О том, какие возможности инновационных методов диагностики и лечения пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи открываются сегодня перед специалистами, рассказала Елена Батухтина, к.м.н., хирург-онколог, зав. отделением общей онкологии и реконструктивно-пластической хирургии Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского.

— Рак головы и шеи (РГШ) — это целая группа онкозаболеваний. Какие злокачественные новообразования (ЗНО) входят в эту группу?

— Да, опухоли головы и шеи — биологически гетерогенная группа злокачественных новообразований, имеющих общую локализацию. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, принято выделять различные анатомические области, в которых локализуются эти опухоли: губа, язык, полость рта, миндалины, ротоглотка, носоглотка, гортаноглотка, полость носа, среднее ухо и придаточные пазухи, гортань, слюнные железы, кожа, щитовидная железа, лимфатические узлы. Из этого вытекают и особенности РГШ — в единую локализацию объединены опухоли нескольких анатомических областей. От этих областей, а также от морфологической структуры опухоли будут зависеть и объем диагностических исследований, и методы лечения, и прогноз.

— Насколько распространены злокачественные образования головы и шеи в нашей стране?

— По данным канцер-регистра, опухоли головы и шеи в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями составляют приблизительно 4,3%. Если сравнивать с ведущими локализациями в структуре онкозаболеваемости, такими как молочная железа (12%), кожа (11,8%), трахея, бронхи, легкое (9,7%), это не такая уж и высокая цифра.

Однако низкая осведомленность населения о причинах возникновения и проявлении первых симптомов РГШ, приводящая к выявлению опухолей на поздних стадиях заболевания, нередкое агрессивное течение болезни ведут к инвалидизации и высокой смертности пациентов. К этому следует добавить, что в России, как и во всем мире, наблюдается рост заболеваемости РГШ. Есть данные, что, к примеру, распространенность рака полости рта за последнее десятилетие увеличилась на 35%. Все это делает проблемы РГШ актуальными для здравоохранения страны.

— Говоря о росте распространенности онкозаболеваний, часто ссылаются на успехи врачей в их выявлении, на более внимательное отношение к своему здоровью современного человека, на глабальные изменения среды обитания и образа жизни людей. А вы как думаете, с чем связан этот рост?

— Все не так однозначно. Активная информационно-просветительская деятельность в вопросах профилактики и ранней диагностики онкозаболеваний и внедрение новых методов диагностики, без сомнения, приводит к большему проценту выявляемости онкологических заболеваний. Но нельзя забывать и о значительном увеличении продолжительности жизни, что повышает число онкобольных. С течением времени накапливаются повреждения клеточной ДНК. Они могут быть результатом как биологических процессов, так и воздействия внешних факторов риска.

— Начав разговор об этиологии и патогенезе РГШ, давайте разовьем его. Каковы причины и механизмы развития опухолей головы и шеи?

— Канцерогенез или сложный патофизиологический процесс превращения нормальной клетки в злокачественную происходит в результате накопления молекулярных повреждений, которые возникают и могут быть исследованы на генетическом и эпигенетическом уровне. В случае с РГШ только небольшая часть опухолей имеет генетическую предрасположенность и носит семейный характер. Большинство же случаев РГШ вызваны канцерогенами или вирусной инфекцией.

Надо сказать, что эпигенетические изменения динамичны и обратимы. Они могут «включать» или «выключать» ген посредством различных механизмов. Изменения, как правило, связаны с образом жизни человека и факторами окружающей среды, оказывающими непосредственное влияние на «поломку» генов. Но в любом случае, понимание причин и механизмов, приводящих к возникновению рака на генетическом и эпигенетическом уровне дает возможность к более раннему выявлению опухолей, оценке скорости прогрессирования и ответа на лечение.

— Какие же факторы риска оказывают наибольшее влияние на развитие рака головы и шеи?

— Факторы, связанные с развитием опухолей головы и шеи, как я сказала, могут быть неинфекционные и инфекционные. Хотя чаще эти факторы сочетаются.

