Как Минфин ограничил зарплаты врачей

Денег не хватит

Методика распределения субвенций ФОМС территориальным структурам не позволяет выполнить майские указы и повысить МРОТ до значений, определенных законами и Конституционным судом РФ: объем средств не покрывает расходные обязательства и ведет к росту кредиторской задолженности. Об этом с начала года заявляют руководители ряда регионов севера и прежде всего северо-запада России. В попытках докричаться до правительства, утвердившего эту методику, они используют те публичные площадки, на которых имеют шанс быть услышанными. Но рассчитывают на перемены только с 2020 г.

Впервые регионы коллективно заявили о трудностях в апреле на Совете законодателей при Федеральном собрании. Комиссия этого совещательного и консультативного органа по вопросам социальной политики специально занялась проблемой субвенций. Выступавшие напомнили, что в октябре 2018 г. правительство изменило методику расчета перечислений «на основе численности застрахованных лиц, подушевого норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и коэффициента дифференциации для каждого субъекта РФ». В пояснительной записке к проекту бюджета ФОМС на 2019 г. сообщалось, что увеличение объема субвенции предусмотрено именно для повышения зарплат медработникам и прочих расходов. Но в результате прирост в 8 из 11 регионов Северо-Западного округа оказался заметно ниже, чем на общероссийском уровне. Общий объем субвенции по сравнению с 2018 г. увеличился на 10,6%, но для Мурманской области прибавка составила 2,8%, Карелии – 3,3% (375 млн руб. вместо 800 млн, на которые рассчитывал республиканский ТФОМС, исходя из прежней методики), Архангельской области – 4,7%, Республики Коми – 5,2%. И это при том, что по прогнозу рост среднемесячной заработной платы в 2019 г. должен составить 6,1%. Для некоторых регионов – тех же Мурманской области и Карелии – рост субвенции оказался ниже коэффициента инфляции (около 4%).

Хотя субъекты РФ обязаны исполнять и майские указы, и законы о повышении МРОТ, стало очевидно, что перечисляемых из ФОМС средств не хватит. «Распределенные субвенции не покроют в 2019 г. в ряде регионов размера инфляции и прогнозируемого роста зарплаты, – констатировала председатель Госсовета Коми Надежда Дорофеева. – Считаем, что данное обстоятельство, как и в прошлом году, приведет к увеличению кредиторской задолженности медицинских организаций и невыполнению целевых значений уровня оплаты труда. Субвенция учитывает включение в базовую программу ОМС новых видов ВМП, увеличение финансового обеспечения оказания медпомощи больным с онкологическими заболеваниями. Это также непременно повлечет за собой дополнительные расходы».

Комиссия СФ просила правительство вернуться к проблеме, чтобы отрегулировать распределение субвенций «с учетом особенностей регионов и полного покрытия расходов бюджетов на реализацию переданных полномочий». Обращение было направлено и в Комитет Госдумы по охране здоровья, председатель которого Дмитрий Морозов «выразил готовность рассмотреть обозначенную проблематику во взаимодействии с ФОМС и заинтересованными представителями субъектов РФ», сообщила порталу Medvestnik.ru председатель комиссии и Калининградской областной думы Марина Оргеева. 

С учетом взносов на капремонт

Однако в ФОМС изданию заявили, что не видят необходимости в пересмотре методики: «Распределение субвенции из бюджета фонда уже осуществляется с учетом социально-экономических и климатогеографических условий субъектов РФ». В пространном ответе перечисляется, по каким именно параметрам высчитывают, сколько какому региону начислить, и как определяют коэффициент дифференциации с учетом уровня зарплаты в нем и «ценовой дифференциации бюджетных услуг». А он, в свою очередь, зависит даже от возрастного состава жителей, удельного веса населения, «проживающего в районах с ограниченными сроками завоза товаров и в горных районах», стоимости товаров и услуг и… взносов на капремонт. Разумеется, проверить все эти цифры фонд не может, а потому его милость к регионам всецело зависит от данных Росстата.

Кроме того, методика учитывает долю малых населенных пунктов и плотность дорог, но полностью игнорирует численность врачей, густоту сети медучреждений и необходимость в санитарной авиации или телемедицинских консультациях. Но расстояния в Коми или Архангельской области совсем другие, дорог часто нет, и пациент отправляется на прием к врачу не на трамвае, а порой на вертолете. Значит, и расходы там иные – и притом не учтенные правительственной методикой. Хотя она ориентирована в первую очередь на баланс программы госгарантий и уровня зарплат медиков, коэффициент дифференциации не учитывает и полярных надбавок к зарплатам.

