ЭКО: преимущества индивидуального подхода

04.05.2017
4837

На недавней отчетной коллегии Минздрава РФ министр привела такие цифры: в 2016 году было проведено 47,5 тыс. бесплатных для населения циклов ЭКО, при этом их эффективность превысила в среднем по стране 31%, а в лучших клиниках – 40%. Некоторым медучреждениям удалось выйти на 50% удачных процедур экстракорпорального оплодотворения. Чтобы помочь пациентам стать родителями, следует работать индивидуально с каждым человеком, это гарантия успеха лечения бесплодия, убеждена профессор кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. И.П. Павлова, заместитель главного врача по акушерству, гинекологии и репродуктивной медицине клиники «Ава-Петер» (г. Санкт-Петербург), акушер-гинеколог высшей квалификационной категории Алла Калугина. 

Калугина Алла Станиславовна

профессор кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, заместитель главного врача по акушерству, гинекологии и репродуктивной медицине клиники «Ава-Петер», д.м.н.

Арсенал диагностики    

-  Алла Станиславовна, что такое индивидуальный подход в случае с ЭКО? Неспециалисту трудно даже представить, как можно индивидуализировать стандартную, казалось бы, процедуру?

- Индивидуальный подход к нуждам пациентов - важная часть нашей многолетней врачебной практики. Внимание к истории болезни, дифференцированная подготовка женщины к процедуре экстракорпорального оплодотворения с учетом ее физического и психологического состояния – все это позволяет значительно улучшить результаты ЭКО и повысить шансы на успешное вынашивание плода.

Факторов бесплодия много, мы разделяем их на мужские (30%), женские (30%), сочетанные (30%) и неясного генеза (10%). Когда к нам приходит супружеская пара, мы начинаем обследование параллельно обоих супругов. Нет рецептов на все случаи жизни, каждая ситуация индивидуальна и неповторима. Стандартное обследование обычно включает УЗИ, исследование гормонального профиля, общее клиническое обследование. При необходимости применяется специальное исследование, например, изучение состояния эндометрия (слизистой оболочки матки) с помощью пайпельбиопсии для определения рецепторов и маркеров имплантации. И, конечно, необходимо тщательное изучение анамнеза заболевания. Если стандартно применяемые обследования не дают полную информацию о способности женщины к наступлению беременности, прибегаем к дополнительным методам диагностики, которые зачастую являются не только диагностическими, но и лечебными. Например, гистероскопия позволяет не только диагностировать полип эндометрия, субмукозный узел, но и одновременно удалить, то есть произвести гистерорезекцию полипа или миоматозного узла. Лапароскопическая операция даст точный ответ: что там, есть ли эндометриоз, проходимы ли маточные трубы? Если непроходимы, можно попытаться восстановить их во время лапароскопии. И если это удалось, то в течение года ждем наступления беременности. А если не наступает, ждать дальше нечего, следующий этап – ЭКО. 

Обследование дает возможность выявить причины, мешающие наступлению беременности, дать прогноз на успешность проведения программы, провести соответствующую подготовку женщины к процедуре. Решая вопрос о проведении ЭКО, мы должны оценить резерв яичников и выбрать нужный протокол стимуляции. Важно, с одной стороны, уменьшить риски осложнений, такие как развитие синдрома гиперстимуляции яичников, а с другой стороны, получить достаточное количество яйцеклеток, позволяющее в полной мере провести стандартную программу ЭКО. Ведь если мы получаем мало яйцеклеток, выбор эмбрионов будет ограничен.

Стимуляция без осложнений

- Как себя проявляет синдром гиперстимуляции?

- 25 лет назад не существовало определения «резерв яичников», не было индивидуального подхода к каждой пациентке. Эмпирически назначалась приблизительно одинаковая стимуляция – пациентки и с хорошим резервом яичников, и с совсем низким получали равные дозы препаратов. В результате в 10-12% случаев  отмечалось развитие синдрома гиперстимуляции - грозного осложнения, которое может привести к летальному исходу. На фоне стимуляции яичники увеличиваются в объеме в несколько раз, они продуцируют гормоны, и в определенный момент включаются уже известные факторы, которые способствуют выходу жидкости из кровяного русла в так называемое третье пространство. Жидкость может скапливаться в брюшной и плевральных полостях, иногда в перикарде, с развитием тяжелого комплекса симптомов. Клиническая картина наступает очень быстро, в течение 2-3 суток: живот увеличивается в объеме с развитием асцита, отмечается одышка, тахикардия, пациентка не может ни лежать, ни сидеть (синдром ваньки-встаньки, когда постоянно требуется вынужденное положение), происходит гиперкоагуляция (сгущение крови) и т.д. С таким серьезным симптомокомплексом пациентка попадает в реанимационное отделение, и если вовремя не оказать необходимую медицинскую помощь, ситуация может закончиться летальным исходом.

- Как сегодня выглядит эта процедура?

