Спекуляции на тему доказательной медицины

Анонимная «Точка зрения»

Когда я решила заниматься научной журналистикой, мало кто из моих коллег оценил этот выбор. Выпускникам журфака труд ученых казался трудным, рутинным и лишенным скандальной интриги, столь привлекательной для читателей СМИ. Нет, конечно же, в научных сообществах, как в любых других, всегда было в достатке жесткой конкуренции, а, следовательно, и вытекающих из нее козней, скандалов, интриг, прочих мало симпатичных проявлений. Но на страницы специализированных изданий они не выплескивались. На общественный суд любые разногласия ученых подавались в виде дискуссии в ее первоначальном понимании (от лат. discussio — рассмотрение, исследование), когда ее важнейшими характеристиками считались логика и аргументированность, а целью - научный поиск. И даже самые жаркие споры ученых носили характер интеллигентно-благородных дуэлей: салют – с поднятой маской; туше – постановка проблемы; батман – тезисы и подтверждающие их факты, исследования и т.д. И непременно с уважением к себе и работе оппонента. Высокая профессиональная этика этих ристалищ внушала коллегам, читателям уважение и доверие.

Без сомнения, была хорошая школа и достойные примеры. В свое время академик И.П. Павлов, уже всемирно признанный ученый, ознакомившись с трудом В. Келлера и Р. Йеркса о способности шимпанзе к «инсайту» как проявлению способности к разумному решению, очень резко отреагировал на позицию авторов. Но, прежде чем вступать в прения, он рассмотрел предмет полемики как научную задачу и повторил вслед за оппонентами все их опыты. А затем провел собственные оригинальные эксперименты. И великий Павлов признал, что животные в этих исследованиях проявляют более сложные формы высшей нервной деятельности, чем условный рефлекс (Павловские Среды, заседание 13.11.1935, 1949).

И, сегодня, несмотря на все вызовы рыночной экономики, многие специализированные издательства (и издания), продолжают сохранять высокую планку требований к научно-популярным, научным статьям, как и классические традиции ведения полемики.

На эти мысли о профессиональной этике (и медицинских журналистов, редакторов, и медиков) навела меня публикация под несколько «попсовым» заголовком «Бездоказательная медицина» («МГ» № 10 от 10. 02. 2017).

Но сначала было недоумение… Как можно ставить в рубрику «Точка зрения» анонимный текст?! Автору за него стыдно или он чего-то опасается?! И почему «на правах рекламы»?! Разве деньги заплачены за критику защищенной в диссертационном совете 1-го МГМУ им. И.М. Сеченова диссертации («Аллерген туберкулезный рекомбинантный как скрининг-метод раннего выявления туберкулеза у детей и подростков при массовых профилактических осмотрах») Н. Моисеевой, фтизиатра Ставропольского краевого клинического противотуберкулезного центра? Или за упрек (голословный) в адрес этого самого диссертационного совета, по мнению автора, пропустившего диссертацию, «не отвечающую канонам доказательной медицины»? Или за «тонкий намек» в адрес Минздрава, внедряющего не тот, с точки зрения анонима, метод (ДСТ)? Или все же за рекламу другого и вполне конкретного теста, в которой (тем более столь некорректной) он явно не нуждается, т.к. хорошо известен не одному поколению наших врачей…

К этому можно добавить и ряд чисто редакторских замечаний (невнятное структурирование текста, отсутствие ссылок на источники информации и даже пунктуационные ошибки), среди которых главным будет отсутствие должной аргументации. Как справедливо заметили мои коллеги, обвинять в бездоказательности надо с железобетонными доказательствами.

Наталия Токарева

научный редактор, лауреат Первой премии ЮНЕСКО по биоэтике.

«По мнению представителей экспертного сообщества, диссертационный совет первого медицинского университета страны пропустил диссертацию, не отвечающую канонам доказательной медицины», - так начинается материал «Бездоказательная медицина». Однако многие из этого самого сообщества вовсе не разделяют мнение автора.

