Пигментный ретинит — первый среди наследственных дистрофий сетчатки

Пигментный ретинит (или пигментная абиотрофия сетчатки, тапеторетинальная дегенерация сетчатки, пигментная дегенерация сетчатки) — клинически и генетически гетерогенная группа наследственных заболеваний сетчатки, имеющая разные типы наследования.

Пигментный ретинит (ПР) относится к наиболее часто встречающимся дистрофиям сетчатки (1-е место в структуре наследственных поражений ретины) и характеризуется диффузной прогрессирующей дегенерацией преимущественно палочковых фоторецепторов с последующим разрушением колбочковых фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС).^1—3

Впервые заболевание описано немецким хирургом-офтальмологом А. Грефе в 1958 году,3 как патология сетчатки, способная служить причиной инвалидизации и значительного снижения качества жизни пациентов. В настоящее время ПР является причиной слабовидения или слепоты у 1,5 млн пациентов.¹ Патология встречается с частотой 1:3000—1:5000.¹

1. Клинические рекомендации. Наследственные дистрофии сетчатки. 2024. Утверждены Минздравом РФ. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/798_1 (Дата посещения: 28.08.2025.)
2. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва / под ред. А.М. Шамшиновой. М. Медицина, 2001. 528 с.
3. Пигментный ретинит: клинические формы, диагностика и лечение / Н.И. Нарицына [и др.]. Офтальмологический журнал. № 1, 2013, с. 83—88.

Нарушения зрения при пигментном ретините (ПР) обычно проявляются в виде никталопии (ухудшение зрения в сумерках, ночное время — при слабом освещении), которая не поддается лечению витамином А, и прогрессирующей потери поля зрения (формирование «тоннельного» зрения), что обусловлено поражением палочковой системы сетчатки, по мере прогрессирования заболевания нарушается и центральное зрение. Поздние этапы заболевания могут сопровождаться развитием полной слепоты.^1—3

Клиническая картина представлена классической триадой:^1,4—5

• пигментные изменения сетчатки (гипопигментация и/или гиперпигментация в виде скоплений пигмента по типу «костных телец») на средней периферии глазного дна, представленного преимущественно палочками; изменения глазного дна симметричны;
• сужение артериол;
• восковидная бледность ДЗН.

Возраст манифестации болезни, скорость ее прогрессирования и тяжесть симптомов зависят от формы ПР.^1,6

Этапы развития ПР: ^3,6,7

Начало проявления ПР — детский и подростковый возраст:

- поражение фоторецепторов, их разрушение;

- вакуолизация наружных отделов клеток;

- набухание, десквамация и перемещение пигментного эпителия во внутренние слои сетчатой оболочки;

- появление фиброза и гиалиноза сосудов, разрастания глии.

К 20 годам — офтальмоскопия демонстрирует полную типичную картину ПР:

- наличие пигментных отложений в ретине в виде «костных телец», бледных воскообразных дисков зрительных нервов;

- редукция количества и сужения просвета сосудов.

Иногда на глазном дне наблюдаются друзы (точечные отложения гиалина на стекловидной пластинке хориоидеи). У многих пациентов (до 74%) наблюдаются изменения желтого пятна (кистозная дистрофия с локализованной гиперфлюоресценцией; дистрофия с окончатым дефектом по типу «бычьего глаза» при проведении флюоресцентной ангиографии). В ряде случаев — отек макулярной области (с риском центральных разрывов сетчатки).

Единой, общепринятой классификации нет, но наиболее часто ПР классифицируется по клинической картине заболевания — понятно и удобно. В ней выделяются два типа ПР — типичная (характерные симптомы) и атипичные (беспигментная, секторальная или подковообразная, инвертированная пигментная, белоточечная) формы.^8—9

У некоторых пациентов (10—50%) возможны осложнения ПР:^1,5,10

• задняя субкапсулярная катаракта (45%);
• кистовидный макулярный отек (10—22%);
• формирование эпиретинальной макулярной мембраны (ЭРМ).

ПР может быть частью синдромного заболевания:¹

• синдрома Ашера;
• синдрома Барде-Бидля;
• нейронального цероидого липофусциноза (болезнь Баттена);
• болезни Рефсума (полиневритоподобная гемератюпическая гередоатаксия);
• а-бета-липопротеинемии (болезнь Бассена-Корнцвейга);
• семейного ювенильного нефронофтизиса (синдром Сениора-Локена) и ряда других.

