Оправдываться не за что

Качество врача

– Леонид Михайлович, вы пришли в профессию 40 лет назад. Что поменялось за это время в отечественном здравоохранении и куда мы движемся?

– Если говорить объективно, то отечественная медицина, как и мировая, сделала за это время колоссальный скачок. То, что раньше было приговором, перестало быть не только таковым, но и просто серьезной болезнью. В прежние времена если у человека начиналась стенокардия, ему выписывали лекарство и начинали считать годы, которые остались до инфаркта. Сегодня такой пациент подвергается высокотехнологичному исследованию, ему делают коронарографию, если есть сужение – ставят стент, и после стентирования при поддерживающей терапии он может прожить ровно столько, сколько прожил бы, не имея этих проблем.

То же касается онкологии: сегодня рак – не приговор, и это не просто лозунг. Некоторые виды рака мы умеем излечивать. Объективно – это колоссальный скачок. И ожидаемая продолжительность жизни онкологических больных за эти годы не только в мире, но и в России существенно увеличилась. В 2018 году средняя ожидаемая продолжительность жизни москвича была уже 78 лет.

– То есть вы выполнили те задачи, которые президент поставил до 2024 года.

– Да, мы выполнили их в 2018-м, и я надеюсь, что эта тенденция будет продолжена.

Теперь то, что относится к субъективному, например, качество врача. Может, я говорю это как старый брюзга, но нас учили лучше. Сегодня профессиональные качества врачей меня не удовлетворяют. Не как какого-то начальника, а как человека с 40-летним опытом лечения больных.

Я ведь никогда не оставлял своей профессии, даже находясь на чиновничьих постах, считал, что она должна оставаться у меня в руках. Работая в правительстве Москвы, вел прием в различных ЛПУ. Раз в месяц проводил клинические разборы пациентов московских больниц и поликлиник. До полутора сотен человек собиралось в зале, никто их к этому не принуждал.

Блат студентов и преподавателей

– Как вы оцениваете качество медицинского образования?

– У нас проблемы с высшим образованием, не только медицинским. Но медицинское – это то, что больнее всего ранит. Любой ректор мединститута найдет тысячу причин, почему это происходит, или, скорее всего, скажет, что этого не происходит. А как может быть иначе, если есть бюджетные и внебюджетные места? Если на бюджетные поступает 100 человек, то на них начинает идти финансирование. Если после первой сессии половина первокурсников будет отсеяна, как это случается во всех медицинских вузах мира, институт лишится денег.

Есть у ректора и профессоров стимул выгонять нерадивого студента? Конечно, нет, они поставят ему «тройку». И так с «тройками» он доберется до диплома. Что касается внебюджетников, кто же будет резать курицу, которая несет золотые яйца?

– Но система финансирования вузов, наверное, не единственная причина?

– Безусловно. Следующая причина, пусть на меня никто не обижается, – качество преподавателей. И это отнюдь не отголоски лихих 90-х. Уже в середине 1970-х было совершенно понятно, что престижную профессию, а в то время еще и высокооплачиваемую, преподавателя вуза может получить не самый способный, а самый, извините, блатной.

– Говорят, искусственный интеллект скоро вытеснит врачей. Как вы к этому относитесь?

– Спокойно, так как убежден, что до этого момента не доживу. Уже сегодня врач, к сожалению, становится оператором техники. Возражать против технического прогресса глупо.

В 70–80% случаях ИИ, наверное, позволит поставить правильный диагноз, но останется 20–30%, где он будет ошибочным только потому, что не были учтены индивидуальные особенности пациента.

– Раз уж вы заговорили об ошибках, на ваш взгляд, нормально ли, что патологоанатом подчиняется главному врачу?

– Конечно, ненормально. В знаменитой клинике Майо в США расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов составляет 52%. Казалось бы, это очень много, но расхождением там считается каждая мелочь. У нас этот показатель гораздо меньше, но уж если расхождение, то РАСХОЖДЕНИЕ. Патологоанатомов становится все меньше, а это фундаментальная специальность в медицине. Вот взять дело Елены Мисюриной. Следователи и судьи – не врачи. Но обвинение основывалось на заключении патологоанатома, который работал в той же клинике, где пациенту делали операцию и где он умер. Мало того, что патологоанатом нарушил закон, так как он не имел права делать это вскрытие, после операции его всегда выполняет судебно-медицинский эксперт.

Патологоанатомическая служба, как и служба судебных экспертов, должна быть автономной. Это то, чего я не успел, но очень хотел сделать – выделить патологоанатомическую службу в независимое бюро.

