☝️ Энцефалопатия Кинсбурна паранеопластического генеза у пациента 3 лет

22.03.2017
1567
Соболевская Д.А.
г. Москва, ДГП номер 30 филиал 3, врач-офтальмолог

Энцефалопатия Кинсбурна — аутоиммунное заболевание ЦНС с преимущественным поражением мозжечка и его связей. Рефлекторная цепь и точный патофизиологический механизм развития опсоклонуса остаются неясными.

Данные последних патоморфологических исследований и исследований с применением функциональной МРТ позволяют предположить, что в процесс вовлекается растормаживание ядра шатра мозжечка (ядра Келликера).

Привожу описание своей встречи с этим редким заболеванием на приеме в детской поликлинике.

Пациент 3 лет с диагностированной энцефалопатией Кинсбурна, развившейся на фоне нейробластомы забрюшинного пространства.

При осмотре офтальмолога

Осмотр OU

Глазные щели симметричные. D=S. Веки норма. Края век не утолщены. Положение глаз в орбите нормальное. Специфические непроизвольные разно-направленные саккадические движения  глаз с преобладанием горизонтального компонента. Конвергенция: сохранена. Корнеальный рефлекс сохранен. Коньюнктива обычная окраска. Роговица прозрачная. Зрачок округлый. Реакция на свет: на свет реагирует живо.

Ребенок возбужден, со слов матери плохо спит, капризен.

Работа представлена в рамках конкурса «Познавательная практика»

Проголосовать за эту работу вы можете оставив любой комментарий под статьей

Таким образом, энцефалопатия Кинсбурна представляет собой уникальный клинический синдром. Учитывая крайне редкую его распространенность, врачи различных специальностей должны приложить максимум усилий для описания клинических случаев в своей практике, сбора статистических данных, ведь мы до сих пор не имеем статистики заболеваемость в РФ, а так же данных по различным возрастным и половым группам. Требуются дальнейшие исследования с целью изучения этиологии и патогенеза этого заболевания, поиск новых специфических методов лечения.

Данные о распространенности ЭК крайне малочисленны, в США описывают 1 случай на 10 000 000 человек. Состояние заболеваемости  в РФ не исследовалось. Данных о распространенности ОМС среди детей нет. Частота возникновения ЭК среди мальчиков и девочек примерно одинакова.

Заболевание характеризуется волнообразным течением и встречается чаще в детском возрасте, хотя имеются данные о возникновении ЭК и у взрослых.

Возраст появления первых симптомов при ЭК варьирует от 4 месяцев до 6 лет и составляет в среднем 17–19 месяцев (Ferrandez-Alvarez и др., 1978; Boltshauser и др., 1979; Hammer и др., 1995). Основной симптомокомплекс представлен выраженными изменениями поведения, нарушением координации, тремором, миоклонусом и специфическими движениями глазных яблок. Дебют неврологической симптоматики, как правило, связывают с перенесенным инфекционным заболеванием или проведенной иммунизацией.

Опсоклонус — один из кардинальных симптомов ЭК — представляет собой миоклонический гиперкинез глазодвигательных мышц и проявляется быстрыми толчкообразными хаотичными, преимущественно горизонтальными движениями глазных яблок. Может наблюдаться беспорядочная смена горизонтальных, вертикальных, диагональных, круговых и маятникообразных движений различной частоты и амплитуды. Наиболее соответствует кинематике движений глазных яблок при ЭК слово «танец», что и определило одно из первых названий заболевания — синдром «танцующих глаз». Для описания этого характерного симптомокомплекса, отличающегося от нистагма, K. Orzechowski еще в 1913 г. предложил термин «опсоклонус» (от греч. оps — глаз, klonos — беспорядочные движения). Опсоклонус часто сочетается с молниеносными движениями век, напоминающими трепетание крыльев насекомых, что определяет своеобразный клинический «рисунок» патологических движений, практически не встречающийся при других заболеваниях. Характерным является также сохранение опсоклонуса во время сна.

Нарушения поведения отмечаются у всех детей с ЭК. Наиболее распространенными симптомами являются выраженная возбудимость, бессонница, необходимость в укачивании, ночные кошмары, агрессия по отношению к окружающим, аутоагрессия.

