Язвенный колит: заболевание со множеством нерешенных вопросов
Воспалительные заболевания кишечника остаются одной из наиболее серьезных и нерешенных проблем в современной гастроэнтерологии
Автор: Валентина Хабарова
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), представляют собой хронически текущее, рецидивирующее воспалительное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), приводящее к необратимому нарушению его структуры и функции, инвалидизации пациента. В педиатрической практике чаще отмечаются большая распространенность поражения, но при этом клиническая картина стертая и менее специфичная. Однако в последнее время все чаще наблюдаются тяжелые формы заболевания и диагноз ставится детям раннего возраста.
В зависимости от географической широты
В последние десятилетия в мире отмечается рост заболеваемости и распространенности воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе язвенного колита.
Язвенный колит (ЯК) — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки с распространением поражения непрерывно от прямой кишки в проксимальном направлении.1
Наибольшая распространенность ЯК характерна для стран Западной Европы и Северной Америки, причем уровень заболеваемости зависит от географической широты проживания — увеличивается по направлению от юга к северу.2 Так, уровень заболеваемости ВЗК в Швеции — 38,3 на 100 тыс. населения; в Финляндии — 26,2 на 100 тыс. населения при среднем уровне по Европе 24,3 на 100 тыс.3-4 Заболеваемость у городского населения в 1,54 раза выше по сравнению с сельским.2
Данные о распространенности ЯК в России ограничены. По опубликованным данным, заболеваемость ВЗК в России может составлять 5,1 на 100 тыс. населения.1,5
Пик заболеваемости приходится на возрастной интервал 20—30 лет, в ряде стран отмечен второй пик заболеваемости в возрасте 60—70 лет.1
Частота воспалительных заболеваний кишечника у детей достаточно высока и продолжает расти — прирост заболеваемости за десятилетие составляет 30%.2 Данных, касающихся возрастного распределения больных при первой манифестации ВЗК, немного, но специалисты отмечают, что около 15—20% случаев диагностируют именно в детском возрасте.4 На долю ЯК в педиатрической практике приходится 29% всех случаев ВЗК.3,6
Заболеваемость ЯК у детей колеблется от 1 до 4 случаев на 100 тыс. жителей в Северной Америке и Европе.2 По данным британского исследования, в Великобритании она достигает 6,8 на 100 тыс. в год.3
Заболевание встречается у детей всех возрастных групп, пик заболеваемости приходится на подростковый возраст, до 30% больных заболевают в возрасте 10—19 лет. Однако в последние годы все чаще диагноз ставится детям раннего возраста и все чаще наблюдаются тяжелые формы.5 Как отмечают исследователи, такой стремительный рост заболеваемости связан не только с улучшением диагностики данной патологии, но и с факторами окружающей среды.
1. Клинические рекомендации. Язвенный колит. Союз педиатров России, Российская ассоциация детских хирургов, АНО «Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов». Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2024. ID:391_3. Доступ
https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/391_3 (Дата обращения 07.07.2025)
2. Benchimol E.I., Guttmann A., Griffiths A.M. et al. Increasing incidence of paediatric inflammatory bowel disease in Ontario, Canada: evidence from health administrative data. Gut. 2009, 58, p. 1490—1497.
3. Burisch J., Pedersen N., Сukoviс-Сavka S. et al. East-West gradient in the incidence of inflammatory bowel disease in Europe: the ECCOEpiCom inception cohort. Gut. 2014, 63 (4), p. 588—597.
4. Dignass A., Eliakim R., Magro F. et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 1: definitions and diagnosis. J. Crohns Colitis. 2012 (Dec.), 6 (10), p. 965—990. doi: 10.1016/j.crohns.2012.09.003
5. Горелов А.В., Каннер Е.В. Воспалительные заболевания кишечника. Медицинский совет. № 2, 2018, с. 140—145.
6. Анушенко А.О., Потапов А.С., Цимбалова Е.Г., Гордеева О.Б. Анемия при воспалительных заболеваниях кишечника у детей. Вопросы современной педиатрии, 2016, 15 (2), с. 128—140. doi: 10.15690/vsp.v15i2.1530.