1. Клинические рекомендации. Наследственные дистрофии сетчатки. 2024. Утверждены Минздравом РФ. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/798_1 (Дата посещения: 28.08.2025.).
2. Hamel С. Retinitis pigmentosa. Orphanet. J. Rare Des. 2006, v. 1, art. 40, p. 1—10.
3. Пигментный ретинит: клинические формы, диагностика и лечение / Н.И. Нарицына [и др.]. Офтальмологический журнал. № 1, 2013, с. 83—88.
4. Офтальмология: руководство Наследственные дистрофии сетчатки, пигментного эпителия и хориоидеи / Нероев В.В., Шамшинова А.М. М. ГЭОТАР-Медиа. 2008., с. 548—565.
5. Verbakel S.K. et al. Non-syndromic retinitis pigmentosa. ProgRetin Eye Res. 2018 (Sep.), 66, p. 157—186.
6. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва / под ред. А.М. Шамшиновой. М. Медицина. 2001. 528 с.
7. Heckenlively J.R. et al. Association of antiretinal antibodies and cystoids macular edema in patients with retinitis pigmentosa. Am. J. Ophthalmol. 1999, vol. 127, p. 565—573.
8. Нероев В. В., Шамшинова А. М. Офтальмология: руководство. Наследственные дистрофии сетчатки, пигментного эпителия и хориоидеи. М. ГЭОТАР-Медиа. 2013, с. 458—561.
9. Cremers F.P.M., Boon С.J.F., Bujakowska K., Zeitz C. Special Issue Introduction: Inherited Retinal Disease: Novel Candidate Genes, Genotype-Phenotype Correlations, and Inheritance Models. Genes (Basel). 2018, № 4, p. 215.
10. Fujiwara K. et al. Risk Factors for Posterior Subcapsular Cataract in Retinitis Pigmentosa. Invest Ophthalmol Vis Sci.2017 (May, 1), vol. 58, № 5, p. 2534-2537. doi: 10.1167/iovs.17-21612.
 

Патогенез пигментного ретинита (ПР) достаточно сложен и требует детального изучения с учетом морфологии и функционирования фоторецепторных клеток — палочек.¹

Возникает ПР из-за генетических дефектов при развитии эмбриона, когда начинают закладываться клетки сетчатки. Далее нарушается работа клеток пигментного эпителия, приводящая к повреждению других слоев сетчатки, в частности, гибели палочковых фоторецепторов, а впоследствии и колбочек.^1—4

Утрата палочек фоторецепторного слоя ретины — патогенетическая основа ПР — происходит от периферии к центральной области. По мере развития патологического процесса повреждаются и другие фоторецепторные клетки (колбочки), вовлекаются пигментный эпителий, внутренний ядерный слой, ганглионарные клетки.^5—7

Изучение механизмов развития ПР продолжается. Предположительные причины гибели колбочек:

• потеря их связи с пигментным эпителием,
• высвобождение эндотоксинов,
• метаболическая перегрузка.⁵

В экспериментах на животных показана важная роль окислительного стресса и активных форм кислорода в запуске их апоптоза, а также цитотоксических продуктов, высвобождающихся после гибели палочек, активированными клетками Мюллера.^7—8

 1. Клинические рекомендации. Наследственные дистрофии сетчатки. 2024. Утверждены Минздравом РФ. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/798_1 (Дата посещения: 28.08.2025.).
2. Хоу А.К. Атлас по офтальмологии. Сетчатка. Пигментный ретинит / пер. с англ. С.Э. Аветисова, В.К. Сургуча. М. ГЭОТАР-Медиа. 2009, с. 204—210.
3. O'Neal T.B., Luther E.E. Retinitis Pigmentosa. StatPearls Publishing. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30137803/.
4. Yang S., Zhou J., Li D. Functions and Diseases of the Retinal Pigment Epithelium. Front Pharmacol. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34393803/
5. Сизова О.С. Аутосомно-доминантная форма пигментного ретинита: последние данные о молекулярнобиологических аспектах заболевания. Ученые записки Казанского университета. Серия: Естественные науки. Т. 155, № 4, 2013, с. 15—27.
6. Hartong D.T. et al. Retinitis pigmentosa. Lancet. 2006, vol. 368, № 9549, p. 1795—1809.
7. Гальбинур Т.П. Экспериментальное изучение влияния пара-аминобензойной кислоты на функциональное состояние сетчатки на модели пигментного ретинита. Oftalmologiya. № 2 (12), 2013, с. 41—45.
8. Padnick-Silver L. et al. Retinal oxygenation and oxygen metabolism in Abyssinian with a hereditary retinal degeneration. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2006, vol. 47. p. 3683—3689.

