— О чем стоит спросить родителей на рутинном приеме, чтобы не пропустить возможные гастроэнтерологические проблемы?

— Проводя прием, педиатры должны задать вопросы о режиме питания, наборе продуктов, которые ест ребенок. Также важно выяснить, нет ли сложностей с употреблением пищи разной консистенции, нарушения глотания, рвоты в ответ на прием пищи, болей в животе. Всегда стоит уточнить характер стула.

Педиатр может заметить такие отклонения, как отставание в физическом развитии. Такие «находки», как низкий вес или избыточный вес, могут потребовать консультации гастроэнтеролога.

— Наиболее частая жалоба на приеме — боль в животе. Как дифференцировать, когда можно наблюдать, а когда нужна срочная помощь?

— Многие дети в дошкольном, младшем школьном, да и подростковом возрасте часто жалуются на боли в животе. Их причины можно разделить на две основные группы — функциональные (более 90% случаев) и органические. Желудочно-кишечный тракт — это мышечная трубка, имеющая собственную нервную систему — энтеральную. Механизмы возникновения функциональной боли в животе — это нарушение взаимодействия в системе «ЖКТ— головной мозг». В итоге мы ощущаем боль в животе при спазмах по ходу пищеварительной трубки или в результате ее растяжения (дистензии). Какие-то ощущения от своего живота мы испытываем постоянно. Но иногда болевая чувствительность повышается. Чаще всего это происходит после острых состояний, например, кишечных инфекций. В результате даже после выздоровления от острого состояния в течение длительного времени естественные процессы в животе могут стать болезненными.

Бывает полезным рассказывать родителям о том, как важно правильно реагировать и не углублять уровень стресса вокруг болевого синдрома у ребенка.

Меньшая часть болей в животе вызвана органическими причинами: воспаление, эрозии, язвы или что-то еще. Во время приступа боли важно исключить острое хирургическое состояние — например, аппендицит или инвагинацию. «Красные флаги» здесь: нарастающие боли, положительные симптомы раздражения брюшины, повышение температуры, рвота, резкие нарушения дефекации (диарея или запор) и примесь крови в рвотных и каловых массах. В таких ситуациях ребенок всегда должен быть осмотрен врачом.

— Как связаны боли и стресс?

— Стресс часто становится провокатором болей в животе и у детей, и у взрослых. Взрослые замечают, анализируют и делают выводы: «Когда волнуюсь, живот болит, мутит, тянет в туалет. Стоит перестать волноваться — симптомы исчезают». У детей такую связь проследить непросто. Да и стрессовые ситуации могут быть неочевидными. К примеру, необходимость просыпаться каждый день рано утром в школу — тоже стресс. Вроде бы рутинный, но вполне способный вызвать симптоматику.

Когда речь идет о повторяющихся эпизодах, задача врача — проанализировать все возможные факторы — потенциальные провокаторы. Если в качестве провокатора выявлен стресс, самой правильной тактикой будет вести пациента вместе с психотерапевтом, который с помощью исследованных психотерапевтических методик, в частности, когнитивно-поведенческой терапии, научит преодолевать симптомы, в том числе функциональные боли в животе, тошноту, циклическую рвоту, синдром раздраженного кишечника.

При функциональных болях в животе у детей нет универсального медикаментозного средства. Невозможно сделать так, чтобы живот никогда не болел. Врачам важно сообщать об этом пациентам и их родителям.

— Детские запоры — чем чреваты и всегда ли нужно слабительное?

— Запоры встречаются у 30—40% детей дошкольного возраста, но они не всегда вовремя распознаются родителями и педиатрами. Для многих понятие запор — это именно редкий стул. Но при запоре стул может быть и ежедневным, но плотным («овечьим») и/или большого диаметра, может быть и несколько раз в день, но по чуть-чуть, вплоть до каломазания, когда не происходит полноценное опорожнение кишечника. Ребенок может испытывать боль от дефекации и сдерживать ее — это тоже проявление запора.

Дебют запоров у детей в раннем возрасте часто связан с эпизодом болезненной дефекации. Для ребенка это становится стрессом, он хочет избежать боли и начинает сдерживать позывы. Стул, подолгу находясь в прямой кишке, накапливается, уплотняется, растягивает ее, стенки органа истончаются, чувствительность к позывам снижается. При длительном запоре и отсутствии адекватного лечения склонность к запорам может распространяться на всю взрослую жизнь.

Самый эффективный способ лечения запора — препараты, размягчающие стул. Они химически инертны, как губка, удерживают жидкость в кишечнике, не давая стулу уплотняться, что на выходе дает легкую комфортную дефекацию. Принимая препарат курсом на протяжении длительного времени, ребенок забывает об эпизодах боли, и на этом фоне уже можно формировать режим ежедневной дефекации. К примеру, школьника лучше приучить к утренним походам в туалет, чтобы избежать ситуаций, когда стул приходится сдерживать в течение дня.

Что касается народных советов «пить больше воды», то современные рекомендации не поддерживают идею о повышенных объемах жидкости. Актуальная рекомендация: разнообразный рацион, включающий клетчатку в виде фруктов, овощей, злаков и питье по жажде.

— Насколько распространена проблема неправильного питания?

— Тут важно понимать, что мы вкладываем в это понятие. Самое важное — сбалансированный рацион по белкам, жирам, углеводам и микронутриентам. Закрыть эти потребности можно с помощью разной еды — чем она разнообразнее, тем лучше. Сладости или «фастфуд» не должны быть чем-то строго запрещенным — в отдаленной перспективе полный запрет может дать обратный эффект. Когда ребенок становится более автономным, может начаться неконтролируемое потребление ранее упущенных «вкусностей».