Миоклонические подергивания мимических мышц, мышц туловища, конечностей также достаточно специфичны для ЭК и проявляются быстрыми, внезапными мышечными сокращениями, которые иногда имеют настолько небольшую амплитуду, что их можно спутать с генерализованным тремором. Нередко миоклонус затрагивает веки, губы. В конечностях миоклонии выражены преимущественно в проксимальных отделах, чаще проявляются, когда ребенок пытается встать. Интересно заметить, что тремор и миоклонии сохраняются во время сна. Попытки повернуться в кровати сопровождаются такими массивными миоклониями, что дети просыпаются. Манипуляции игрушками нарушены из-за миоклонуса и интенционного тремора. Переход из горизонтального положения в вертикальное, а также попытки ходьбы приводят к некоординированным излишним движениям, особенно в нижних конечностях (синдром «танцующих ног»).

Роль мозжечка и его связей с другими отделами нервной системы в формировании клинической картины ЭК несомненна. Концепция «дисметрии или атаксии мыслей» вводится многими авторами при изучении роли мозжечка и его связей, особенно с корой лобной доли. Дисфункцией корково-мозжечковых связей можно объяснить нарушение поведения и настроения при ЭК, нарушение других мозжечковых связей может приводить к двигательным нарушениям.

В настоящее время принято выделять две группы ЭК: параинфекционная ЭК и паранеопластическая ЭК.

При параинфекционном варианте первые симптомы появляются через 7–10 дней после перенесенной вирусной инфекции. Имеются сообщения о роли разных вирусов в этиологии ЭК: вирус Эпштейна–Барр (Shetch и др., 1995), тогавирусы (Estrin, 1977; Kuban и др., 1983; Herve и др., 1988), вирус полиомиелита (Arthuis и др., 1960). Роль вакцинации обсуждается, описаны редкие случаи возникновения ЭК после вакцинации у взрослых. Имеются отдельные сообщения о возникновении ЭК при болезни Лайма, геморрагическом инсульте, лимфоцитарном хориоменингите, риккетсиозах, сальмонеллезе, отравлении талием, передозировке амитриптилина, препаратов лития, галоперидола, после интраназального употребления кокаина, при биотинзависимой множественной карбоксилазной недостаточности, болезни Лебера.

Некоторыми авторами подчеркивается, что длительность неврологической симптоматики, типичной для ЭК, после перенесенной вирусной инфекции или вакцинации может ограничиваться 6–15 днями, реже 1 мес. Эти данные позволяют предполагать гораздо большую, чем принято считать, распространенность ЭК.

Паранеопластический ЭК — редкое осложнение ряда онкологических заболеваний. У детей паранеопластический ЭК почти всегда ассоциируется с нейробластомой или с ганглионейробластомой, у взрослых он преимущественно связан с мелкоклеточным раком легких, опухолями молочной железы, матки, яичников, кожи и средостения. Ряд авторов считают ЭК типичным проявлением нейробластомы в детском возрасте. Наиболее частая локализация нейробластом у детей — это средостение, однако описаны и случаи локализации опухоли в малом тазу, в области шеи. Интересным представляется тот факт, что нейробластома в сочетании с ЭК у детей характеризуется лучшим прогнозом, чем нейробластома без ЭК (Altman and Baehner, 1976). Частота паранеопластического варианта ЭК варьирует, по данным разных авторов, от 2–3 до 50% всех случаев ЭК. Авторы некоторых сообщений выделяют идиопатический вариант ЭК, при котором не отмечается связи между дебютом неврологической симптоматики и вирусной инфекцией, вакцинацией или онкологическим процессом.

Патогенез ЭК до сих пор остается неизвестным, однако очевидно, что в его развитии участвуют аутоиммунные механизмы, причем это относится как к параинфекционному, так и к паранеопластическому ЭК.

Сообщения о возможных иммунологических маркерах ЭК многочисленны, но противоречивы, считается, что специфических антигенов для ЭК не найдено (Battaller L. и др., 2003).

Pranzatelli M. R. и др. (2004) исследовали активность В-лимфоцитов в спинномозговой жидкости (СМЖ). В группе 56 детей с ЭК был обнаружен высокий процент В-лимфоцитов СД5(+)- и СД5(–)-субпопуляций, в контрольной группе субпопуляции В-лимфоцитов отсутствовали. Наличие аутореактивных СД5(+)-клеток коррелировало с тяжестью неврологической симптоматики и длительностью ОМС. Этими же авторами в ходе исследования 36 детей с ОМС было установлено, что при сохранении нормального количества лимфоцитов в СМЖ, имеется увеличение субпопуляции CD19(+) и γ-δ-T-клеток, снижение соотношения СD4/СD8. Найденные изменения сохранялись длительное время от начала заболевания и коррелировали с выраженностью неврологической симптоматики.