- Благодаря успехам криобиологии и возможности криоконсервации эмбрионов стало возможно сегментировать цикл и избежать развития таких осложнений. Кроме того, изменились подходы к проведению контролируемой овариальной стимуляции благодаря возможности оценки резерва яичников. Индивидуальный подход к каждой супружеской паре позволяет выработать тактику и снизить риски осложнений. Когда мы берем пациентку в цикл и начинаем стимуляцию, то, в общем-то, уже представляем, что получим. И, например, если резерв яичников большой, то есть при ультразвуковом исследовании, мы видим мультифоликулярные яичники, то назначаем минимальные дозы препарата ФСГ. В среднем контролируемая стимуляция продолжается 10 дней. Затем мы производим пункцию фолликулов, получаем яйцеклетки, которые оплодотворяем спермой мужа или донора, и далее культивируем эмбрионы в течение 3-5 дней. Сегодня существует стандарт: если получаем больше 15 яйцеклеток, то все полученные в этом цикле эмбрионы замораживаем и отменяем перенос (так называемый отсроченный перенос). После менструации практически все проявления синдрома гиперстимуляции исчезают, яичники возвращаются к прежним размерам. И в последующем на этом спокойном фоне производится перенос эмбрионов.

Особые группы       

- Каких пациентов вы относите к особым, требующим усиленного внимания?

- Есть группы пациентов, у которых может не быть бесплодия, но имеются проблемы со здоровьем. В рамках программ онкофертильности мы работаем с онкологическими больными, проводим стимуляцию на этапе, предшествующем химиотерапии. С такими пациентами нет времени ждать нужных фаз менструального цикла, как это обычно происходит в стандартном режиме. За две недели мы должны так провести стимуляцию, чтобы получить максимальное количество яйцеклеток, и при этом начать ее с любого дня цикла. Это уже совсем другой подход, требующий других протоколов ЭКО. В будущем, возможно, появятся новые препараты, с помощью которых можно будет изменить режимы стимуляции.

Для определенной части пациентов мы активно применяем программы предимплантационной генетической диагностики. Кто-то из супругов может быть, например, носителем определенных хромосомных мутаций или транслокаций. Или у пациентов в  анамнезе много неразвивающихся беременностей, это так называемое привычное невынашивание. В таких случаях мы проводим стимуляцию, получаем яйцеклетки, оплодотворяем их и культивируем до 5-6 суток развития. Затем у полученных бластоцист на этапе до переноса их в матку производим биопсию трофэтодермы, то есть забираем материал для исследования. После получения результатов диагностики здоровые эмбрионы отбираем для переноса в матку.

- Есть все же пациенты, которым вы говорите с порога «нет»?

- Мы принимаем любых пациенток. Главное, чтобы у женщины был резерв яичников и было из чего получить яйцеклетки. Но зачастую к нам приходят пациентки, у которых такого резерва нет. И тогда мы вынуждены предлагать альтернативные программы, предусматривающие использование донорских яйцеклеток. Сегодня мы активно реализуем такие программы, в рамках которых предлагаем свежие или замороженные донорские клетки. Это дает определенный выбор. Наша клиника имеет банк ооцитов, в котором около 3700 ооцитов от более 90 доноров.

- Разделяете ли вы для себя пациентов на психотипы?

- Очень важный аспект, о котором не могу не сказать, это психологическая поддержка наших пациентов. Работая много лет, мы научились видеть отношение каждого к своей проблеме. Психологическая установка очень важна. Если у женщины есть цель и она идет к ней, то, как правило, добивается. А иногда приходят такие пациентки, которые вроде бы хотят получить беременность, но тут же ставят кучу условий: мне вот этого не надо и вот этого не надо... Для нее важен процесс - что-то вроде делает, чтобы получить беременность, но цели нет. Не скрою, с такими тяжело работать, их необходимо психологически настраивать, подключать психолога. Впрочем, это тема отдельного разговора.

Возраст, не поддающийся прогрессу

- Алла Станиславовна, как ощущается прогресс технологий в вашей специальности?

- Качество ЭКО выросло благодаря прогрессу в эмбриологии и смежных отраслях. Появились новые среды, новые технологии, новые инкубаторы, новые возможности. В прошлые годы у нас, например, не было трехгазовых инкубаторов, а теперь они есть. Лет 20 назад наступление беременности в 25-30% случаев считалось хорошим показателем, а сегодня частота положительных результатов экстракорпорального оплодотворения достигла 50%.

- А остальные 50% - каковы их перспективы?

- И у них остаются шансы: проводим повторные попытки, ищем альтернативные пути, меняем подходы, оцениваем, что не так, делаем выводы и пытаемся получить беременность.

Пожалуй, самой сложной и пока непреодолимой проблемой в экстракорпоральном оплодотворении остается возраст пациента. Наша тактика всегда зависит от возраста. У женщин после 37 лет начинает снижаться резерв яичников. Мы уже точно знаем, что это тот переходный возраст, когда фертильность снижается, иногда резко. Надо торопиться с беременностью. Реалии таковы, что часто современная женщина долго откладывает рождение ребенка, иногда и первого, на поздние сроки. И мы встаем перед фактом, что уже тяжело помочь, мы не можем дать те 50-55% вероятности наступления беременности, которые можем дать в молодом возрасте, применяя наши программы. После 40 резерв становится очень низким, а после 43 лет в 80-90% случаев мы бессильны. Как ни пытаемся бороться с этим, как ни стараемся помогать возрастным пациенткам, здесь наши возможности, к сожалению, ограничены.

Сложно сказать, как будет дальше развиваться репродуктология. Нам кажется, что в плане стимуляции мы уже сделали все, что могли. Но, наверное, только кажется, потому что появляются новые технологии, новые программы, жизнь не стоит на месте.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика