☝️ Инфантильный миофиброматоз у новорожденного

05.04.2017
1378
Бихерл Н.В., Савенкова М.С., Ишутина Ю.Л., Шалатонин М.П., Жилина С.С., Савлаев К.Ф., Грицова Ю.В.
НПЦ спец.мед. помощи детям им. Войно-Ясенецкого, г. Москва; Морозовская детская клиническая больница, г. Москва

Инфантильный миофиброматоз (ИМ) — заболевание, характеризующееся появлением мезенхимальных опухолей мягких тканей головы туловища и конечностей (крайне редко — во внутренних органах), обладающих местным инфильтративным ростом без метастазов. Точная частота заболевания не известна, но, по приблизительным оценкам, встречается у 1: 150000 – 400000 живорожденных. Несмотря на значительную распространенность (ИМ составляет до 90% доброкачественных фибропластических опухолей у детей до 2-х лет), заболевание нередко не диагностируют или оно на практике шифруется под другими диагнозами.

Большинство случаев являются спорадическими и изолированными.

Потенциал злокачественности инфантильной миофибромы не определен. Часть исследователей относит эту опухоль к доброкачественным, часть — к злокачественным. Предполагают генетическую роль в развитии заболевания. Диагностика отчасти основывается на семейном анамнезе и физикальном исследовании. При осмотре можно выявить одиночные или множественные твердые, безболезненные узелки, телесного или багрового цвета в коже, подкожной жировой клетчатке, поперечно-полосатых мышцах.

В качестве дополнительных методов исследования можно рассматривать УЗИ и МРТ. Данные методы визуализации могут быть использованы для оценки размеров миофибром, прогрессирования их размеров, диагностики рецидивов и определения тактики хирургического лечения.

При ультразвуковом исследовании миофибромы выглядят как образования с анэхогенным центром и при МРТ – как сигнал низкой интенсивности на Т1-взвешенных изображениях и области сигнала высокой или низкой интенсивности на Т2-взвешенных изображениях, реже — при КТ – как образование с периферическим усилением сигнала, кальцификатами.

Окончательный диагноз миофибромы может быть установлен только после гистологического исследования.

Молекулярно-генетическое тестирование из образца крови может подтвердить генетическую причину для ИМ в конкретных случаях. Однако «Золотым стандартом» диагностики ИМ является морфологическое исследование. Опухоль состоит из неопластических  миофибробластов разной степени дифференцировки, которые формируют разные по строению зоны. Иммуно-гистохимическое исследование выявляет экспрессию виментина и актина гладкомышечных клеток.

Дифферениальную диагностику проводят с гемангиомой, лимфангиомой, нейрофибромой, инфантильнойфибросаркомой, гистиоцитозом из клеток Лангерганса, воспалительной миофибробластической опухолью, десмоидными опухолями, а также дермоидными или эпидермоидными опухолями.

Лечение

Стандартизованного лечения ИМ нет. Лечение ИМ практически индивидуальное и направлено на выявление симптомов в каждом конкретном случае. Для достижения успеха в лечении требуется координация усилий команды разных специалистов: неонатологов, педиатров, инфекционистов, онкологов ортопедов, дерматологов и других. Важна также психологическая поддержка семье.

Хирургическое лечение производится в том случае, если существует  вовлечение в процесс внутренних органов, которое представляет непосредственную угрозу из-за близости расположения к жизненно-важным органам, или в случае прогрессивного роста новообразований. Приблизительно в 10% случаев возможно рецидивное течение.

Химиотерапия также может быть использована для лечения случаев с вовлечением внутренних органов, и/или появления рецидива после оперативного вмешательства, а также, в том случае, когда операция была невозможна из-за особенностей локализации миофибром (близость к жизненно-важным органам). В мире существует опыт лечения с помощью комбинации метотрексата и винбластина. В других случаях – интерфероном альфа или в комбинации с винкристином, дактиномицином, циклофосфамидом.