Сочетание ряда факторов
Язвенный колит (ЯК) — заболевание со множеством нерешенных вопросов, в том числе неясностью этиологии и патогенеза.
Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена. Заболевание развивается в результате сочетания ряда факторов. Среди них генетическая предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, нарушения кишечной микрофлоры, влияние факторов окружающей среды.
Описано около 100 генетических полиморфизмов, ассоциированных с ЯК и приводящих к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, нарушению механизмов распознавания микроорганизмов, нарушению эпителиального барьера и, как результат, извращению адаптивного иммунитета.1
Ключевой дефект — нарушение распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, которое приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей.2
Взаимное влияние генетических и предрасполагающих факторов приводит к активации различных субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов 1, 2, 17 типов и регуляторных Т-лимфоцитов), как результат, – гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли-альфа, интерлекинов 1, 12, 23, 17) и других и молекул клеточной адгезии. Итог этих патологических процессов — формирование воспалительной лимфоплазмоцитарной инфильтрации и деструкции слизистой оболочки толстой кишки с характерными для ЯК макроскопическими изменениями.1,3
Специалистами при ЯК также отмечается изменение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes и повышения количества грамотрицательных энтеробактерий, в т.ч. Klebsiella pneumo niae, Escherichia coli, бацилл Clostridium difficile.4
Заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов:1,3
- генетическая предрасположенность;
- дефекты врожденного и приобретенного иммунитета;
- особенности кишечной микрофлоры;
- различные факторы окружающей среды.
1. Клинические рекомендации. Язвенный колит. Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация детских хирургов», Автономная некоммерческая организация «Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов». Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2024. ID:391_3. Доступ
https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/391_3 (Дата обращения 07.07.2025)
2. Khor B., Gardet A., Xavier R.J. Genetics and pathogenesis of inflammatory bowel disease. Nature, 2011, 474, p. 307—317.
3. Горелов А.В., Каннер Е.В. Воспалительные заболевания кишечника. Медицинский совет. № 2, 2018, с. 140—145.
4. Werkstetter K.J., Pozza S.B., Filipiak-Pittroff B. et al. Long-term development of bone geometry and muscle in pediatric inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol. 2011, 106, p. 988—998.
ЯК: кишечные проявления
Язвенный колит (ЯК) характеризуется разнообразием вариантов клинического течения болезни.
Течение заболевания в детском возрасте имеет ряд особенностей, что вызывает определенные трудности в диагностике.1,2
У 30% больных детей (у взрослых – 7%) заболевание имеет острое начало. В остальных случаях клиническая картина развивается постепенно, в течение нескольких месяцев и даже лет. Часто возраст дебюта ЯК в детской практике приходится на 8—16 лет. При этом средняя длительность заболевания к моменту обращения в клинику составляет 12 месяцев.
Клинические проявления складываются из кишечных симптомов, эндотоксемии, внекишечных симптомов, метаболических нарушений. Типичные кишечные симптомы — диарея различной интенсивности, с примесью крови и гноя в кале; схваткообразные боли в животе, связанные с дефекацией, тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах), иногда в сочетании с запором.1,2
Классическая триада ВЗК:1,2
- боль в животе (при ЯК: умеренно выраженный болевой абдоминальный синдром спастического характера, чаще перед стулом);
- диарейный синдром (преимущественно в ночное время — 65% случаев, кровь в стуле — 95—100% случаев);
- снижение веса.
Эндотоксемия. Симптомы общей интоксикации, лихорадка, анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы до незрелых форм, увеличение СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение в крови уровня острофазовых белков.
Метаболические нарушения. Следствие нарушения всасывания: потеря массы тела, иногда до степени истощения, дегидратация, электролитные нарушения (прежде всего гипокалиемия), отеки и др., то есть типичные признаки синдрома мальабсорбции.
