Юлия Абсатарова, к.м.н., старший научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии НМИЦ, акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, детский гинеколог, эндокринолог, на февральском заседании Школы в своем выступлении «Персонализированный подбор контрацепции» познакомила врачей с актуальной проблемой показаний и противопоказаний для назначения оральных контрацептивов; с особенностями индивидуального подбора препаратов и длительностью их приема, с современными рекомендациями ВОЗ, в том числе для пациенток с сопутствующей гинекологической, эндокринологической патологией.

От гормональной контрацепции к сексуальной революции

По сути, любая технология начинается с определенной идеи. Основная идея гормональной контрацепции — рождение желанных детей в удобное для семьи время. Идея эта сформировалась еще в XVIII веке и во многом была обусловлена экономическими причинами. Но реальное воплощение она получила только в 1960 году, когда появился первый гормональный контрацептив — «Эновид». Многие эксперты считают, что появление этого гормонального препарата оказало влияние на развитие сексуальной революции, которая отделила сексуальность женщины от ее репродуктивных планов и возможностей.

За прошедшие с того времени десятиления мир контрацепции неузнаваемо изменился и невероятно расширился. Появились чисто гестагенные и комбинированные препараты (в составе которых и эстрогены, и гестагены). Они существуют в различных формах: таблетированные, парентеральные средства, внутриматочные системы.

Это разнообразие позволяет подобрать каждой пациентке свою собственную контрацепцию. Если речь идет лишь о контрацептивном эффекте препаратов, следует помнить, что основной эффект как раз осуществляется за счет гестагенного компонента. Он будет блокировать овуляцию за счет подавления выброса гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов; замедлять моторику маточных труб, усиливать густоту цервикальной слизи и вызывать обратимую атрофию эндометрия.

Контрацептивная эффективность комбинированного орального контрацептива (КОК) схожая, несмотря на разнообразный состав. На сегодня существует несколько поколений гестагенов. Наиболее актуальное — четвертое, но при этом и второе, и третье поколения присутствуют на рынке как эффективные и имеющие определенные преимущества средства.

В поисках идеальной молекулы фармакологи синтезировали множество гестагенов. И у каждого из них свой фармакологический профиль: у одних — остаточная андрогенная активность; у других — антиандрогенный эффект; у третьих — максимальная метаболическая нейтральность. И все это нужно учитывать при назначении КОК.

В зоне риска

Спикер подробно остановилась на базовых моментах, помогающих сделать максимально эффективный выбор КОК. Прежде всего, на безопасности его приема и основных рисках — тромбозах.

Лектор считает, что пугать пациенток рисками не нужно, но следует четко донести объективную информацию, чтобы они понимали, с чем могут столкнуться. Назначая КОК конкретной женщине, врач апеллирует к абсолютному риску — показателю возможного развития негативных последствий у определенного лица. Так, риск тромбоза у женщины, которая принимает КОК, значительно ниже, чем у беременных (а беременность — это физиологическое состояние). И это не говоря уже о послеродовом периоде, когда присутствует максимально высокий тромботический риск. Тем не менее, при подборе препарата следует помнить: тромботические риски выше у КОК, содержащих высокие дозы этинилэстрадиола (более 35—50 мкг). Именно поэтому они ушли в прошлое. Гестагены же второго, третьего и четвертого поколениий по своей тромбогенной активности сопоставимы и достаточно безопасны.

Курение и возраст 35+. Но вот что точно будет повышать тромботические риски при приеме КОК, так это сопутствующие состояния — курение, возраст старше 35 лет. Эти факторы, и особенно их сочетание, будут жестким ограничением, противопоказанием для назначения КОК.

Ожирение, артериальная гипертензия, наследственные тромбофилии также будут ограничением для назначения КОК. Врачу следует учитывать и ряд временных, модифицируемых факторов — иммобилизация или длительные перелеты.

Наследственные тромбофилии. Нередко у практикующего врача возникает вопрос: нужен ли скрининг на наследственные тромбофилии всех пациенток перед назначением КОК? Спикер считает, что проведение этого дорогостоящего исследования нецелесообразно. Основное показание для него — личный и наследственный анамнез женщины.

Варикозная болезнь. Не менее актуальные вопросы связаны с варикозом. Многие женщины с варикозным расширением вен нижних конечностей боятся КОК. По мнению спикера, это заболевание не должно быть препятствием для подбора гормональной контрацепции, потому как, согласно всем клиническим исследованиям, нет влияния ни КОК, ни менопаузальной гормональной терапии на усугубление течения болезни.

