В больное место

03.11.2016
00:00
Минздрав завершил общественное обсуждение проекта приказа новых нормативов расчета потребности в наркотических и психотропных лекарственных средствах, предназначенных для медицинского применения. Специалисты называют документ прогрессивным, так как по некоторым позициям объемы запасов выросли в разы. А значит, возможно и снижение случаев отказа в наркотическом обезболивании или неравноценной замены препаратов из-за их отсутствия в медицинской организации.

Под одну гребенку

Проект содержит нормативы для медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, скорую и паллиативную медицинскую помощь, а также расчетные нормативы потребности в наркотических средствах и психотропных веществах на одну койку в год для детей.

Однако, как отмечает член Европейской ассоциации паллиативной помощи Ольга Усенко, в приложении к проекту приказа нормативы потребности в наркотических и психотропных средствах, предназначенных для медицинского потребления, даются на количество населения без учета заболеваемости и смертности в том или ином регионе. «Как известно, демографический состав населения различен в разных регионах страны (например, в Ленинградской области и Чеченской Республике). Различен и уровень смертности от злокачественных новообразований. А норматив потребления – один и тот же. Таким образом, Минздрав закладывает возможность для злоупотребления при использовании контролируемых препаратов. Каких-либо достоверных исчислений в определении этой потребности в проекте приказа не дается. Откуда появляется именно такой норматив, неизвестно. Назвать эти данные рациональными - очень затруднительно», - полагает она.

Согласно «дорожной карте» по повышению доступности наркотических средств и психотропных веществ для использования в медицинских целях, уже в четвертом квартале этого года министерство должно подготовить методические рекомендации по определению расчетных нормативов потребности в наркотических средствах (НС), психотропных веществах, предназначенных для медицинского применения. «Несмотря на отсутствие разработанной методологии, на заседании профильной комиссии МЗ РФ по паллиативной медицинской помощи 6 июня 2016 года в Казани были даны рекомендации по составлению заявки: наркотические средства должны назначаться 80% умерших от злокачественных новообразований больных. Минимальный расчетный срок применения – 30 дней. Среди наркотических средств, которые назначаются для адекватного обезболивания онкологическим больным, 30% должны составлять таблетированные пролонгированные лекарственные формы, 30% - трансдермальные лекарственные формы, 10% - таблетированные короткодействующие лекарственные препараты для купирования прорывов боли, 10% - инъекционные лекарственные формы (препараты морфина)», - рассказала Ольга Усенко.

Непонятным остается принцип распределения количества опиоидных препаратов. Например, у анестезиологов - очень мало морфина, много прометала и крайне мало фентанила

По ее словам, позитивная часть рекомендаций состоит в том, что расчет дается на основании смертности от злокачественных новообразований. Однако разбивка по препаратам – отечественное предложение и не соответствует рекомендациям ВОЗ. Согласно политике Всемирной организации здравоохранения, трансдермальные лекарственные формы не являются препаратами первой линии в лечении сильной боли у больных со злокачественными новообразованиями и должны составлять не более 5% от наркотических средств.

Вам не много?

Есть у специалистов вопросы и к содержательной части приказа в отношении разбивки запасов препаратов по нозологиям. «Хорошо, что в принципе нормы увеличены. Непонятным остается принцип распределения количества опиоидных препаратов. Например, у анестезиологов - очень мало морфина, много прометала и крайне мало фентанила. Это призыв больше работать промедолом (тримеперидин)? И, наоборот, в колопроктологии - 16,8 грамма морфина! Больше только в травматологии и нескольких других специальностях - в 80 раз больше, чем в гнойной хирургии, которую вообще как-то обошли. Совсем ничего не дали реабилитологам, которые разрабатывают контрактуры... И так можно говорить почти по каждому пункту. В онкологии и паллиативной медицине много - и это хорошо. А в абдоминальной хирургии морфина примерно в 85 раз больше, чем в анестезиологии-реанимации... В общем, идея хорошая, но логика пока непонятна. По крайней мере этот документ нуждается в пояснительной записке», - считает заведующий отделением «Клиника боли» в многопрофильной клинике Центра эндохирургии и литотрипсии Алексей Волошин.

И все же эксперты оценивают документ как безусловно положительный. «Можно будет спокойно назначать не только маленькие дозы препаратов, но и те дозы, которые реально необходимы пациенту. Но сейчас у нас главная проблема даже не в том, что препаратов нет, а в том, что иногда препарат есть в наличии, а врачи его не назначают», - отмечает директор по научно-методической работе благотворительного фонда «Детский паллиатив» Наталья Савва.

Особенно остро, по ее словам, эта проблема стоит в детской практике. По данным экспертов фонда, детям вообще с большим трудом назначают наркотические анальгетики даже при наличии показаний. «Причин две: сильная опиоидофобия и тот факт, что врачи слабо владеют современными алгоритмами обезболивания при повышении дозы. То есть даже если назначают, то маленькие дозы. Или используют препараты, которые запрещены в детской практике, тот же промедол, а не морфин. Для длительного использования в детской паллиативной практике они не разрешены. Но их все равно используют вместо морфина. Потому что само слово "морфин" звучит пугающе», - отмечает Наталья Савва.

Как пояснил «МВ» главный внештатный детский специалист анестезиолог-реаниматолог Минздрава РФ Сергей Степаненко, одна из целей приказа - еще и защитить интересы производителя. Дело в том, что в течение последних лет складывалась ситуация, когда регионы не выкупали в полном объеме заявки на наркотические препараты. Одна из возможных причин — ограничение объема запаса препаратов, который может храниться в ЛПУ. Таким образом, проектом приказа делается ставка на то, что если нормативы запасов в медучреждениях увеличить, выборка тоже вырастет. «Но каких-то ограничений или изменений, которые могли бы повлиять на норму потребления, в документе нет», - уточнил Сергей Степаненко.

По данным, которые представлены в «дорожной карте» по повышению доступности обезболивания (распоряжение Правительства РФ № 1403-р от 1 июля 2016 года), полнота выборки наркотических и психотропных лекарственных препаратов субъектами РФ в рамках заявленных потребностей в соответствии с планом распределения наркотических средств и психотропных веществ составляла в 2015 году: в инвазивных лекарственных формах - 75%, в неинвазивных лекарственных формах - 25%. В соответствии с целевыми показателями «дорожной карты» ставится задача довести этот показатель в 2016 году до 80 и 35%. В 2017 году эти цифры должны составить 85 и 60%, а в 2018 году - 95 и 90% соответственно.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.