Этиологический фактор развития пигментного ретинита (ПР) — наличие патологических нуклеотидных последовательностей (мутаций) в одном из более чем 100 генов.^1—3 Сегодня известно большое количество мутаций, ассоциированных с ПР. Так, только в гене белка родопсина RHO их определено порядка 100, вызывающих аутосомно-доминантный ПР,⁴ поэтому ПР характеризуется высокой генотипической и фенотипической гетерогенностью.^1,5—6 Апоптоз клеток запускается синтезом патологического белка при возникновении этих мутаций.⁶

Продолжается поиск новых полиморфизмов, являющихся причиной развития ПР.^1—2

Выделяют патогенетические гены ПР, влияющие на каскад фототрансдукции, ретиноидный цикл, структуру фоторецепторов или другую биологическую функцию фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС).³ Пациенты с одним и тем же генным дефектом могут иметь различную степень тяжести заболевания в определенном возрасте.

Пигментный ретинит может иметь аутосомно-рецессивный (часто), аутосомно-доминантный (реже), X-сцепленный (редко) типы наследования.⁴ ПР также может быть связан с нарушением последовательностей генетического аппарата митохондрий.⁵

Возраст манифестации болезни, скорость ее прогрессирования и тяжесть симптомов зависят от типа наследования, формы ПР.^1,7

Снижение зрения зависит от типа наследования ПР:^1,8

• аутосомно-доминантный тип наследования (генетическая мутация у одного из родителей) — имеет наилучший прогноз: у большинства пациентов в возрасте до 30 лет сохраняется высокая острота зрения (0,6 и выше);
• Х-сцепленный тип наследования (мутантный ген — на половой Х-хромосоме и передается вместе с ней) — наиболее тяжелая форма со снижением остроты зрения до 0,1 и меньше к 50 годам;
• аутосомно-рецессивные случаи (мутантный ген наследуется от обоих родителей) — являются промежуточными по тяжести.

1. Клинические рекомендации. Наследственные дистрофии сетчатки. 2024. Утверждены Минздравом РФ. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/798_1 (Дата посещения: 28.08.2025.).
2. Daiger S.P. et al. RetNet, the Retinal Information Network. 2021. https://retnet.org/faq
3. Verbakel S.K. et al. Non-syndromic retinitis pigmentosa. ProgRetin Eye Res. 2018 (Sep.), 66, p. 157—186.
4. Сизова О.С. Аутосомно-доминантная форма пигментного ретинита: последние данные о молекулярнобиологических аспектах заболевания. Ученые записки Казанского университета. Серия: Естественные науки. Т. 155, № 4, 2013, с. 15—27.
5. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва / под ред. А.М. Шамшиновой. М. Медицина. 2001. 528 с.
6. Гальбинур Т.П. Экспериментальное изучение влияния пара-аминобензойной кислоты на функциональное состояние сетчатки на модели пигментного ретинита. Oftalmologiya. № 2 (12), 2013, с. 41—45.
7. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва / под ред. А.М. Шамшиновой. М. Медицина. 2001. 528 с.
8. Chung D.C. et al. The Natural History of Inherited Retinal Dystrophy Due to Biallelic Mutations in the RPE65 Gene. Am. J. Ophthalmol. 2019, vol. 199, p. 58—70.

Диагноз пигментного ретинита (ПР) выставляется на основании жалоб, данных анамнеза, результатов клинического офтальмологического обследования, которое включает набор стандартных и высокоинформативных дополнительных методов исследования и результатов молекулярно-генетической диагностики (секвенирование последнего поколения — NGS; прямое секвенирование по Сэнгеру).¹

Полное офтальмологическое обследование включает в себя:^1—8

• визометрию;
• тонометрию;
• биомикроскопию;
• офтальмоскопию;
• оптическую когерентную томографию (ОКТ) макулярной области;
• периметрию;
• биомикрофотографию глазного дна;
• электрофизиологическое исследование, включающее электроретинографию (ЭРГ) и др.