Выраженность клинических проявлений часто зависит от возраста пациента: диарея характерна для всех возрастных групп, но у детей дошкольного возраста наблюдается реже. Нередко у детей до 7 лет отсутствует кровь в стуле, реже отмечается дефицит веса. Болевой абдоминальный синдром встречается с одинаковой частотой во всех возрастных группах, а астенический синдром больше беспокоит подростков.3,4
Особенности ВЗК в детском возрасте:2
- чаще регистрируются более распространенные формы БК и ЯК;
- менее специфичная стертая клиническая картина болезней;
- влияние болезни на физическое половое развитие ребенка.
Кишечные (местные) осложнения ЯК:
- острая токсическая дилатация толстой кишки (или токсический мегаколон);
- перфорация толстой кишки;
- массивное кишечное кровотечение.
1. Клинические рекомендации. Язвенный колит. Союз педиатров России, Российская ассоциация детских хирургов, АНО «Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов». Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2024. ID:391_3. Доступ
https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/391_3 (Дата обращения 07.07.2025)
2. Горелов А.В., Каннер Е.В. Воспалительные заболевания кишечника. Медицинский совет. № 2, 2018, с. 140—145.
3. Щиголева Н.Е., Румянцев А.Г., Бельмер С.В., Карпина Л.М. Современные представления о диагностике и лечении неспецифического язвенного колита у детей. Педиатрия. № 4, 2001, с. 100—104.
4. Бандаевская Н.Г., Лоскутова С.А., Пекарева Н.А. Особенности неспецифического язвенного колита у детей. Мать и дитя в Кузбассе. № 1 (48), 2012, с. 25—29.
ЯК: внекишечные проявления
Классическую триаду ВЗК в дебюте язвенного колита (ЯК) имеют только 25% пациентов.1
ВЗК, включая ЯК, — проблема не только желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), это, по мнению специалистов, системное заболевание.1
Помимо триады классических симптомов, ЯК может характеризоваться аутоиммунными проявлениями, связанными и несвязанными с активностью заболевания, а также обусловленными длительным воспалением и метаболическими нарушениями. Некоторые из них (аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса) могут прогрессировать независимо от фазы основного заболевания, нередко определяя негативный прогноз болезни.2-3
Внекишечные системные проявления ЯК встречаются в 20—25% случаев, как правило, при тяжелых формах болезни. Среди внекишечных проявлений такие, как поражения опорно-двигательного аппарата (артралгии, артриты, остеопороз, остеомаляция) и гепатобилиарной системы (аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит, холелитиаз, стеатоз печени, стеатогепатит); сосудистые нарушения (тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии); кожные (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, псориаз), офтальмологические (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит) и другие изменения.
Внекишечные симптомы могут выступать как начальные признаки заболевания (чаще — анемия, поражение суставов, узловатая эритема), так и более поздние. В настоящий момент описано более 130 внекишечных проявлений ВЗК.3,4
Анемия. Самое частое внекишечное проявление, значительно ухудшающее качество жизни, когнитивные функции, увеличивающее число и продолжительность госпитализаций.3 Ее этиология при ВЗК многофакторная, со сложным патогенезом.3
Нарушения костной ткани. Связаны с повышенным уровнем циркулирующих воспалительных цитокинов, недостаточностью питания, задержкой пубертата, сниженной физической активностью, применением ГК.5-7 Тяжелую остеопению регистрируют у 3—6% детей с ЯК.6,9-11 Для улучшения синтеза костной ткани рекомендуется соответствующая возрасту нутритивная поддержка, упражнения с весовыми нагрузками, а также адекватный контроль заболевания с преодолением гормональной зависимости.6,8,10,12
1. Горелов А.В., Каннер Е.В. Воспалительные заболевания кишечника. Медицинский совет. № 2. 2018, с. 140—145.
2. Клинические рекомендации. Язвенный колит. Союз педиатров России, Российская ассоциация детских хирургов, АНО «Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов». Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2024. ID:391_3. Доступ
https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/391_3 (Дата обращения 07.07.2025)
3. Анушенко А.О., Потапов А.С., Цимбалова Е.Г., Гордеева О.Б. Анемия при воспалительных заболеваниях кишечника у детей. Вопросы современной педиатрии. 15 (2), 2016, с. 128—140. doi: 10.15690/vsp.v15i2.1530
4. Mamula P., Markowitz J., Baldassano R. Pediatric Inflammatory Bowel Disease. New York, Springer. 2008, 8, p. 88.
5. Бандаевская Н.Г., Лоскутова С.А., Пекарева Н.А. Особенности неспецифического язвенного колита у детей. Мать и дитя в Кузбассе. № 1 (48), 2012, с. 25—29.
