Когда должен быть совершен патронажный визит

В столичном регионе педиатры руководствуются приказом Департамента здравоохранения Москвы № 948 от 27.12.2017. 

Врач выполняет два патронажа, медицинская сестра — три. Дополнительный четвертый патронаж медсестры может быть назначен врачом при наличии медицинских показаний.

Здорового новорожденного обычно выписывают на участок на 3-4-е сутки жизни. В этом случае педиатр его навещает на 5-6-е сутки жизни, но перед визитом врача ребенка посещает медицинская сестра. Она передает врачу медицинскую документацию для предварительного ознакомления перед визитом.

На первом визите осуществляется сбор и анализ анамнеза, общий осмотр, заполнение данных генеалогического анамнеза и бланка врачебного патронажа, определяются показания для проведения билирубинометрии.

Второй патронаж здорового новорожденного осуществляется на 11—13-е сутки жизни ребенка. План осмотра такой же.

В случае ранней или поздней выписки, родов на дому план меняется:

• Если новорожденный выписан из роддома позже пяти суток жизни, второй врачебный патронаж проводится с интервалом 5—7 дней от первого.
• При ранней выписке новорожденного (в первые 24 часа жизни) или родах на дому врач осуществляет первичный патронаж на 2—3-и сутки жизни ребенка. Далее патронажи осуществляются по установленной схеме.
• В случае же родов на дому без госпитализации новорожденного, первый патронаж осуществляется врачом в течение 24 часов после поступления в медицинскую организацию информации о рождении ребенка. Далее — по установленной схеме.

В последнем случае визит врача в первые сутки необходим, поскольку роды на дому ассоциированы с рисками, как для ребенка, так и для матери. Ребенок лишен возможности получить своевременную медпомощь в случае осложнений. Невыполненные неонатальный, аудио- и кардиоскрининги повышают риск пропустить серьезные заболевания. При родах вне роддома отсутствует базовая диагностика — анализы крови и мочи, а это важные компоненты оценки состояния ребенка. К тому же пропускается введение вакцин БЦЖ и от гепатита В. Поэтому даже в случае домашних родов мы рекомендуем родителям обратиться к педиатру вскоре после рождения ребенка и организовать необходимые процедуры.

Для мамы роды дома тоже несут риски — это отсутствие медицинского оборудования, необходимого при возникновении осложнений в процессе, и отсутствие своевременной помощи после родов, когда может возникнуть кровотечение или гнойно-септические состояния. Поэтому рекомендации предписывают в таких случаях провести сбор акушерско-гинекологического и соматического анамнеза матери, данных о протекании беременности и родов. В случае любых отклонений стоит обратиться за помощью.

В случае выявления в ходе плановых патронажных визитов отклонений в состоянии здоровья новорожденного, а также для недоношенных детей педиатр составляет индивидуальную тактику визитов врача и медсестры.

На что врач обязательно должен обратить внимние во время патронажа

План осмотра во время первого и второго патронажного визита одинаков. Различны задачи осмотра в зависимости от возраста ребенка.

Во время первого патронажа необходимо:

• исключить наличие острых заболеваний, например, омфалит, стрептодермии и другие инфекционные патологии;
• оценить течение периода адаптации. В течение первого месяца организм ребенка привыкает к новым условиям жизни. Признаками нарушения могут быть затянувшаяся гипербилирубинемия, потеря массы тела более 10%, мастит новорожденного и др.;
• провести контроль результатов выполнения аудиологического скрининга;
• убедиться, что был проведен неонатальный скрининг;
• установить группу здоровья новорожденного;
• выявить и конкретизировать факторы риска развития заболеваний;
• определить план дальнейшего наблюдения, лечебные и профилактические мероприятия;
• дать рекомендации по уходу;
• мотивировать родителей на естественное вскармливание. Информировать родителей о правилах грудного вскармливания и его пользе для сохранения здоровья матери и ребенка — прямая обязанность педиатра, согласно Профессиональному стандарту;
• составить график вакцинации.

При втором врачебном патронаже:

• вновь исключить наличие заболеваний;
• выявить и конкретизировать факторы риска развития заболеваний;
• определить план дальнейшего наблюдения, лечебные и профилактические мероприятия;
• посоветовать родителям, как организовать здоровый режим дня и питания, ведь появление ребенка в семье неизбежно приводит к изменению распорядка дня, перераспределению семейных обязанностей между членами семьи, изменению режима питания;
• провести контроль результатов неонатального скрининга и в случае выявления отклонений проследить за повторным проведением исследования.

О главных вопросах, которые возникают у мам

Встречаются, конечно, оригинальные вопросы, но обычно молодых мам интересует, как кормить, поить ребенка, оптимальный режим дня, уход. Давайте кратко пройдемся по наиболее частым вопросам.

Когда необходимо срочно обратиться за медицинской помощью:

• температура 38°С или выше при измерении подмышкой;
• ребенка трудно разбудить, он кажется слишком усталым или не хочет есть, все время спит и выглядит вялым (слабый мышечный тонус);
• у ребенка горячая или красная область пупка;
• у ребенка одышка, ему трудно дышать или у него учащенное дыхание на протяжении нескольких минут².

