормально, и нас, несомненно, радует это. Со временем, разумеется, мы будем иметь более обширную информацию о генозаместительной терапии, однако и сегодня, я уверена, результаты будут не менее интересными и оптимистичными».
В Свердловской области на сегодня выявлено 10 пациентов в рамках неонатального скрининга. К моменту начала терапии 6 из них не имели симптомов. У 3 детей имелось 3 копии гена SMN2, у 3 детей — 4 копии. До неонатального скрининга у местных специалистов опыта ведения пресимптоматических пациентов не было. Тем не менее они оказались готовы. Ими была так выстроена работа, что, как только генетики получали положительный результат, семья приглашалась для консультации и буквально на следующий день мама с ребенком госпитализировалась в областную детскую больницу. За 3—4 дня, проведенных в стационаре, врачи проводили обследование ребенка на предмет использования того или иного вида терапии.
Пациентам с 4 копиями гена SMN2, которые не получали генозаместительную терапию, были назначены препараты нусинерсен или рисдиплам.
Наиболее длительный период наблюдений у 2 пациентов, выявленных еще в пилотном скрининге. Один из них в возрасте 7 месяцев перестал наблюдаться у екатеринбургских врачей, но к тому времени он уже научился поворачиваться. А второй ребенок, сейчас ему исполнилось 13 месяцев, развивается абсолютно нормально. Он получил генозаместительную терапию, и все вехи его моторного развития полностью соответствуют критериям ВОЗ.
Период наблюдений за пациенткой, получающей нусинерсен, еще небольшой. Однако можно отметить, что четвертая нагрузочная доза препарата убедила врачей в нормальном статусе ее развития.
Кристина Невмержицкая, завотделением неврологии областной детской клинической больницы Екатеринбурга: «Подобный опыт мы получили впервые. Увидеть пресимптоматического пациента, оценить его состояние, начать терапию и следить за его развитием — это действительно фантастика. Каждый визит такого ребенка с новыми двигательными навыками для нас, как и для его родителей, — невероятные эмоции».
Междисциплинарная команда
Специалисты из Научно-исследовательского клинического института педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю.Е. Вельтищева, имеющие опыт междисциплинарного подхода при оказании помощи детям со СМА, выявленной пресимпоматически, считают такую тактику наиболее актуальной и действенной.
По их мнению, первое, что нужно сделать при выявлении такого ребенка, — создать команду из педиатров, неврологов, генетиков, ортопедов, реабилитологов. Эти специалисты наблюдают пациента, регулярно оценивают его физическое, соматическое развитие. Начинается работа с поступления ребенка со СМА, еще до назначения терапии. Достаточно небольшого плана дообследования, но его нужно обязательно провести, исключить острые инфекционные заболевания, патологии внутренних органов. Врачи должны дать родителям пациента индивидуальные рекомендации по вакцинации: и хотя у ребенка нет симптомов болезни, это все же стадия СМА, требующая настороженного отношения и проведения дополнительной вакцинации. При планировании генозаместительной терапии необходимо скорректировать график прививок с ее проведением.
Среди множества актуальных проблем, которые встали перед специалистами в связи с введением расширенного неонатального скрининга и увеличением пациентов на пресимптоматической стадии СМА, не последнее место занимает вопрос: как относиться к этим детям — как к здоровым или как к пациенту со СМА? Взять, к примеру, регулярность медицинских осмотров детей первого года жизни. У здоровых детей это 3, 6 месяцев, 1 год, далее только в 3 года.
Но, учитывая небольшой объем практических знаний о длительности действия терапии, о развитии состояния соматического здоровья детей с пресимптомной СМА, получающих ее, специалисты рекомендуют придерживаться протокола ведения пациентов со СМА. При этом осмотр проводят все специалисты команды с обязательной оценкой физического развития, неврологического статуса, прибавки в весе, глотательных и дыхательных функций, ортопедического статуса. Кстати, даже дети, получившие терапию на пресимптоматической стадии и имеющие нормальное физическое развитие, должны быть под пристальным вниманием ортопеда. Рентген тазобедренных суставов, назначение витамина D, наблюдение реабилитолога и возможное проведение каких-то курсов восстановительного лечения — обязательно для этих детей. Так как именно на первом году жизни пациента можно наиболее эффективно профилактировать очень многие осложнения СМА, в том числе и ортопедические. Что касается наблюдения более старших детей, оно планируется по показаниям.
И при всем этом большом объеме работ критически важно команде специалистов выбрать препарат для патогенетической терапии, выявить возможные противопоказания в первые же часы поступления к ним ребенка со СМА.
Юлия Папина, невролог психоневрологического отделения Научно-исследовательского клинического института педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю.Е. Вельтищева: «Хочу обратить внимание на то, что семья должна быть четко и полно проинформирована о том, что за заболевание СМА, как оно протекает, какой у него патогенез, какие могут быть осложнения и какие методы терапии сегодня доступны. Отдельная консультация — генетика. Несмотря на лечение и нормальное развитие детей в настоящее время, семья должна знать об их прогнозе, вариантах развития, а также... о планировании их будущего потомства».
Суммируя информацию, которую сегодня представляют специалисты, ведущие пресимптоматических пациентов со СМА, следует отметить, что у нас есть несколько опций, имеющих достаточно высокую эффективность. Безусловно, выбор терапии во многом зависит от генетического, соматического, иммуннологического статуса пациента, а также от доступа к терапии. Но в нем также большую роль играет позиция семьи, которую необходимо учитывать, т.к. от этого зависит, насколько эффективно и качественно будет лечиться в дальнейшем пациент.