Прогноз обычно благоприятный при отсутствии поражения внутренних органов. Часто наблюдается спонтанная регрессия заболевания. Поражение внутренних органов ассоциировано со значительно менее благоприятным исходом. В отсутствие лечения до 70 % случаев заканчиваются летально. Смерть обычно наступает из-за сдавления органов и вовлечения в процесс сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной системе.

Приведем клинический случай заболевания новорожденного ребенка

Доношенная девочка (дата рождения 31.12.15) от женщины 36 лет с отягощенным соматическим (врожденный порок сердца: открытое овальное окно, желчнокаменная болезнь, хронический фарингит, хронический гастрит) и гинекологическим анамнезом (миома матки, полип цервикального канала). Ребенок от первой беременности, протекавшей в I-II триместрах — без особенностей, в III триместре с  внутрипеченочным холестазом, отеками, анемией, бессимптомной бактериурией. Во время беременности  отмечены проявления хронической гипоксии плода. На оппортунистические инфекции не была обследована. Роды первые, в головном предлежании,  на сроке 38 недель. Масса при рождении 3080 г, рост 49 см, окружность головы 34 см, окружность груди 33 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Состояние при рождении удовлетворительное. Пуповина отпала на 4 сутки жизни.

Анамнез заболевания: С момента рождения ребенка  выявлены опухолевидные образования в правой подмышечной области, на передней и задней поверхности голени, со вторых суток жизни -  появление опухолевидного образования в поясничной области, в паховой области.

УЗИ внутренних органов от 08.01.16 — прослеживаются множественные неоднородные жидкостно-тканевые образованияв области ворот печени, почек и мочевого пузыря. В забрюшинном пространстве,  по ходу поясничных мышц, от уровня гребня подвздошной кости слева до ворот левой почки определяется объемное образование, состоящее из множественных узлов размерами от 27х26х20 мм до 21х15х10 мм, с четкими контурами, неоднородной структурой, регионарные лимфатические узлы изменены. Кровоток в образовании убедительно не прослеживается. Заключение: УЗ признаки объемного многоузлового образования забрюшинного пространства (нейробластома?).

В других областях (по данным УЗИ) – в правой подмышечной области, правой околоушной области, в области спины, живота – также определялись  множественные объемные образования с четкими контурами, неоднородной структурой.

На девятые сутки жизни девочка в состоянии средней степени тяжести для уточнения диагноза и определения тактики лечения поступила в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей Научно-практического центра специализированной помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого с  предварительным диагнозом: Множественные опухолевидные образования, где находилась с 09.01.16 по 26.02.16.

При поступлении:

Масса:2840г, рост 50 см, Окружность груди 33см, окружность головы 33 см.

Состояние ребенка  средней степени тяжести. В дополнительной оксигенации не нуждалась. При осмотре - в позе флексии, двигательная активность  достаточная, мышечный тонус дистоничный. Безусловные физиологические рефлексы новорожденных вызываются, однако с быстрым истощением. Крик средней силы, эмоционально окрашенный. Глаза открывает охотно, взгляд кратковременно фиксирует. Правильного телосложения, достаточного питания. Голова округлой формы, большой родничок 2,5х2,5  см, на уровне костных структур, не напряжен. Кожные покровы розовые, сухие, чистые. Пупочная ранка под грубой геморрагической корочкой. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Аускультативно дыхание пуэрильное. Сердечные тоны были громкими, ритмичными. Живот  доступен глубокой пальпации во всех отделах, мягкий, безболезненный. Край печени выступает на 1,5 см из-под края ребёрной дуги. Половые органы  сформированы правильно, по женскому типу.  Физиологические отправления без отклонений от возрастной нормы.

Status localis: справа и слева в области поясничных мышц определяются новообразобразования неровной формы, твердой плотной, консистенции, диаметром 4х3 см, кожа над ними не неизменена, над областью печени — аналогичное новообразование 0,5х0,7 см, над левой коленной чашечкой — 2х2 см, в правой подмышечной области — 3х4см, в левой подвздошной области 2х2 см — аналогичные образования. По передней поверхности левой голени — 0,4х0,4 см — папула багрового цвета, плотной консистенции, при надавливании не бледнеет, также на левой голени точечные багровые элементы до 5 штук. Все вышеперечисленные образования при пальпации безболезненные. Новобразования имели тенденцию к росту. (фото 3, 4, 5).