Чаще всего эти симптомы служат признаками интоксикации на фоне острого инфекционного процесса. При сочетании с покраснением в пупочной области вероятен гнойный омфалит.

Слабый мышечный тонус — один из неврологических симптомов, который также может указывать на течение инфекционного процесса в сочетании с повышенной температурой тела и/или одышкой.

В какой позе кормить ребенка?

Позы могут быть различны (сидя, лежа, с использованием дополнительных предметов). Главное, чтобы маме и ребенку было удобно.

Нужно ли поить ребенка водой?

Ребенок на грудном вскармливании в допаивании не нуждается, так как молоко состоит на 87—88% из воды.

Если ребенок на смешанном или искусственном вскармливании, можно поить по потребности — просто периодически предлагать ему бутылочку с водой и следить, насколько жадно он пьет. Я обычно рекомендую объем воды в размере одного кормления в сутки.

Каковы условия сна, нужна ли подушка, будить ли ночью для кормления?

По данным вопросам мнения различны. Семья сама выбирает подходящий вариант. Это может быть совместный сон с соблюдением правил осторожности, может быть раздельный.

Кроватка ребенка должна быть безопасна и находиться недалеко от родителей.

Подушка не нужна до двух лет.

Будить ночью для кормления стоит, если ребенок находится на грудном вскармливании для установления и поддержания лактации. Ребенок может пропускать ночное кормление с трех месяцев.

Как ухаживать за пупочной ранкой?

Пупочная ранка должна содержаться в чистоте. Дополнительный уход необходим, если есть показания. Это определяет педиатр при осмотре. 

Если края пупочного кольца не сократились, кожа вокруг умеренно гиперемирована, наблюдается отделяемое в виде сукровицы, я обычно рекомендую обработать перекисью водорода, просушить ватным диском или палочкой, затем обработать 1% спиртовым раствором хлорофиллипта (не более 1—2 раз/сут.)

Если наблюдается гнойное отделяемое и пупочная ранка не сократилась, то также — обработка перекисью водорода, затем банеоцином с ежедневным осмотром педиатра.

Купание новорожденного: большая ванна или маленькая, с мылом или без, какой температурный режим, можно ли применять приемы закаливания?

Купать новорожденного удобнее в специальных детских ваннах, в малом количестве воды.

Температура воды должна соответствовать температуре тела (37—38⁰С). Моющее средство нужно не всегда — не чаще двух раз в неделю. Нельзя использовать обычное мыло, так как оно сушит кожу ребенка. Сегодня большой выбор специальных детских гелей для купания без отдушек.

О закаливании в первый месяц жизни думать рано — у ребенка еще не закончился период адаптации.

Массажи и гимнастика: может ли мама делать сама или обязательно приглашать специалиста?

Базовые поглаживания и гимнастику мама может делать сама — это лучший вариант. Такие процедуры можно делать каждый день. Благодаря массирующим поглаживающим движениям создается эффект контакта кожа-к-коже. Это новые ощущения для ребенка, закладывающие взаимоотношения с мамой на будущее.

Если у ребенка выявлено патологическое изменение тонуса (гипертонус или гипотонус), ему может быть рекомендован медицинский массаж, который проводится специалистом.

Витамин D: нужно ли давать летом, водный или масляный раствор, с какого возраста, как долго?

Витамин D нужен всем детям обязательно. Летом тоже, в профилактической дозе. Водный или масляный, зависит от аллергоанамнеза. При склонности к атопии предпочтителен водный раствор.

Давать без перерыва, ежедневно, до двух лет минимум.

Как ухаживать за кожей, какую детскую косметику применять, что делать при возникновении пеленочного дерматита?

Детская кожа требует ежедневного ухода, особенно в складочках. Их можно обрабатывать детским маслом.

При сухом воздухе или признаках атопии кожу можно увлажнять детским молочком для тела, эмолентами.

Особое внимание следует уделять зоне подгузника. Обязательно регулярное подмывание — после каждой дефекации. Салфетки не заменяют подмывание. И важно часто менять подгузник, использовать специальные кремы под подгузник.

Взвешивание: нужно ли оно и как часто?

Здоровый доношенный новорожденный в регулярном взвешивании не нуждается. Это делает врач в ходе визитов в поликлинику.

По достижении месячного возраста патронаж заканчивается. Ребенок начинает посещать врача в поликлинике в рамках диспансерного наблюдения, для которого установлены свои нормативы.

Литература

1. ВОЗ. Информационный бюллетень. Февраль 2019. Здоровье детей // Социальные аспекты здоровья населения. 2019. №1 (65). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/voz-informatsionnyy-byulleten-fevral-2019-zdorovie-detey (дата обращения: 12.10.2023).

2. Newborn Warning Signs | Caring for Yourself and Your New Baby Mother Baby Unit | Box 356078 | 1959 N.E. Pacific St., Seattle, WA 98195.