Родители часто неосознанно формируют у детей неправильное пищевое поведение: к примеру, заставляют доедать все до последней ложки, приучая игнорировать чувство насыщения, насильно кормят «полезным», и это вызывает отвращение к продукту на всю жизнь, отвлекают от приема пищи, например, включая мультфильмы за обедом, чтобы ребенок не капризничал… Все эти приемы могут обернуться трудностями в старшем возрасте — избирательностью в еде, неконтролируемым поглощением пищи перед телевизором и др.

— Стоит ли опасаться детской избирательности в еде?

— Возраст с 1,5 до 6—7 лет характеризуется пищевой неофобией. Страх пробовать что-то новое — эволюционный механизм, который защищал детеныша от новых, потенциально опасных продуктов. Избирательность в еде допустима, если не доходит до крайности. Тяжелые ее формы в психиатрии известны как избегающее/ограничительное расстройство приема пищи (ИО-РПП или ARFID) — таким пациентам требуется психотерапевтическая помощь.

База для расширения рациона — это соблюдение режима питания и систематическое предложение нового продукта по определенным схемам (например, метод «пищевых цепочек»). Эту рекомендацию врач может дать родителям. Если не ест, это не значит, что надо забыть о продукте навсегда и больше не предлагать. Важно не навязывать и не заставлять, но давать возможность попробовать новое.

— Насколько могут быть оправданы различные диеты?

— В современной гастроэнтерологии принято взвешенно относиться к назначению диет. Состояний, при которых требуется строгая диета, немного. Одно из них — целиакия, заболевание, при котором глютен — белок определенных злаков (пшеница, рожь, ячмень) — у генетически предрасположенных людей вызывает энтеропатию. Развивается атрофия кишечных ворсинок, участвующих в усвоении питательных веществ, в результате уменьшается площадь всасывания в тонкой кишке. На этом фоне могут развиваться как симптомы, связанные с работой ЖКТ, так и со стороны других органов и систем. В ряде случаев целиакия может быть бессимптомной. Если диагноз подтверждается лабораторно или через биопсию тонкой кишки, это может стать поводом пожизненно исключить из рациона глютен.

Более благоприятная во многих случаях по прогнозу история у детей — это пищевая аллергия. Когда есть аллергическая реакция на продукт, не всегда требуется его пожизненное исключение из рациона.

— Насколько распространены проблемы, связанные с аллергией, в гастроэнтерологии?

— По мнению и жалобам пациентов, аллергии очень распространены. Пациенты, зная, что съели «что-то аллергенное», склонны очень субъективные вещи считать аллергическим проявлением.

Однако причин для различных реакций со стороны ЖКТ на определенные продукты может быть множество. Классический пример, когда происходит путаница понятий, — лактоза и белки коровьего молока. После употребления молока могут возникать боли в животе и послабление стула, многие называют это аллергией и перестают употреблять все молочные продукты. На самом деле такие симптомы чаще служат реакцией на углевод — лактозу. В этом случае достаточно не пить цельное молоко, но сохранить в рационе, например, творог и сыр, где лактозы практически нет.

Если все же дело именно в аллергии, то следует помнить, что дети перерастают аллергию на молочные продукты — как правило, к школьному возрасту, а то и раньше. Аллергия на яйца тоже, в большинстве случаев, не навсегда. Педиатру нужно понимать, что истинная аллергия встречается нечасто, знать распространенные аллергены для каждого возраста и критически относиться к практике запрещения продуктов.

— В чем сложность диагностики пищевой аллергии?

— Аллергические симптомы крайне разнообразны. По интенсивности: от острых типичных (отек Квинке, анафилаксия, крапивница) до отсроченных и неспецифичных. Так, с пищевыми аллергиями чаще всего связывают кожные формы и гастроинтестинальные формы (энтероколит, энтерит, проктоколит).

Со стороны ЖКТ у детей чаще всего первый симптом — рвота: желудок отторгает аллерген. В случае отсроченной реакции возможны и диарея с примесью крови, воспаление и эрозии ЖКТ (клинически это проявляется регулярно повторяющимися прожилками крови в стуле).

Если возникло подозрение на пищевую аллергию, ассоциированную с определенным продуктом, для диагностики его следует убрать из рациона на 2—4 недели, при исчезновении подозрительных симптомов можно устроить «провокацию» — вернуть продукт. Если на исключении симптомы прошли, а при провокации вернулись, значит, с большой вероятностью есть аллергическая реакция и стоит дальше продолжить исключение.

— Проведение лабораторных тестов может помочь?

— Гастроинтестинальные формы чаще всего не IgE-зависимые. Может случиться так, что в анализе обнаружатся повышенные антитела к какому-то продукту, а реакции на него никогда не было. Это явление называется сенсибилизацией и не должно само по себе быть поводом для исключения продукта из рациона. Но такое диагностическое открытие зачастую становится поводом для тревожности пациента, что ухудшает дополнительно его качество жизни. И наоборот, если маркеров аллергии по крови не выявлено, а реакция на продукт есть, это не значит, что аллергии нет. Кожные пробы и кровь на антитела чаще используем в случае подозрения на непищевую аллергию, а среди пищевых — аллергию на рыбу и орехи. Это, как правило, острые IgE-ассоциированные реакции, они хорошо поддаются диагностике с помощью лабораторных анализов.