В ФОМС не согласились с выводами аудиторов Счетной палаты

В частности, эксперты ФОМС считают некорректным вывод аудиторов о доходах и расходах на содержание фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций. «Указанная аудиторами сумма дохода СМО превышает фактический показатель на 10,65 млрд рублей, или почти на 40%. В 2015 году СМО получили на ведение дела 15,1 млрд рублей. Кроме того, в доход СМО направлено 4,1 млрд рублей от суммы санкций – всего 19,2 млрд рублей, а не почти 30 млрд рублей, как отмечает Счетная палата», – говорится в сообщении пресс-службы ФОМС.

В результате экспертной деятельности СМО в 2015 году в систему ОМС было возвращено 67,4 млрд рублей (в 2013 году - 42,9 млрд рублей, в 2014 году – 60,7 млрд рублей). Эти цифры, по словам экспертов фонда, свидетельствуют о положительном экономическом эффекте участия СМО в системе ОМС, а не негативном, как было представлено в заключениях аудиторов.

Что касается проведения СМО экспертизы оказанной медпомощи, Счетная палата РФ делает акцент на том, что страховые организации применяют к медицинским организациям санкции преимущественно за дефекты оформления первичной документации. Эти случаи в общем количестве выявленных СМО нарушений занимают 43,4%, что, по мнению аудиторов, неоправданно много. 

«Такая подача информации вводит в заблуждение, поскольку к коду "дефект оформления первичной медицинской документации" также относятся: отсутствие документального подтверждения объема, сроков и условий оказанной медицинской помощи, непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, наличие признаков искажений сведений (дописки, исправления, "вклейки"), а также дефекты оформления, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи, например, невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления помощи. В 2015 году из общего количества дефектов оформления в 11% не была предъявлена первичная медицинская документация, подтверждающая оказание медицинской помощи, предъявляемой к оплате, в 64,1% случаев записи в первичной медицинской документации не соответствовали данным реестров счетов, предъявляемых к оплате. Поэтому данные замечания не могут считаться придирками к почерку или чем-то подобным. Это прежде всего предупреждение случаев оплаты за счет государственных целевых средств медицинской помощи, которая в реальности не оказывалась или была оказана с нарушениями», – отмечается в сообщении фонда.

Что касается деятельности страховых поверенных, то, по мнению экспертов ФОМС, эта система уже показала свою эффективность: подготовлены более 3 тыс. таких специалистов. «Благодаря информированию в СМИ за прошедший период количество обращений граждан увеличилось на 50% и составило 13 млн (9% от общего количества застрахованных)», – говорится в сообщении фонда.  

Также пресс-служба организации сообщила, что в январе 2017 года страховые медорганизации начнут индивидуальное информирование (SMS оповещение) граждан о необходимости прохождения диспансеризации, вакцинации, о режиме работы врачей, об отнесении к той или иной группе здоровья по результатам диспансеризации и необходимости диспансерного наблюдения. С 2018 года будут внедрены программы по мотивированию застрахованных к выполнению рекомендаций врача по результатам диспансеризации, повышению приверженности лечению у лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, а также по разбору конфликтных ситуаций и спорных случаев, оказанию, при необходимости, правовой помощи.