– Как бронхиальная астма проявляется у детей разного возраста? Какие симптомы наиболее типичны для младенца, дошкольника, подростка?

– Симптомы БА могут возникнуть в любом возрасте. И да, они могут проявляться по-разному в зависимости от возраста.

Но в первую очередь для бронхиальной астмы характерны периодически возникающие затруднения дыхания (приступы удушья). Они проявляются такими симптомами, как:

• одышка (диспноэ – увеличение частоты дыхания, ощущение нехватки воздуха);
• свистящие хрипы;
• кашель (иногда до рвоты, особенно у детей первых трех лет жизни);
• ретракция (втяжение уступчивых мест грудной клетки);
• трудности с кормлением (стонущие звуки, вялое сосание, утомляемость);
• дети постарше могут жаловаться на чувство заложенности в груди.

Во время приступа ребенок инстинктивно может занимать вынужденное положение – ортопноэ (сидя, опираясь на руки), что помогает ему облегчить дыхание. Иногда может появиться синюшная окраска кожи (цианоз), в первую очередь носогубного треугольника.

Эти симптомы могут варьироваться по интенсивности (от умеренных до тяжелых) и длительности, часто усиливаются ночью или рано утром. Выраженность симптомов и их частота будут влиять на степень тяжести заболевания, которую определит врач.

– Могут ли свистящее или затрудненное дыхание, повторяющийся кашель у ребенка до года быть первыми признаками астмы? Что должно насторожить педиатра и родителей?

– Повторяющиеся эпизоды свистящего дыхания часто возникают в первые годы жизни ребенка. Считается, что один из трех детей имеет хотя бы один острый эпизод свистящего дыхания до трех лет. Ранее это состояние могли считать астмой, поскольку такие хрипы обычно купируются ингаляцией бронходилататоров. По последним данным, многие дети, у которых отмечались свистящие хрипы и даже не один эпизод в раннем детстве, в более позднем возрасте не заболевали астмой, что указывает на необходимость рассмотрения альтернативных диагнозов у детей раннего возраста с рецидивирующими хрипами. Хотя риск развития астмы в таком случае всегда есть.

Настораживать должны повторяющиеся приступы кашля, свистящее и затрудненное дыхание или чувство стеснения в груди, которые провоцируются триггерами, такими как респираторная инфекция, табачный дым, контакт с животными или пыльцой растений и т.д., физической нагрузкой, стрессом и проявляются в основном ночью или ранним утром и/или имеют сезонный характер.

– Какие методы диагностики БА применимы у детей младшего возраста, особенно если функциональное тестирование (например, спирометрия) пока невозможно?

– Действительно, долгое время проведение исследования функции внешнего дыхания у детей раннего возраста было невозможно, так как дети не могут проводить формированный выдох. Да и не у всех взрослых получается этот маневр. Поэтому у детей используется метод компьютерной бронхофонографии, при котором нет необходимости выдыхать форсированно, проводится регистрация дыхания в спокойном состоянии. Этот метод применяется даже у новорожденных. Также, как и при спирометрии, проводится проба с бронхолитиками.

– Какие группы препаратов применяются для базисной (контролирующей) и симптоматической терапии у детей? Какие средства наиболее эффективны и безопасны в педиатрии?

– Так как бронхиальная астма – это хроническое воспаление, то и для базисной терапии используются противовоспалительные средства. Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) – наиболее эффективные препараты, они рекомендованы в качестве первой линии терапии для контроля над БА любой степени тяжести в виде монотерапии или в составе комбинации с длительно действующими агонистами бета 2 адренорецепторами (у детей старше 4—5 лет).

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) рекомендованы как препараты второго выбора после ИГКС, кроме того, АЛТР используют в качестве дополнительного средства на последующих этапах терапии. Применяются у детей с двухлетнего возраста.

Детям с аллергической персистирующей астмой, плохо контролируемой другими препаратами, рекомендованы антитела к IgE (омализумаб).

Также в терапии БА применяются такие иммунодепрессанты, как моноклональные антитела к интерлейкину.

– Насколько важен выбор способа введения препарата — ингаляторы, небулайзеры, спейсеры? Какой способ оптимален с учетом возраста?

– Большинство препаратов при бронхиальной астме вводятся ингаляционно. Существуют различные типы ингаляторов для доставки лекарств в дыхательные пути: небулайзеры, дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ), респимат и многие другие.