Фото 1. Новообразования  в подмышечной области

 

Фото 2,3 Аналогичные образования на теле, конечностях, лице ребенка

Результаты обследования

В анализах крови  от 15.01.16 – лейкоцитоз – до 26,8тыс, изменений со стороны эритроцитарного ростка крови, а также лейкоцитарной формы крови, на протяжении всего срока пребывания в стационаре выявлено не было. Имела место тенденция к повышению тромбоцитов  (до 804 тыс). В биохимическом анализе крови и коагулограмме – не было выраженных изменений. Уровень прокальцитонина не повышался выше нормы. Показатели тиреоидных гормонов, кортизола сыворотки крови соответствовали возрастной норме. В иммунограмме от 09.02.16 г. на фоне лимфоцитоза с преобладающим повышением уровня  Т-хелперов, отмечалось снижение  Лейкоцитарно-Т-лимфоцитарного индекса (до 3,25), повышения уровня иммуннорегуляторного индекса CD4/CD8 (до 3), дубль-клеток CD4+/CD8+,  относительного снижения уровня натуральных киллеров, что можно трактовать как иммунную дисфункцию на фоне повышенной вирусной нагрузки.

Миелограмма 20.01.16: пунктат костного мозга из правой пяточной кости — клеточный, полиморфный. Бластные клетки составляют 2,8 %, лимфоциты 21,2 %. Увеличено количество моноцитов 12,8%. Эритроидный росток сужен (10%). При обзоре отмечаются большие скопления тромбоцитов. МГКЦ в достаточном количестве, разной степени зрелости и активности. Клеток опухоли в пределах исследованного материала не найдено.

Принимая во внимание неблагополучный анамнез матери, ребенку было проведено обследование на внутриутробные инфекции. Исключались герпесвирусные инфекции, внутриклеточные, парвовирус В-19, токсоплазмоз, краснуха. Проведено серологическое исследование (ИФА-методом),  а также кровь, моча и слюна методом ПЦР. 

По результатам обследованиявыявлено течение острой ЦМВ-инфекции (ИФА и ПЦР – крови), а также персистенция герпес-вирусной инфекции 1 типа, ЭБВ-инфекции. В связи с этим было начато этиотропное лечение неоцитотектом 1мл/кг/сут N3, одновременно с ацикловиром 10 мг/кг/сут внутривенно; свечи с вифероном 125х2 раза. Проведено  также  обследование матери на данные инфекции.

С момента поступления в стационар девочка была проконсультирована многими специалистами: неврологами, генетиком, онкологом, окулистом,  намечено дальнейшее комплексное обследование.

УЗИ мягких тканей 11.01.16: при визуализации поверхности тела ребенка определяются множественные внутримышечно и подкожно локализованные узловые образования. округлой и овальной формы с ровным, преимущественно гипоэхогенным контуром, неоднородной структуры, средней эхоплотности с анэхогенным многокамерным содержимым по центру образования. При ЦДК все визуализированные узлы аваскулярны. Сигналы кровотока прослеживаются экстранодулярно по периферии. Размеры образований: на передней брюшной стенке справа, ниже уровня пупка 7,7х4,5мм; слева, ближе к подвздошной области 4,4х2,7 мм, в надколенной области слева 12,5х11мм, подмышечной области справа 25х23,6х24мм, в поясничной области: множество узлов от 15х9,8мм до 9х5,8 мм с обеих сторон, в крестцовой области 15,7х10,5 мм, в ягодичной области: множество узлов от 12х9,7мм до 15х11мм с обеих сторон, в околоушной области справа 14х8,5х13мм, в аксиллярной области слева 11х7,5 мм, в паховой области: справа 7х6 мм, слева 7,8х7,7мм, на наружной поверхности бедра справа 7,5х6,8мм, слева 6,7х5см, в надколенной области справа 12х7мм, в области голени: справа 10х7мм, слева 10х6.8 мм, наружная поверхность бедра слева 6,7х5мм.