Всем пациентам с ПР для верификации диагноза рекомендована молекулярно-генетическая диагностика.^9—10

Таблица. Основные диагностические критерии установления диагноза ПР¹

Дифференциальная диагностика. ПР следует отличать от следующих заболеваний:^11—12

• дольчатая атрофия хориоидеи (атрофия Гирате);
• хороидеремия;
• другие ретиниты, вызванные инфекцией, интоксикацией или паразитами.

1. Клинические рекомендации. Наследственные дистрофии сетчатки. 2024. Утверждены Минздравом РФ. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/798_1 (Дата посещения: 28.08.2025.).
2. Офтальмология: руководство Наследственные дистрофии сетчатки, пигментного эпителия и хориоидеи / Нероев В.В., Шамшинова А.М. М. ГЭОТАР-Медиа. 2008, с. 548— 565.
3. Bittner A.K. et al. Characteristics and Possible Visual Consequences of Photopsias as Vision Measures Are Reduced in Retinitis Pigmentosa. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2011, vol. 52, № 9, p. 6370—6376. doi: https://doi.org/10.1167/iovs.11-7195
4. Walia S. et al. Visual acuity in patients with Leber's congenital amaurosis and early childhood-onset retinitis pigmentosa. Ophthalmology. 2010, vol. 117, № 6, p. 1190—1198.
5. Hendriks M. et al. CCW. Development of Refractive Errors-What Can We Learn From Inherited Retinal Dystrophies? Am. J. Ophthalmol. 2017 (Oct.), vol. 182, p. 81—89.
6. Hong Y. et al. A Review of Complicated Cataract in Retinitis Pigmentosa: Pathogenesis and Cataract Surgery. J. Ophthalmol. 2020 (Dec. 21), 2020, 6699103.
7. Liew G. et al. Prevalence of cystoid macular oedema, epiretinal membrane and cataract in retinitis pigmentosa. British Journal of Ophthalmology. 2019, vol. 103, № 8, p. 1163—1166.
8. American Academy of Ophthalmology. Recommendations on Clinical Assessment of Patients with Inherited Retinal Degenerations. 2016. Available at: https://www.aao.org/clinicalstatement/recommendations-on-clinical-assessment-of-patients
9. Lam B.L., Leroy B.P., Black G. et al. Genetic testing and diagnosis of inherited retinal diseases. Orphanet. J. Rare Dis. 2021, vol. 16, 514.
10. Методология генетико-эпидемиологического изучения наследственных болезней и врожденных пороков развития / под ред. Зинченко Р.А. и др. Белгород. ПОЛИТЕРРА. 2020. 569 с.
11. Epley K.D., Shah V.A., Tripathy K. et al. Retinitis Pigmentosa. American Academy of Ophthalmology. — 2022.
12. O'Neal T.B., Luther E.E. Retinitis Pigmentosa. StatPearls Publishing. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30137803/

При отсутствии этиопатогенетической терапии различных форм пигментного ретинита (ПР), исход для зрения неблагоприятный.1 Исключение составляет ПР 20 типа, связанный с двухаллельными мутациями гена RPE65 у пациентов с аутосомно-рецессивной передачей заболевания и имеющих достаточное число жизнеспособных клеток сетчатки. Для этой категории пациентов разработаны препараты генно-заместительной терапии — воретиген непарвовек (AAV2-hRPE65v2, зарегистрированный на территории РФ 20.04.2022), SPVN06 (отчет о его исследования ожидается в этом году).

Воретиген непарвовек применяется для лечения взрослых и детей. Препарат представляет собой измененный вирус, содержащий рабочую копию гена RPE65. После субретинального введения (в специально оборудованных операционных под общей анестезией) вирус доставляет ген в клетки сетчатки, предоставляя им возможность производить необходимые для глаз белки.^2—4

Согласно национальным рекомендациям,¹ в качестве консервативной терапии при ПР рекомендуется применение поливитаминов в комбинации с минеральными веществами и каротиноидами — лютеином и зеаксантином.^5—6

При тяжелых формах ПР возможно применение имплантов, устройств, состоящих из двух основных элементов: имплантата сетчатки (чип, покрытый силиконом) и внешней системы с вмонтированной в очки камерой и небольшим процессором.