Некоторые устройства для ингаляционной терапии имеют возрастные ограничения, так как ребенок в силу возраста не может выполнить требуемый дыхательный маневр для доставки препарата в легкие.

У детей любого возраста, даже новорожденных, могут использоваться небулайзеры. Они способны «дробить» лекарственный раствор на очень мелкие частицы, которые могут проникать в нижние дыхательные пути (бронхи). Эти устройства не требуют выполнения специальных дыхательных маневров и подходят для использования в периоде обострения БА. Оптимальным выбором будет компрессорный или электронно-сетчатый небулайзер (меш-небулайзер).

У детей до 3—4 лет следует использовать лицевую маску. Она должна плотно прилегать к лицу. У детей более старшего возраста лучше использовать мундштук.

В дозированных аэрозольных ингаляторах (ДАИ) лекарство находится в баллончике в виде аэрозоля под давлением. Эффективно использовать ДАИ без дополнительных устройств могут дети только старше 4—5 лет, так как требуется координация начала вдоха и нажатия на дно баллончика для доставки лекарства.

Для более эффективной ингаляции через ДАИ желательно использовать спейсер (особенно для детей раннего и дошкольного возраста). Это специальная камера, к которой с одной стороны присоединяется ДАИ, а с другой – мундштук или лицевая маска. Ребенок помещает в рот мундштук или к лицу плотно прикладывается лицевая маска, после чего производится распыление одной дозы препарата в спейсер. После этого пациент делает несколько спокойных вдохов из спейсера в течение 10—15 секунд. При необходимости ингаляция повторяется.

Дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ) могут либо уже содержать встроенный контейнер с лекарством в виде порошка, либо в них нужно загружать капсулу с порошком каждый раз перед использованием. Во время вдоха через такой ингалятор внутри образуется турбулентный поток воздуха, который захватывает частицы порошка и доставляет его в легкие. Дети могут эффективно использовать ДПИ с 4—6 лет. В более младшем возрасте пациенты не способны развить достаточно мощный поток воздуха на вдохе, а значит, у них такой ингалятор будет неэффективен.

– Как врачу оценить эффективность терапии у ребенка, особенно в возрасте, когда он не может описать свои ощущения? Какие ориентиры наиболее информативны?

– Для детей раннего возраста можно использовать компьютерную бронхофонографию – как для выявления обструкции, так и для контроля течения заболевания и эффективности терапии. В более старшем возрасте используется пикфлоуметрия, самоконтроль состояния и эффективности проводимой терапии.

Улучшение состояния – это тоже показатель эффекта от проводимой терапии.

– Какие факторы наиболее часто провоцируют приступ бронхиальной астмы у детей? Можно ли предсказать или распознать приближение обострения?

– В раннем возрасте это могут быть пищевая аллергия и респираторные инфекции. В более старшем добавляются и другие триггеры.

– Как должна оказываться первая помощь при приступе астмы у ребенка? Что нужно знать педиатрам, родителям и педагогам в детских учреждениях?

– Необходимо экстренно начать ингаляционную терапию – 2—4 дозы короткодействующего β2-агониста (сальбутамола) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера. Если это учреждение, где нет медицинского кабинета с небулайзером и необходимыми препаратами, нужно вызывать «скорую», до приезда которой постараться успокоить ребенка, дать доступ свежего воздуха, можно использовать дыхательные упражнения.

– Какие меры профилактики позволяют эффективно снижать риск приступов у детей с БА? Есть ли реальные способы предупредить обострения?

– Главная профилактика – применение базисной терапии, назначенной врачом, даже во время обострений и респираторных инфекций. Также важно:

• избегать провоцирующие факторы (курение, аллергены, др.);
• всегда носить с собой ингалятор с бронхолитиком;
• заниматься дыхательной гимнастикой;
• дозировать физическую нагрузку;
• контролировать свое состояние с помощью пикфлоуметрии и ведения дневника.

– Как выстраивать взаимодействие с родителями ребенка с астмой: что важно объяснить на старте лечения, чтобы добиться приверженности лечению и предотвратить тяжелое течение заболевания?

– Быть максимально честным, не обещать выздоровления, но стремиться к длительной ремиссии. Обязательно взаимодействовать не только с родителями, а в первую очередь – с ребенком! Любые обследования, новые назначения – объяснять доступным языком, зачем они нужны. Важно уметь слушать как родителей, так и детей.