СТРАХовая медицина

– Как вы оцениваете организационные изменения в здравоохранении?

– Главная реформа, которая была декларирована в начале 1990-х, – переход на страховую медицину. Он растянулся на десятилетия, но тем не менее состоялся. У страховой модели есть плюсы и минусы.

В 2010 году мне была поставлена задача мэром Москвы перевести систему здравоохранения на страховые рельсы, именно с этим были связаны болезненные изменения, когда закрывались койки, увольнялись люди, я прекрасно понимаю, что эта реформа прошлась катком по многим судьбам. Но другого выхода не было.

В результате сегодня больницы, по крайней мере, заинтересованы в том, чтобы быстро и качественно лечить, это совершенно точно.  При сокращении 30% коек количество госпитализаций увеличилось. И мы увидели, что нередко они не обоснованы – больницы стали лечить амбулаторных больных. Таким образом нарушился еще один принцип страховой медицины, принятый за рубежом. В каждой страховой компании есть эксперт, который отличит амбулаторного больного от стационарного и «завернет» оплату такого страхового случая. У нас этот институт экспертизы, к сожалению, так и не создан.

Другая проблема. Поликлиники финансируются по подушевому принципу. Мы не сразу к нему пришли, но когда увидели огромное количество приписок, выбор пал на него: когда здоровые платят за больных. Но и тут обнаружился минус: у поликлиник пропала мотивация оказывать помощь. 

Но я не знаю стран, где здравоохранение – хорошее, удачное и люди им довольны.

Абсолютный лидер

– Как обстоят дела в Москве с лекарственным обеспечением?

– Это один из немногих регионов, использующих в лечении, профилактике самые современные схемы. Приведу конкретный и важный пример: 40% ишемических инсультов связаны с нарушениями ритма сердца. Чтобы это предотвратить, в каждой московской поликлинике создан кабинет, где любой человек с выявленной аритмией может получить современный антикоагулянт. Москва сегодня не только формальный, но и неформальный лидер в здравоохранении страны.

– Вы же понимаете, что могут найтись недоброжелатели, которые возразят на это: просто нашлась фармкомпания, которая предложила особые условия поставки этих препаратов и благодаря этому попала в госпрограммы.

– Человек может говорить такое ровно до первого нарушения сердечного ритма у него лично или у родных. На чужой роток мы не накинем платок. В 2011 году, когда я перешел из ЕМЦ в Департамент здравоохранения Москвы, то увидел завышенные в три раза цены на компьютерные томографы, МРТ и ангиографы (по сравнению с закупаемыми ЕМЦ. – Прим. «МВ»). Тогда я пошел к этим людям и спросил, могут ли они купить то же самое для Москвы по тем ценам, по которым они покупают себе. Мне ответили, что при таких количествах они купят еще дешевле. Дальше все происходило в рамках стандартных закупочных процедур. Мне оправдываться не за что.

 – Насколько московские учреждения здравоохранения обеспечены медицинским оборудованием и насколько ритмично производится его обновление?

– Ваш второй вопрос более болезненный. Потому что, потратив огромные деньги – 3 млрд евро – на модернизацию московского здравоохранения, мы не должны забывать о неизбежном моральном и физическом износе техники. В Германии обновление парка медицинского оборудования происходит не реже одного раза в пять лет. Насколько мы сможем выдержать этот график, не знаю, но Анастасия Ракова (заместитель мэра Москвы по вопросам социального развития с 19 сентября 2018 года. – Прим. «МВ»), будучи человеком очень способным и жестким в хорошем смысле, сумеет за этим уследить. И здесь очень важно, чтобы и цены не поползли вверх.

Хороший чиновник – редкость

– Почему вы ушли с поста вице-мэра по социальным вопросам?

– Это вопрос философский. Когда-нибудь же я должен был уйти. Мы с мэром договорились, что я доработаю до выборов. В 62 года у меня еще могут быть предложения, где я могу до какого-то возраста поработать. По достижении 67 лет, если бы я остался на прежнем посту, у меня бы таких предложений не было. Я был бы уже пенсионером по всем новым законам. Но мне хотелось еще что-то делать.

Второе обстоятельство – в наше время очень тяжело быть госчиновником. Это колоссальная ответственность и нагрузка, для этого необходимо призвание. Хороший чиновник – это такой же профессионал, как врач, учитель, слесарь или токарь. И такая же редкость.