Мотивы заказчика очевидны

Очевидно, что в условиях широкого внедрения аллергена туберкулезного рекомбинантного (АТР) в практику работы первичных медицинских учреждений значительно уменьшается потребность в туберкулине (речь идет о сотнях миллионов рублей!) и, соответственно, его производители получают меньшую прибыль. Таким образом, становятся объяснимыми мотивы заказчика статьи. И хотя мы уже привыкли к всеобъемлющей рекламе медицинских препаратов и изделий медицинского назначения, но такая форма продвижения, пожалуй, уникальна. Впрочем, пусть это остается на совести рекламодателей, а мне хотелось бы подробнее остановиться на медицинской составляющей публикации «Бездоказательная медицина».

Свою деятельность фтизиатром я начал в сельской ЦРБ - работать приходилось и со взрослыми, и с детьми. Отсюда большой опыт применения туберкулина. И позже, находясь на различных должностях в практическом здравоохранении (в том числе главным врачом республиканского клинического противотуберкулезного диспансера МЗ РФ), на кафедре фтизиатрии и пульмонологии Казанской государственной медицинской академии для диагностических и лечебных целей продолжал его использовать.

Но после создания АТР (2009 г.) мы одними из первых в России начали применять его параллельно с туберкулином (для сравнительной оценки). Полученные результаты достоверно свидетельствовали о превосходящей эффективности АТР перед пробой Манту (ПМ).

Надо заметить, что споры о диагностической ценности туберкулина не утихают с момента его получения (1890 г.). Сколько же защищено кандидатских и докторских диссертаций по его использованию, модификациям его применения, критериям оценки результатов туберкулинодиагностики, использованию различных провокационных проб! При этом в многочисленных публикациях указывалось, что «даже положительные результаты провокационных проб не являются абсолютными критериями активности туберкулезного процесса». Без сомнения, мы нуждались в разработке новых, более совершенных методов иммунодиагностики при туберкулезе (ТБ).

Переход на использование АТР для массовых исследований (начиная с 8-ми лет) произошел после проведения исследований в пилотных регионах (в Ставропольском крае, Республике Татарстан и т.д.). Наш многолетний опыт показал преимущества АТР перед ПМ, и это же было доказано и показано соискателем диссертации. Автор этих строк принимал личное участие в публичной защите (в роли неофициального оппонента), дав положительные отзывы (письменный и устный).

Следует отметить еще один важны момент. Министерство здравоохранения России при решении вопроса о введении новых правил совершенно обоснованно учитывало и финансовую составляющую. Если исходить из критериев виража ПМ, которая достаточно хорошо описана, но не всегда правильно применялась педиатрами общей лечебной сети, то рентгенокомпьютерная томография (РКТ) (как предлагается в статье) должна была проводиться такому числу детей, что вызвало бы коллапс всей системы здравоохранения. Я уже не говорю о том, какая доза облучения была бы ими получена. К тому же напомню автору статьи о том, что маленьким детям РКТ проводится под наркозом. Вы можете представить число, пусть и краткосрочных, госпитализаций (вместе с матерями) в детские стационары областных учреждений (во многих районных ЦРБ РКТ не проводится)?! Плюс увеличение финансирования (работа медперсонала, расходные материалы и их утилизация), к которому ведет параллельное использование ПМ и АТР.

И в заключении. Голосование членов диссертационного совета, на мой взгляд, объективно показало демократизм его работы: каждый голосовавший выразил свою оценку диссертации, ее научной и практической значимости. Секретарем ученого совета были оглашены все поступившие отзывы, в том числе отрицательные, и, в соответствии с требованиями ВАК, диссертация была успешно защищена, поскольку за нее проголосовало более двух третей членов ученого совета (12 из 16 присутствовавших на защите). Упреки в том, что совет «пропустил диссертацию, не отвечающую канонам доказательной медицины», бездоказательны. Попытка воздействовать на членов ВАК через средства массовой информации рекламной статьей является, на мой взгляд, некорректной, как и подозрения в том, что он «проштампует формально решение диссертационного совета». Любой человек может письменно обратиться в ВАК по поводу защищенной диссертации, не прибегая к публикации анонимок «на правах рекламы».