6. Потапов А.С., Алиева Э.И., Габрузская Т.В., Горелов А.В., Захарова И.Н. и др. Клиническая картина, диагностика и лечение язвенного колита у детей: российский педиатрический консенсус. Вопросы современной педиатрии. 12 (3), 2013, с. 18—30.
7. Bechtold S., Alberer M., Arenz T. et al. Reduced muscle mass and bone size in pediatric patients with inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel Dis. 2010, 16, p. 216—225.
8. Werkstetter K.J., Pozza S.B., Filipiak-Pittroff B. et al. Long-term development of bone geometry and muscle in pediatric inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol. 2011, 106, p. 988—998.
9. Gokhale R., Favus M.J., Karrison T. et al. Bone mineral density assessment in children with inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 1998, 114, p. 902—911.
10. Sylvester F.A., Wyzga N., Hyams J.S. et al. Natural history of bone metabolism and bone mineral density in children with inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel. Dis. 2007, 13, p. 42—50.
11. Walther F., Fusch C., Radke M. et al. Osteoporosis in pediatric patients suffering from chronic inflammatory bowel disease with and without steroid treatment. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2006, 43, p. 42—51.
12. Pappa H., Thayu M., Sylvester F. et al. Skeletal health of children and adolescents with inflammatory bowel disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2011, 53, p. 11—25.
Сложности диагностики
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), особенно болезнь Крона (БК), относятся к числу патологий, своевременное распознавание которых нередко вызывает у практических врачей значительные трудности.1
С момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза у многих пациентов проходит длительное время — в среднем 9—16 месяцев, у детей моложе 10 лет — 22 месяца, по данным зарубежных исследований, согласно данным отечественных наблюдений — 5—7 лет.2-4 У детей 7—10 лет сроки постановки диагноза более длительные по сравнению с подростками.5
Сложности диагностики связаны в том числе и с отсутствием однозначных диагностических критериев ЯК.6 Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений.6
«Золотой стандарт» при диагностике ЯК — морфологическое исследование толстой кишки — колоноскопия с проведением биопсии слизистой оболочки кишки. Оцениваются протяженность поражения и степень воспалительных изменений в различных сегментах.
Характер эндоскопических изменений зависит от фазы заболевания, активности и течения болезни.7
Ректороманоскопия может быть использована только в качестве первого предварительного этапа обследования или при отсутствии фиброволоконной аппаратуры в сочетании с рентгеновским исследованием.
Заключительный этап диагностического процесса, особенно при отсутствии отчетливого вывода о характере патологического процесса по клиническим, лабораторно-инструментальным данным, — гистологическое исследование. Гистологически для ЯК характерны лимфоплазмоцитарная инфильтрация, нарушение архитектоники крипт, уменьшение числа бокаловидных клеток.5 Гистологическая картина позволяет разграничить язвенный и инфекционный колит.
Установление диагноза ЯК:6
- сбор анамнестических данных (частота, характер, суточный объем стула, наличие примеси крови в каловых массах, характер болей в животе, др.);
- физикальное обследование (осмотр перианальной области; пальцевое исследование прямой кишки);
- лабораторные исследования (развернутый клинический анализ крови, биохимический общетерапевтический анализ крови, исследование кала на токсины клостридий и др.);
- инструментального обследования (всем – илеоколоноскопия, при активном ЯК – сигмоидоскопия; обзорная рентгенография – при тяжелой форме; биопсия слизистой толстой кишки, комплексное УЗИ, КТ, МРТ толстой кишки с контрастированием).
Дифференциальный диагноз ВЗК проводят с:1
- болезнью Крона;
- инфекционными заболеваниями;
- паразитарными поражениями;
- синдромом раздраженного кишечника;
- полипами;
- гемангиомами;
- трещинами толстой кишки;
- редкими поражениями кишечника (туберкулезом, дивертикулезом, болезнью Уиппла).
