НМП требует пересмотра взаимоотношений в системе ОМС

- Пора начать серьезный разговор об эффективности существующей системы медицинского страхования, о функциях медицинских страховых компаний в России, о той системе санкций, которые сейчас применяются к медицинским организациям.  Медицинское сообщество выступает против «финансового ига» страховых медицинских организаций и требует пересмотра взаимоотношений, - говорит президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль.

Принятый в 2010 году Федеральный закон №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», определил основания для применения санкций,  а их размеры стали  предметом договора между страховыми компаниями и медицинскими организациями, работающими в системе ОМС. Рекомендованные размеры штрафных санкций  были зафиксированы отдельным письмом ФФОМС (от 15.03.2011 № 1257/30-4/и). 

Размеры санкций по некоторым видам нарушений доходили до 500% от размера норматива финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий в расчете на одно застрахованное лицо в год.  Недовольство со стороны медицинских организаций, усилившиеся конфликты со страховыми компаниями, а также юридические причины привели к отзыву этого письма.

Полномочия по определению размера штрафных санкций были переданы Комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования. Их компетенцией стало определение единых для всех медицинских организаций, участвующих в программе ОМС на территории субъекта, размеров санкций.  Однако новые рекомендации по штрафам даны не были. По мнению экспертов Национальной палаты, многие регионы продолжают руководствоваться  рекомендациями утратившего силу письма ФФОМС.

Сейчас медицинские организации воспринимают штрафные санкции со стороны страховых компаний как чрезмерно высокие, основанные на формальных признаках и никак не влияющие на качество оказания медицинской помощи. Существует мнение, что страховщики просто зарабатывают на медицинских организациях.

Общая cумма средств санкций, поступающих в том числе и в распоряжение страховых компаний, как отмечает руководитель аппарата НМП Владимир Семенов,  действительно высокая, она составляет практически половину объема снижения Минздравом РФ в 2014 году финансирования программы развития здравоохранения.

- Например, в 2011 году медицинские учреждения, допустившие ненадлежащее качество оказания помощи пациентам,  «наказаны»  на 3,7% от годового финансирования в системе ОМС  - это 21,7 млрд рублей. Сумма 3,7% - это миллиарды рублей, из которых страховщикам за работу по наложению и взысканию санкций "отходит" 30%  - около 8 млрд. Чем больше санкций - тем выше заработок страховых организаций.  Сокращение же финансирования программы развития здравоохранения из федерального бюджета только в 2014 году составит 16 млрд рублей,  - говорит Владимир Семенов.

Навести порядок в системе штрафных санкций, сделать ее адекватной – это не единственная задача Национальной медицинской палаты. Необходимо также  привести в соответствие нормативные акты, регулирующие различные  аспекты взаимодействия участников системы медицинского  страхования, а также усилить влияние медицинского сообщества на определение тарифной политики в системе ОМС, считают эксперты Палаты. 

Вице-президент НМП, заместитель председателя Комитета по охране здоровья ГД Сергей Дорофеев говорит, что с 1 ноября 2013 года вступили в силу поправки к Правилам ОМС. Они определяют: Комиссия по разработке территориальной программы ОМС осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения с указанием размеров санкций, применяемых к медицинским организациям. Это означает, что условия о применении санкций и их размеры должны быть включены  в тарифное соглашение, которое, согласно закону, должно подписываться также региональными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.

Экспертов Национальной медицинской палаты беспокоят не только возможности медицинского сообщества влиять на формирование тарифов на оказание медицинской помощи, но и вопросы законодательного регулирования в системе ОМС.  По мнению экспертов Палаты, нормативные правовые акты, действующие в системе ОМС, противоречат друг другу.

- Необходимо более четко на законодательном уровне определить понятие стандартов оказания медицинской помощи, чтобы избежать двузначности трактовок. Существуют разночтения в двух базовых отраслевых законах – «Об основах охраны здоровья граждан РФ» и «Об обязательном медицинском страховании». Также назрела необходимость переработки приказа ФФОМС от 1.12.2010 № 230, который  устанавливает порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Поскольку этот приказ был принят раньше Основ, и часть формулировок  -  оснований для применения санкций -  попросту им противоречит,  - констатирует Сергей Дорофеев.

В настоящее время Национальная медицинская палата  приступила к обобщению опыта работы  в системе ОМС и анализу того, что дала для здравоохранения и населения существующая система медицинского страхования. Обсуждение проблемы стартовало на сайте Национальной медицинской палаты. 

Также НМП ждет предложений по пересмотру системы санкций, применяемых к медицинским организациям. Обобщенные предложения будут направлены в Федеральный фонд ОМС и Минздрав России до 24 февраля.