Равиль Валиев

профессор, главный фтизиатр Приволжского ФО и Минздрава Республики Татарстан, зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Казанской государственной медицинской академии, Заслуженный врач России и Республики Татарстан.

Расходы сокращаются в 30 раз

Являясь заместителем председателя диссертационного совета 1-го МГМУ им. И.М. Сеченова, я вел защиту диссертации Н. Моисеевой. Данная работа полностью отвечает современным требованиям доказательной медицины. Исследование проведено в несколько этапов, на каждом из которых использовался сплошной метод наблюдения при значительном объеме выборки.

В том числе изучены:

• все случаи впервые выявленного активного туберкулеза у детей и подростков в Ставропольском крае за 2008-2012 гг. (201 и 148 человек);
• результаты традиционной туберкулинодиагностики за 2011 г. (62 649 человек);
• данные обследования двумя различными методами на сравнимых группах одного и того же возраста (16 535 и 32 043 человека);
• структура и численность одного и того же фтизиатрического участка за 2011-2013 гг. в зависимости от метода скрининга.

Статистическая обработка результатов исследования проведена на современном уровне с использованием всех необходимых критериев для качественных и количественных данных.

Следует также отметить, что согласно исследованию, проведенному Лабораторией фармакоэкономических исследований НИИ фармации 1-го МГМУ им. И.М. Сеченова в 2013 г., на выявление одного больного с активным туберкулезом при использовании традиционной ПМ, с учетом затрат на верификацию ложных результатов, государство тратит более 3,5 млн рублей в год. Расходы, связанные с верификацией ложноположительных реакций на ПМ в массовом скрининге детского и подросткового возраста, составляют более 2 млрд рублей в год. Выявление одного больного с активным туберкулезом при использовании Диаскинтеста составляет 122 тыс. рублей. Соответственно, расходы на диагностику одного больного с активным туберкулезом при использовании Диаскинтеста сокращаются, по сравнению с использованием ПМ в 30 раз.!

В начале 2016 г. Центром координации и проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения Департамента здравоохранения города Москвы была проведена оценка медицинской технологии «Применение лекарственного препарата Диаскинтест для диагностики туберкулезной инфекции в РФ».

Выводы оценки были следующие:

1. Применение аллергена туберкулезного рекомбинантного (Диаскинтест) в скрининговом обследовании на туберкулез детей и подростков является экономически более выгодным по сравнению с использованием пробы Манту или пробы Манту с последующим применением аллергена туберкулезного рекомбинантного.
2. Целесообразно применять препарат аллерген туберкулезный рекомбинантный (Диаскинтест) в скрининге туберкулеза у детей и подростков в связи с наиболее низким показателем «затраты/эффективность» при его использовании.

Эти 2 исследования доказывают фармакоэкономические преимущества Диаскинтеста перед традиционной ПМ. Зачем же тратить деньги государства на верификацию ложноположительных результатов ПМ, когда все проблемы решает уже проверенная и доказанная методика скрининга.

Сергей Смердин

профессор, главный врач Московского областного противотуберкулезного диспансера, Заслуженный врач РФ.

Объективные факты

В системе противотуберкулезной помощи детям и подросткам имелся ряд объективных факторов, существенно затрудняющих отбор в группы наиболее высокого риска заболевания. Основной - использование традиционного диагностического средства для проведения кожных туберкулиновых проб (проба Манту) в условиях сплошной вакцинации против туберкулеза. При постановке ПМ (особенно у детей младшего и дошкольного возраста) перед врачом-педиатром всегда стоит задача – разобраться в характере чувствительности к туберкулину. Положительная реакция на ПМ связана либо с проявлением вакцинальной аллергии, либо с инфекционной аллергией в результате инфицирования ребенка вирулентным патогенным штаммом возбудителя туберкулеза. Естественно, в таких условиях интерпретация кожных реакций на туберкулин носит абсолютно субъективный характер и приводит к явлениям «гипердиагностики» и «гиподиагностики», детально описанных в учебной литературе по детскому ТБ. Возможность более определенно установить истинный характер туберкулиновых реакций появляется в течение ряда лет, когда динамика ежегодных ПМ у ребенка позволяет зафиксировать угасание, нарастание либо монотонный характер чувствительности к туберкулину. Такой подход не отвечает современным требованиям медицины.