И, подводя итоги по тромботическим рискам, Ю.С. Абсатарова подчеркнула, что при назначении КОК врач должен ориентироваться на анамнез пациентки, помня, что абсолютные противопоказания к гормональным контрацептивам — это острые тромбозы, тромбоэмболии, выявленные тромбогенные мутации.

Классификация для практического выбора

Фармпроизводители, предоставив солидный арсенал современных гормональных контрацептивов, значительно усложнили выбор врачам. Им приходится опираться на запросы самой пациентки; ориентироваться на ее возраст, наличие сопутствующей патологии, особенности того или иного препарата.

Учитывая, что все женщины разные — по телосложению, образу жизни, состоянию здоровья, индексу массы тела и др. — им нужны и разные КОК. Чтобы упростить этот выбор, специалисты подразделяют КОК на три группы лекарственных средств:

• препараты, содержащие гестагены с остаточной андрогенной активностью;
• препараты, содержащие гестагены с метаболической нейтральностью;
• препараты, содержащие гестагены с антиандрогенным эффектом.

Гестагены с остаточной андрогенной активностью. Препараты этой группы спикер рекомендует женщинам с астеническим синдромом, с дефицитом или недостатком массы тела, низкой толерантностью к физическим и эмоциональным нагрузкам. Также это состояние часто встречается после перенесенных пациентками инфекционных заболеваний.

К этой группе средств относят препарат с левоноргестрелом и этинилэстрадиолом. Помимо своей основной функции, контрацепции, этот КОК может стать прекрасным подспорьем в терапии пациенток с астеническим синдромом, в качестве реабилитации после гинекологических операций — за счет остаточной андрогенной активности, хорошего анаболического эффекта в отношении костно-мышечной системы.

Гестагены с метаболической нейтральностью. Назначая гормональную контрацепцию, надо иметь в виду, что довольно часто женщины прекращают принимать КОК из-за боязни набрать лишний вес. Но исследования и большие метаанализы говорят о необоснованности этих опасений. Современные гормональные препараты не влияют на увеличение массы тела, они не оказывают негативного эффекта в отношении углеводного обмена у пациенток без сахарного диабета.

Гестоден, входящий в состав КОК данной группы, — метаболический нейтральный гестаген, представляющий третье поколение. Он не влияет ни на липидный, ни на углеродный спектр и имеет минимальное сродство к андрогеновым рецепторам. То же самое можно сказать про дезогестрел. Единственное его отличие от гестодена — для активации (превращения в активные метаболиты) его молекуле нужно пройти через печень.

КОК с гестоденом и дезогестрелом можно рекомендовать пациенткам, которые беспокоятся о возможном влиянии КОК на их либидо, сексуальность. При назначении препаратов с антиандрогенным эффектом женщина может испытывать определенный дискомфорт. Перевод же ее на метаболические нейтральные гестагены может решить эту деликатную проблему.

Среди преимуществ КОК этой группы также присутствует антиминералкортикоидный эффект. Это свойство гестодена существенно для женщин с отечным синдромом, масталгией, головными болями. И перевод их на КОК с гестоденом или первичное назначение этих препаратов будет иметь преимущество.

Гестагены с антиандрогенным эффектом. Это группа КОК, в составе которых дроспиренон, гестаген четвертого поколения. Он известен так называемым бьюти-эффектом. Специалисты рассматривают его для назначения пациенткам с клиническими проявлениями гиперандрогении, для лечения синдрома поликистозных яичников. Препараты с дроспиреноном официально одобрены для лечения явлений предменструального синдрома.

В завершении своего выступления спикер выделила еще одну очень важную для каждого пользователя КОК тему — как быстро восстановится репродуктивная функция после отмены контрацептивов. У здоровых женщин без сопутствующей патологии период до наступления беременности после отмены КОК составляет в среднем три месяца. При этом неважно, как долго до этого женщина принимала гормональные контрацептивы: полгода, год, десять лет. Естественно, при условии, что принимала она их под наблюдением врача и проходила все рекомендованные обследования.

Таким образом, существующие гормональные контрацептивы помогают не только обеспечить надежную защиту от нежелательной беременности, но и решить многие вопросы женской красоты и здоровья