Семьям, в которых диагностирован ПР, рекомендуется медико-генетическое консультирование с расчетами рисков при планировании последующих беременностей.

Большинству пациентов рекомендована очковая коррекция — очки со специальными линзами для защиты от ультрафиолетовой и синей части спектра.⁷ Также должны быть рассмотрены средства реабилитации для коррекции слабовидения пациентам с ПР и низкими зрительными функциями — технические средства реабилитации (ТСР).⁸

ТСР предназначены для различных ситуаций:¹

• чтение и письмо — очки, в том числе с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами, ручные или стационарные лупы, электронные видеоувеличители, технические средства распознания текста с озвучиванием;
• ориентация в окружающем пространстве — оптические средства (монокуляр, бинокль), носимые электронные средства (видеоувеличители и средства распознания окружающей среды с озвучиванием).

Диспансерное наблюдение. Периодические осмотры офтальмологом — один раз в год — для контроля состояния органа зрения и зрительных функций с использованием диагностической электроретинографии, офтальмологической КТ.^1,9

Несмотря на отсутствие патогенетических подходов к лечению ряда типов ПР, сегодняшний неудовлетворительный прогноз для этих пациентов в скором будущем может стать более оптимистичным. Разрабатываются новые направления в лечении этого заболевания — генная терапия, трансплантация стволовых клеток (СК), цитокинотерапия, трофическая терапия, гипербарическая оксигенация, а также совершенствуются технологии ретинального протезирования, которые применяют в конечных стадиях заболевания для формирования «искусственного зрения».¹⁰

1. Клинические рекомендации. Наследственные дистрофии сетчатки. 2024. Утверждены Минздравом РФ. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/798_1 (Дата посещения: 28.08.2025.)
2. Russell S. et al. Efficacy and safety of voretigeneneparvovec (AAV2-hRPE65v2) in patients with RPE65-mediated inherited retinal dystrophy: a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2017, vol. 390, 10097, p. 849—860.
3. Кадышев В.В., Зольникова И.В., Халанская О.В., Степанова А.А., Куцев С.И. Наследственная дистрофия сетчатки: первые результаты после RPE65-генно-заместительной терапии в России. Вестник офтальмологии. 138 (4), 2022, с. 48—57.
4. Aoun M., Passerini I., Chiurazzi P., Karali M. et al. Inherited Retinal Diseases Due to RPE65 Variants: From Genetic Diagnostic Management to Therapy. Int. J. Mol Sci. 2021, vol. 5, 22 (13), p. 7207.
5. Aleman T.S, Cideciyan A.V., Windsor E.A., Schwartz S.B. et al. Macular pigment and lutein supplementation in ABCA4-associated retinal degenerations. Invest Ophthalmol. Vis. Sci. 2007, vol. 48 (3), p. 1319—1329.
6. Waugh N. et al. Treatments for dry age-related macular degeneration and Stargardt disease: a systematic review. Health Technol Assess. 2018, vol. 27, p. 1—168.
7. Зольникова И.В, Рогатина Е.В. Дистрофия Штаргардта: клиника, диагностика, лечение. Клиницист. № 1, 2010, с. 29-33.
8. Murro V., Banfi S., Testa F., Iarossi G., Falsini B., Sodi A. et al. A multidisciplinary approach to inherited retinal dystrophies from diagnosis to initial care: a narrative review with inputs from clinical practice. Orphanet. J. Rare Dis. 2023 (Jul., 31), 18 (1), 223. doi: 10.1186/s13023-023-02798-z.
9. Lorenz B., Tavares J., van den Born L. et al. Current Management of Inherited Retinal Degeneration Patients in Europe: Results of a Multinational Survey by the European Vision Institute Clinical Research Network. Ophthalmic Res. 2021, 64, p. 622—638. doi: 10.1159/000514540
10. Шелудченко В.М., Будзинская М.В., Ронзина И.А., Смирнова Т.В. Эффективность новых технологий интраокулярного введения стволовых клеток в лечении пигментного ретинита. Вестник офтальмологии. 135 (5-2), 2019, с. 267—271.