УЗИ органов брюшной полости 11.01.16:

Заключение: Эхо-признаков структурных изменений визуализированных органов не выявлено. Единичное новообразование печени?

КТ исследование грудной и брюшной области от 13.01.16, доза 9,3 мЗв: На серии компьютерных томограмм, в аксиальной плоскости получены изображения органов грудной и брюшной полости с внутривенным контрастным усилением препаратом «Ультравист 300» -15мл: Заключение: КТ-признаки множественных объемных образований указанной локализации (лимфангиома?)

Онкомаркеры 12.01.16:Ферритин 887.20 нг/мл (норма12.00 — 327.00),  Хорионический гонадотропин (ХГЧ) < 1.2 мМЕ/мл, Альфафетопротеин (АФП) > 1660.00 МЕ/мл, раково-эмбриональный антиген (РЭА) 2.5 нг/мл, Нейронспецифическаяэнолаза (NSE) 137.1 нг/мл.

Окончательный клинический диагноз был установлен после проведенной биопсии и иммуногистохимического исследования образований.

Патологогистологическое исследование 20.01.16: в доставленном материале определяются фрагменты солидной опухоли без капсулы с четкими контурами и прилегающими пучками скелетных мышц. Неопластическая ткань с неравномерной клеточностью за счет участков грубоволокнистого фиброза. Неопластические элементы мономорфного строения, среднего размера, со средним ядерно-цитоплазматическим соотношением. Ядра овоидной формы, содержат мелкоглыбчатый хроматин и 1-2 мелких ядрышка. Цитоплазма без четких контуров, амфифильная. Клетки местами формируют короткие, непересекающие друг друга пучки и шториформные структуры. Митотическая активность крайне низкая, атипические митозы не обнаружены. Иммуногистохимическое исследование: клетки опухоли позитивны к антителам: Vimentin, SMA, Calponin (фокально), отрицательные реакции с антителами Desmin, S100, CD34, CD 56. Пролиферативная активность по уровню экспрессии Ki67 от 5 до 10% в разных полях зрения.

Заключение: с учетом клинических данных – инфантильный миофиброматоз. МКБ-10 D 23.9

Фото № 1

 

Фото № 2

 

Морфологическое исследование (фото 1,2): На 1-ом фото хорошо виден нодулярный тип роста и шториформный рисунок, на 2-ом – типы клеток. Опухоль с мультинодулярным типом роста без капсулы, с чёткими контурами, прилегающими пучками скелетных мышц и жировой ткани. Неопластические элементы представлены овоидными и веретновидными клетками среднего размера со средним ядерно-цитоплазматическим соотношением. Ядра овоидной формы, содержат мелкоглыбчатый хроматин и 1-2 мелких ядрышка. Цитоплазма без четких контуров, амфифильная. Клетки местами формируют непересекающие  друг друга короткие пучки и шториформные структуры. Митотическая активность очень низкая, атипичные митозы не обнаружены. Васкуляризация умеренная за счет капилляров и сосудистых щелей.

Микробиологическое исследование операционного материала19.01.16: роста бактерий и грибов рода Candida не выявило.

Девочка получала комплексное лечение, включая антибактериальную терапию последовательно (амписид, тиенам, ванкомицин), противогрибковую терапию, иммунозаместительную терапию (Неоцитотект 6 мл 1 раз в сутки №5 через 1 день), виферон – свечи, противогерпетическую терапию (ацикловир в/венно  – курс – 10 дней), симптоматическую терапию (ингаляции с Пульмикортом 200 мкг 2 раза в сутки ).

За время наблюдения по данным лабораторных показателей крови обращал на себя внимание  сохраняющийся лейкоцитоз (от 17,5 до 40 тыс.), тромбоцитоз ( 687 — 1304 тыс.), без выраженного сдвига лейкоцитарной формулы с 08.02.16, в биохимическом анализе крови показатель С-реактивного белка ( от 36 — 115 мг/л). С 08.02.16  в связи с отсутствием инфекционного токсикоза и инфекционных очагов антибактериальная, противогрибковая терапии были отменены.