– Каковы ваши цели и планы работы в новой должности – декана факультета управления в медицине и здравоохранении ИОМ?

– Инициатива была проявлена не с моей стороны. Ректор РАНХиГС Владимир Мау вынашивал эту идею давно. Но я сразу сказал, что, находясь на госслужбе, чисто физически не смогу этого сделать. Это еще одна причина, по которой я ушел из правительства Москвы: предложение возглавить новый факультет оставалось актуальным для меня на протяжении нескольких лет.

В России нет образования по специальности «медицинское администрирование». У нас есть некое усовершенствование – 2,5 или 3 месяца, когда все главные врачи получают эти корочки.

Однако при самом лучшем отношении к этим кафедрам за такой короткий срок невозможно человеку рассказать обо всех проблемах, с которыми он столкнется, возглавив лечебное учреждение. Поэтому мы создали наш факультет. Именно ему я намерен посвятить большую часть своей жизни, но при этом продолжаю лечить больных и оставаться врачом. Для меня это отдых, реализация того, ради чего, как мне кажется, я на свет родился.

– Вы не планируете уходить в бизнес, открывать собственную клинику, уезжать за границу?

– Никогда не занимался бизнесом и никогда не планировал ни того, ни другого, ни третьего. Если не погонят, то точно никуда не уеду. По закону в течение двух лет по окончании чиновничьей карьеры я не имею права не только возглавлять частную клинику, но даже, как Карабас-Барабас, владеть частным театром.

Зарыть капиталы

– На Гайдаровском форуме вы достаточно критично высказались по поводу нацпроекта, поясните, пожалуйста, свою позицию.

– Слово «нацпроект» для меня звучит абстрактно и не очень понятно. Мне кажется, деньги надо тратить на конкретные вещи.

Чтобы поднять здравоохранение и повысить его качество, если уж мы пошли по страховой модели, надо увеличивать тарифы.

Ведь проблема в том, что никто и никогда либо не подсчитывал себестоимость медицинских услуг, либо, если и подсчитали, то спрятали это под грифом «совершенно секретно». Чтобы сделать нормальный тариф, надо прежде всего понять себестоимость. Не определившись с этим, мы никогда не поймем, достаточно у нас средств или нет. У меня как у врача ощущение, что недостаточно.

Почему я боюсь новых строек? Потому что есть опасение, что мы снова начнем вкладывать деньги в земли, котлованы, на это уйдут годы.

– Но ведь без этого тоже нельзя: 15% медучреждений не подключены к водопроводу и канализации.

– Вот на эти 15% можно направить какие-то деньги. На мой взгляд, в Москве сегодня можно ничего не строить, а просто ремонтировать и оснащать. Если не вкладывать деньги в котлованы, кирпичи и не строить, как у Аркадия Райкина, метры-метры-метры, а вложить это все в оснащение и тарифы, то я думаю, что и на лекарственное страхование останется. Я полагаю, что Россия вполне может себе это позволить.

Больше свободы

– Какие проблемы и задачи в отечественном здравоохранении вы считаете наиболее актуальными?

– Я не очень хорошо владею ситуацией по всей стране, но считаю, что не нужно выстраивать систему во всех территориях по единому лекалу. У нас настолько огромная страна и настолько специфические условия в каждом регионе, что стоит повысить ответственность субъектов за модель здравоохранения. В Магаданской области проживает 100 тыс. человек. Можно ли на этой территории собрать страховых взносов достаточно для того, чтобы обеспечить страховую модель? Дотационные регионы у нас лечатся за счет доноров: Москвы, Санкт-Петербурга и т.д. Но вполне возможно, что Магаданская область, которая богата золотом, могла бы обеспечить себя сама, если бы приняла другую модель здравоохранения.

При страховой модели нельзя субсидировать из бюджета медицинские учреждения. Но у кого-то, возможно, именно такой вариант будет работать эффективнее всего. А кто-то захочет перейти на бюджетное здравоохранение, потому что на то есть свое экономическое обоснование. Должна быть введена ответственность губернаторов, вице-губернаторов за это.

Я слышал о том, что есть планы, чтобы министр здравоохранения РФ мог в любой момент посмотреть, как движется очередь на Сахалине к участковому врачу. Нужно ли вкладывать средства в это? Мне кажется, у этих денег есть куда более важное и конкретное применение.

Если будут нормальные тарифы, медицина станет выгодной, в том числе и для частников. Если тарифы будут рыночные, то государству не придется тратиться на капитальные вложения.