Директор ТФОМС Карелии Андрей Гравов пояснил: чтобы предотвратить рост кредиторской задолженности медучреждений, сотрудники фонда работают с поликлиниками, больницами (и с республиканским Минздравом) и советуют, на чем можно больше заработать в условиях подушевого финансирования и как выполнить запланированные объемы, оказывая медицинскую помощь по более высоким тарифам. Такой же переменой мест слагаемых при неизменной сумме заняты и в других регионах – там, в условиях дефицита средств и растущих затрат на дорогое лечение пациентов с онкологией, вынуждены урезать часть других расходных статей. Не видя иного выхода, медучреждения ориентируются на увеличение доли платных услуг. Часть субъектов РФ смогла выделить больницам бюджетные средства на погашение кредиторской задолженности, но такие возможности есть не у всех регионов.

С 2018 г. установлены повышенные предельные значения «коэффициента ценовой дифференциации бюджетных услуг» по Республике Саха (Якутия), Камчатскому краю, Магаданской области, Ненецкому и Чукотскому АО – это сказалось и на субсидиях их территориальным фондам ОМС, но не коснулось других северных регионов. И не только северных (хотя они первыми заявили о недостаче) – субсидия недодана, например, Тыве.

Строго говоря, ответ ФОМС неудивителен: не он утвердил эту методику, не он был и инициатором ее изменения. По имеющейся у нас информации, все ключи в данном случае в руках Минфина – это он вычислял коэффициенты. Минздрав и фонд оказались исполнителями, которым осталось взять под козырек и следить за «бюджетной дисциплиной». 

«Финансовые условия выравнены»

Прошло три месяца – о пересмотре показателей на 2019 г. в терфондах ничего не знают и, судя по всему, потеряли надежду на него. Но добиваются пересмотра хотя бы на следующие годы. 25 июля на заседании Комитета Госдумы по охране здоровья снова была поднята тема субвенций. Комитет заседал в тот же день, когда вице-премьер Татьяна Голикова встретилась с президентом и услышала от него: «Где теперь эти зарплаты?» и сама подтвердила, что причиной нехватки многих врачей «является низкая заработная плата».

В обсуждении приняли участие представители ряда региональных минздравов. Пришли и представители федерального Минфина, которым по этому случаю была высказана персональная благодарность: могли и не прийти. По его итогам была принята очередная рекомендация: Минздраву и ФОМС при формировании очередного бюджета фонда обратить особое внимание на необходимость корректировки «дифференциации показателя роста объема субвенции в сравнении с предыдущим годом».

Как подтвердили порталу Medvestnik.ru в одном из регионов, некоторые сдвиги по изменению методики начались, но какие именно – в ТФОМС пока не знают, т.к. получают информацию задним числом и оказываются поставленными перед фактом, как это и случилось год назад. Рекомендации следует считать скорее упреждающим действием, т.к. бюджеты формируются в конце года.

Судя по недавнему интервью руководителя ФОМС Натальи Стадченко, в фонде и сейчас не считают, что методику следует корректировать. «Размер субвенции ФОМС регионам рассчитывается с учетом коэффициента дифференциации, который учитывает региональные особенности, – говорила она. – Таким образом, мы создали одинаковые финансовые условия для оказания медпомощи во всех регионах, тарифы на сопоставимые виды медицинской помощи выравнены, все это должно обеспечить равный доступ к медицинской помощи вне зависимости от места проживания человека».

Правило «двух ключей» вынуждает ТФОМС регионов согласовывать тарифные соглашения, но тарифы придется укладывать в перечисленные регионам суммы. Северяне и в предыдущие годы жаловались на урезанные субвенции: прежняя губернатор Мурманской области Марина Ковтун заявляла, что здравоохранение региона ежегодно недополучает таким образом сотни миллионов рублей (в 2019-м – 850 млн при необходимости дополнительного финансирования из-за растущих зарплат медиков 1,3 млрд руб.). Новый губернатор Андрей Чибис, призвав из столицы экспертов Минздрава, вместе с которыми прибыла Татьяна Голикова, сообщал во время ее пребывания в Мурманске: «Анализируем и правим диспропорцию финансирования системы здравоохранения – и тарифы ОМС, и систему распределения средств по больницам». При этом о переговорах по увеличению субвенции он публично не заявлял. Правда, по имеющейся у Medvestnik.ru, но пока неподтвержденной информации, делегация региона ездила в Москву и вела переговоры с руководством ФОМС, как делали это и многие другие регионы. Но, судя по всему, от фонда в этой ситуации мало что зависит.

Если не изменится позиция Минфина, до сих пор выступавшего за единообразную методику, федеральному центру придется помочь и другим регионам в изыскании резервов на месте. Из чего, однако, не следует, что денег им в результате хватит.