 При динамическом контроле в общем анализе крови и биохимическом анализе крови отмечена положительная динамика.  Учитывая отсутствие инфекционного токсикоза, видимых очагов инфекции, данные показатели расценены как реактивные изменения в крови после проведенной иммунокоррегирующей терапии (Неоцитотект №5 по поводу течения ЦМФ-инфекции).

УЗИ мягких тканей в динамике от 25.02.16:  при визуализации подзатылочной области слева определяются два подкожно локализованных узловых образования округлой формы с ровным гипоэхогенным контуром, неоднородной структуры (средней эхоплотности с анэхогенным содержимым по центру образования, размерами 9х8мм и 5х4 мм. Сигналы кровотока прослеживаются экстранодулярно по периферии. В области левой скуловой кости дополнительных образований на момент осмотра не выявлено.

Девочка выписана в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение в поликлинику по месту жительства.

Рекомендовано: Наблюдение педиатра в поликлинике по месту жительства; контрольное УЗИ-исследование миофиброматозных узлов 1 раз в месяц;контрольный анализ крови на клеточный и гуморальный иммунитет; серологическое исследование крови на TORCH-инфекции, ПЦР -исследование крови и мочи  к цитомегаловирусу через 1 месяц.

Заключение по данному клиническому случаю

Инфантильный миофиброматоз – редко встречающаяся мезенхимальная опухоль мягких тканей головы, конечности, туловища у детей, обладающая местным инфильтративным ростом без метастазов. Этиология и триггеры этого процесса изучаются. Возможна генетическая предрасположенность. В настоящем конкретном случае не исключается влияние смешанной герпесвирусной инфекции с активацией ЦМВ. На фоне внутривенного введения неоцитотекта, ацикловира и виферона в свечах – нами была получена положительная динамика с уменьшением количества и размеров образований. Однако такой случай требует дальнейшего наблюдения и контрольного обследования на герпетические инфекции не только ребенка, но и членов семьи для предупреждения реинфекции.

Работа представлена в рамках конкурса «Познавательная практика»

Проголосовать за эту работу вы можете оставив любой комментарий под статьей

 Об авторах

Бихерл Наталия Викторовна – ведущий научный сотрудник, к.м.н., НПЦ спец.мед. помощи детям им. Войно-Ясенецкого, г. Москва

Савенкова Марина Сергеевна, главный научный сотрудник, д.м.н., профессор, НПЦ спец. мед. помощи детям им. Войно-Ясенецкого, г. Москва

Жилина Светлана Сергеевна,.м.н., главный научный сотрудник, к.м.н.,  НПЦ спец.мед. помощи детям им. Войно-Ясенецкого, г. Москва

Ишутина Юлия Леонидовна, заведущая отделением патологии новорожденных и недоношенных детей, НПЦ спец.мед. помощи детям им. Войно-Ясенецкого, г. Москва

Шалатонин Михаил Петрович, врач, патолого-анатом, Морозовская детская клиническая больница, г. Москва

Савлаев Казбек Фидарович, врач-онколог, НПЦ спец.мед. помощи детям им. Войно-Ясенецкого, г. Москва

Грицова Юлия  Валерьевна, врач-неонатолог, НПЦ спец.мед. помощи детям им. Войно-Ясенецкого, г. Москва

Комментарии 7

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Анна Васильевна
спасибо за уникальный случай
Оксана Витальевна
Это очень интересный случай.
Мария
Спасибо. Очень интересно.
Галина Степановна
Спасибо, интересный случай.
Елена Вячеславовна
Елена Вячеславовна
Спасибо.Редкий случай. Познавательно.
Валентина Анатольевна
Спасибо. Очень интересный случай. Отличная морфологическая характеристика.
Ангелина
Очень познавательная информация

Партнеры

Яндекс.Метрика