1. Горелов А.В., Каннер Е.В. Воспалительные заболевания кишечника. Медицинский совет. № 2, 2018, с.140—145.
2. Reese G.E., Constantinides V.A., Simillis C. et al. Diagnostic precision of anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies and perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol., 2006, 101, p. 2410—2422.
3. De Bie C.I., Burderus S., Sandhu B.K. et al. Diagnostic worlup of paediatric patients with inflammatory bowel disease in Europe: results of a 5-year audit of the EUROKIDS registry. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2012, 54, p. 374—380.
4. Федулова Э.Н., Жукова Е.А., Федорова О.В., Тутина О.А., Шумилова О.В. Алгоритм дифференциальной диагностики язвенного колита и болезни Крона у детей на разных этапах медицинской помощи (на основе математической оценки клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных). РМЖ. 2014, 11, с. 848.
5. Бандаевская Н.Г., Лоскутова С.А., Пекарева Н.А. Особенности неспецифического язвенного колита у детей. Мать и дитя в Кузбассе. № 1 (48), 2012, с. 25—29.
6. Клинические рекомендации. Язвенный колит. Союз педиатров России, Российская ассоциация детских хирургов, АНО «Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов». Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2024. ID:391_3. Доступ
https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/391_3 (Дата обращения 07.07.2025)
7. Дифференциальная диагностика неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки у детей (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) /под ред. В.Н. Копейкина. Н. Новгород, 2003. 15 с.
Лечебные мероприятия
Выбор терапии у детей с язвенным колитом (ЯК) связан с тяжестью состояния пациента, локализацией и объемом поражения, степенью выраженности гуморальной активности и возрастом ребенка.1
Лечебные мероприятия при ЯК включают медикаментозную терапию, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.2
Учитывая отсутствие четких знаний об этиологии и патогенезе, основным подходом к медикаментозной терапии является проведение активной противовоспалительной терапии. Однако и при этом в педиатрической практике остаются сложности в выборе медикаментозного воздействия,1 способствующего достижению главных целей стратегии лечения хронических заболеваний: долгосрочный эффект, профилактика осложнений, уменьшение частоты госпитализаций, снижение риска операций и колоректального рака, улучшение качества жизни и снижение частоты инвалидизации у пациентов с ЯК.2
Эта стратегия предусматривает и непрерывный мониторинг эффективности лечения, посредством анализа биологических маркеров (С-реактивного белка – СРБ; фекального кальпротектина – ФК) и проведения эндоскопического исследования.3
Очень актуальны в педиатрической практике такие проблемы, как гормонорезистентность и гормонозависимость, а также развитие побочных эффектов на фоне требующейся терапии. Все это диктует необходимость поиска путей оптимизации лечения, разработки новых стратегий ведения пациентов.1
Противовоспалительная терапия может быть местной – суппозитории 5-аминосалициловая кислота (или ректальная пена) при легком и среднетяжелом проктите (согласно Монреальской классификации: дистальный ЯК, ограниченный прямой кишкой). При неэффективности местного лечения подключить пероральные формы с преимущественной локализацией действия в кишечнике – гранулы, таблетки – у детей старше трех лет. При отсутствии эффекта от противовоспалительной терапии для достижения ремиссии назначаются глюкокортикостероиды (ГКС).2
При левостороннем и тотальном ЯК терапия начинается с твердых форм противовоспалительного препарата 5-аминосалициловой кислоты. Ректальные формы ГКС назначаются при отсутствии должного результата. В сложных случаях специалисты прибегают к комбинированной терапии (ГКС + иммуносупрессивное средство или антиметаболит).2
При прогрессировании процесса и/или развитии опасных для жизни осложнений специалисты рекомендуют своевременное проведение хирургического лечения.1
Дополнительным инструментом для поддержания и/или восстановления кишечного микробиома рассматриваются пробиотики, чье назначение для коррекции микробиоценоза в комплексной терапии ЯК положительно влияет на клиническую и эндоскопическую картину.1