К неинфекционным факторам можно отнести употребление табака и алкоголя. Кстати, комбинация этих вредных пристрастий может приводить к увеличению риска развития рака более чем в 40 раз. Объясняется это тем, что алкоголь действует как растворитель табачных веществ, усиливая воздействие канцерогенов на слизистую. Наиболее распространенные опухоли, связанные с этими злоупотреблениями, — рак гортани и ротоглотки.

Еще один фактор риска — радиационное облучение, способствующее развитию, например рака щитовидной железы. Плохая гигиена полости рта и зубов, приводящая к инфекциям полости рта и наличию полимикробного наддесневого налета, выступает еще одним неинфекционным фактором риска развития РГШ. Среди известных факторов риска не последнее место занимает воздействие УФ-излучения. Более редкие этиологические факторы специфичны для отдельных регионов страны — они связаны с различными традициями и ритуалами, к примеру жевание орехов бетеля.

В последние годы опубликовано много научных работ, посвященных роли основных инфекционных факторов риска, связанных с развитием опухолей головы и шеи. Прежде всего речь идет об инфекции онкогенными формами вируса папилломы человека (ВПЧ), в частности ВПЧ 16 и ВПЧ 18. Анатомические структуры, представляющие более высокую заболеваемость, связанного с ВПЧ, включают рото- и гортаноглотку. Имеются значительные различия в патогенезе и прогнозе злокачественных новообразований, связанных с онкогенными формами ВПЧ и ВПЧ-негативных злокачественных новообразований. По сравнению с ВПЧ-негативными злокачественными новообразованиями ВПЧ-позитивные виды рака ассоциируются с более благоприятным прогнозом.

А вот вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) тесно связан с развитием рака носоглотки. Часто инфицирование ВЭБ происходят в детстве, и вирус остается неактивным в организме на всю жизнь. Однако со временем ВЭБ способен возвращаться в активное состояние, действуя как агент, стимулирующий клетки трансформироваться и вызывать злокачественные опухоли.

— Как правило, пациенты с предраковыми заболеваниями, новообразованиями обращается к специалистам амбулаторно-поликлинического звена — лорам, стоматологам, офтальмологам, неврологам, дерматологам. На ваш взгляд, существует ли у этих специалистов проблема онконастороженности? На что важно врачу обратить внимание при осмотре больного?

— Многие признаки и симптомы РГШ могут быть настолько разнообразными, что их интерпретация неспециалистом не позволит заподозрить злокачественную опухоль. К примеру, пациент годами лечит у стоматологов гингивит или лейкоплакию, а в последующем оказывается, что это плоскоклеточный рак. Очевидно, здесь необходимо действовать по определенному алгоритму.

Отвечая на вторую часть вопроса, скажу, что жалобы пациентов будут во многом зависеть от анатомической области опухоли. Врача первичного звена при осмотре должно насторожить: увеличенные лимфатические узлы; инфильтраты, выступающие над поверхностью слизистой; деформация шеи или лица; непроходящее уплотнение или долго не заживающая язвочка; болезненные ощущения при глотании и ощущение инородного тела; постоянная охриплость голоса; нарушение речи; заложенность носа или ушей; слизистые выделения из носа; першение в горле; жалобы на неоправданную потерю веса и др.

Пациентов с жалобами, длящимися более двух-четырех недель, следует направить к онкологу для постановки окончательного диагноза. Основной метод диагностики — это пункция или биопсия образования, и она не может быть отложена врачом на несколько месяцев из-за эмпирического лечения жалоб пациента.

— Какие обследования, кроме биопсии, проходит пациент с подозрением на РГШ?

— После сбора анамнеза и осмотра специалистом пациенту необходимо провести обязательное обследование: общий анализ крови с определением формулы; биохимический анализ крови с определением показателей функции печени, почек, уровня общего белка и альбумина; эндоскопическое исследование верхних дыхательно‑пищеварительных путей – ЭГДС, ФЛС (у этих пациентов высок риск первично‑множественных синхронных опухолей головы и шеи, множественных плоскоклеточных раков других локализаций); УЗИ шейных лимфатических узлов и печени; КТ / МРТ головы и шеи (предпочтительно выполнять КТ с контрастированием магистральных сосудов, а не МРТ, при которой изображение при этих локализациях опухоли часто искажается); R‑графия / КТ органов грудной клетки.