Сообщается о возможной роли IgG- и IgM-аутоантител: анти-Yo-антитела к цитоплазме и аксонам клеток Пуркинье, анти-Ri- и анти-Hu-антитела к ядрам нейронов, к нейрофиламентам, а также антимитохондриальных антител в патогенезе ОМС.

Предполагается и участие дофаминергической системы в возникновении клинических симптомов ЭК. Так, в ходе исследования, проводившегося в 1995 г. с участием 27 детей с ЭК и 47 детей контрольной группы, в СМЖ определялись метаболиты серотонина — 5-гидроксииндолуксусная кислота и метаболит дофамина — гомованилиновая кислота. В группе детей с ЭК эти показатели оказались на 30–40% ниже, чем в контрольной группе.

Имеются единичные патологоанатомические исследования ЭК, главным образом при нейробластомах. Изменения в головном мозге в основном не определяются, однако описаны уменьшение числа клеток Пуркинье и демиелинизация; изменения определяются главным образом в зубчатом ядре мозжечка.

Дополнительные обследования у детей с ЭК применяют при дифференциальной диагностике (миоклонус при дегенеративных заболеваниях, постаноксический миоклонус, церебеллит, острый рассеянный энцефаломиелит, рассеянный склероз, опухоли задней черепной ямки и др.) и с целью исключения нейробластомы. При исследовании СМЖ, как правило, не выявляется отклонений от нормы, возможны невысокий лимфоцитарный плеоцитоз, повышение уровня иммуноглобулинов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга неспецифична, иногда отмечаются очаговые изменения плотности в стволе и мозжечке. Необходимо исследование онкомаркеров, в частности α-фетопротеина крови, определение показателей катехоламинового обмена в крови и моче, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства для исключения нейробластомы. При отсутствии изменений на УЗИ используются методы компьютерной томографии (КТ) и МРТ органов грудной полости, малого таза и забрюшинного пространства. На электроэнцефалограмме изменения неспецифичны, полиграфическая запись свидетельствует о неэпилептическом генезе миоклоний.

ЭК является достаточно редким заболеванием с неустановленной этиологией и патогенезом, поэтому до сих пор в отношении него не разработано стандартизированных схем терапии. У небольшого числа пациентов ЭК может регрессировать спонтанно, без медикаментозного лечения или при назначении неспецифической симптоматической терапии.

Считается, что прогноз параинфекционного ЭК более благоприятный, чем паранеопластического. Многие исследователи (Bataller L. и соавт., 2001; и др.) подчеркивают, что при параинфекционном ЭК скорость и степень улучшения зависят от возраста: чем старше пациент, тем медленнее восстанавливается неврологический дефицит, тем больше остаточных явлений при достижении ремиссии. Некоторые авторы считают, что параинфекционный ЭК регрессирует самостоятельно и не требует лечения, другие склоняются к тому, что пациенты с параинфекционным ЭК быстрее выздоравливают на фоне терапии путем внутривенного введения иммуноглобулина или кортикостероидов.

Литература

  1. 2014 Журнал инфектологии том 6 №3 Клинический случай энцефалопатии Кинсбурна А.А. Вильниц, О.В. Иозефович, С.М. Харит.
  2. 2006 Лечащий врач №5 Энцефалопатия Кинсбурна, или синдром опсоклонуса-миоклонуса, в детском возрасте Е. С. Ильина, М. Ю. Бобылова.
  3. 1983 Journal of the Royal Society of Medicine Volume 76 Myoclonic encephalopathy of infants: 'the dancing eyes syndrome'" Michael C G Stevens Department of Paediatrics John Radeliffe

Комментарии 26

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Дарья Юрьевна
+1
Гюльшан
+
Галина Степановна
+
Анжелика
1
Елена
+
Anait Henriki
+
Анастасия
+1
Александр
+1
Оксана Витальевна
Это интересно.
Анна Вадимовна
+1
Яна Васильевна
хорошая познавательная статья. на 5+
Юлия
+ 5
Анна
+1
Восхитительно !!!
Олег Александрович
Спасибо за публикацию.
Наталья Георгиевна
спасибо, интересно
Евгений
+1
Евгения
+1
Мария
Спасибо. Читала взахлеб! Очень интересно.
Ольга
Спасибо за публикацию, было интересно!
Мария
+1
Мухтор Махмудович
+
Мухтор Махмудович
+5

Партнеры

Яндекс.Метрика