И это далеко не все, есть еще исследования по показаниям: ФДГ‑ПЭТ / КТ для распространенного плоскоклеточного рака; биопсия опухоли и тонкоигольная аспирационная биопсия измененных лимфатических узлов; гистологическое исследование и ряд других.

— А каковы гистологические признаки РГШ?

— За исключением рака кожи и щитовидной железы более 90% случаев РГШ составляет плоскоклеточный рак (SCC) и его разновидности. Другие важные опухоли в области головы и шеи включают опухоли слюнных желез, мезенхимальные опухоли мягких тканей, лимфомы.

— Учитывая «высокую» концентрацию жизненно важных органов и систем в области головы и шеи, с какими сложностями сталкиваются хирурги-онкологи на этапах лечения, а также при проведении реконструктивно-пластических операций у таких пациентов?

— Действительно, РГШ может затрагивать важнейшие структуры, связанные с речью, глотанием и внешним видом. Дефекты головы и шеи остаются инвалидизирующей и изолирующей от социума проблемой для пациентов, в то время как хирургические техники по удалению, в том числе сложно доступных опухолей, продолжают совершенствоваться, трудности трехмерной реконструкции с восстановлением тканеспецифичности продолжают усложняться. Поэтому практически «золотым стандартом» является использование персонализированных подходов в лечении пациентов данной патологии и подразумевает участие многопрофильной команды врачей. При удалении опухоли и реконструкции используются новые технологии, такие как хирургическое планирование и моделирование, минимально инвазивные хирургические методики и микрохирургия, а также активно используются биоматериалы и 3D-принтеры для создания имплантов и моделей органов.

— От чего зависят показатели 5-летней выживаемости этих пациентов в нашей стране?

— Конечно, в основном от стадии заболевания и правильно проведенного лечения.

Как правило, несмотря на визуальную локализацию большинства данных опухолей, более 50% пациентов на момент установления диагноза не подлежат радикальному хирургическому лечению. Стандартным лечебным подходом для них является одновременная химиолучевая терапия (ХЛТ).

В случае изначально резектабельных опухолей ряда локализаций (губа, слизистая щеки и дна полости рта, подвижная часть языка, альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей, ретромолярное пространство, твердое небо, околоносовые пазухи) предпочтительно начать лечение с радикальной операции с удалением первичной опухоли и ипсилатеральной либо билатеральной шейной лимфодиссекцией, а затем рассмотреть необходимость адъювантного лучевого или химиолучевого лечения.

Особое место среди опухолей головы и шеи занимает рак носоглотки — он отличается высокой чувствительностью к консервативным методам лечения (лучевая терапия и химиотерапия).

— Может ли пациент с диагнозом РГШ получить высокоспециализированную онкологическую помощь в ФГБНУ «РНЦХ им. Б.В. Петровского»? Она осуществляется по квотам?

— Да, и достаточно просто — надо прийти по направлению из своей поликлиники или записаться на прием к любому из наших врачей.

Высокоспециализированная онкологическая помощь выполняется в рамках Программы государственных гарантий, но также любой пациент может обратиться на коммерческой основе.

— Какой может быть профилактика РГШ?

— Основой профилактики рака головы и шеи является выявление факторов риска, сведение к минимуму воздействия табака и алкоголя. Также необходимо увеличивать доступность скрининга.

1. Kofler B., Laban S., Busch C.J., Lörincz B., Knecht R. New treatment strategies for HPV-positive head and neck cancer. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2014 (Jul.), 271 (7), p. 1861-1867. doi: 10.1007/s00405-013-2603-0].
2. https://www.nature.com/articles/s41572-020-00224-3

Материал партнера