С момента разработки отечественными учеными инновационного диагностического средства – аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (Диаскинтеста) – у врачей появилась возможность объективизации подходов к проведению профилактических противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков. Особую ценность для детского фтизиатра представляет важное преимущество этого диагностического средства – в его состав входит всего два антигенных компонента патогенной микобактерии ТБ (что в десятки раз уменьшает антигенную нагрузку при постановке пробы), которые отсутствуют в вакцинном штамме БЦЖ. Постановка ребенку кожной пробы с АТР обеспечивает высокую чувствительность и специфичность метода при отборе детей в группы наиболее высокого риска заболевания туберкулезом для наблюдения на участке фтизиатра.

В Самарской области в 2015 г. начато массовое обследование с использованием новой технологии детского населения старше 8-летнего возраста. Нами изучены результаты иммунодиагностики в зависимости от используемого метода в Самаре. При помощи ПМ с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении (туберкулином) обследовано 133 216 человек (76,9% детского населения Самары), при помощи пробы с АТР в стандартном разведении (Диаскинтестом) обследовано 38 918 человек (22,5%). На туберкулин реакции отмечены у 104 655 человек (78,6%), на Диаскинтест – у 833 детей (2,1%).

Таким образом, по нашим данным, у детей в 37 раз реже отмечаются аллергические реакции на Диаскинтест по сравнению с традиционной пробой Манту. Соответственно, существенно снижается необходимость направления детей в противотуберкулезное учреждение, необоснованного назначения лучевых методов дополнительного обследования и профилактического лечения противотуберкулезными препаратами. В 2015 г. 1,3% всего детского населения Самары состояло на диспансерном учете у врача-фтизиатра в группе риска заболевания ТБ в связи с измененной чувствительностью к туберкулезным аллергенам, в то время как при использовании новой технологии скрининга в группы риска заболевания ТБ отбирается 2,1% детского населения. Это доказывает неполный отбор детей для наблюдения на участке фтизиатра в условиях традиционного скрининга при помощи туберкулина.

Полученные нами данные полностью противоречат голословным утверждениям анонимного автора статьи «Бездоказательная медицина».

Ольга Бердникова

врач-фтизиатр высшей категории, Самарский областной клинический противотуберкулезный диспансер им. Н.В. Постникова. 

Снижение числа необоснованных направлений к фтизиатру

Коллектив фтизиатров Ярославской области крайне обеспокоен публикацией статьи «Бездоказательная медицина». Мы применяем Диаскинтест (ДСТ) более 6 лет, и (в отличие от многолетнего опыта работы с ПМ), скрининг с ним позволяет четко дифференцировать поствакцинальную аллергию, выявлять ТБ у детей, пропущенный по пробе Манту. Немаловажно и то, что использование ДСТ значительно уменьшает число необоснованно направленных к фтизиатру детей, а превентивная терапия проводится строго тем, кому она нужна. Выявление малых форм ТБ при обследовании по поводу положительных результатов ДСТ и проведение терапии, несомненно, предупреждают развитие вторичных форм ТБ у подростков и у взрослых.

Произведенный подсчет показал, что за 2013-2015 гг. в нашей области ПМ «пропустила» 205 детей, которые были выявлены только благодаря Диаскинтесту.

С конца 2009 г. в Ярославской области с помощью этого метода обследованы все дети и подростки, проживающие в учреждениях с круглосуточным пребыванием. Обследование проводилось с одновременной постановкой двух иммунологических проб - Диаскинтест и проба Манту. В настоящее время ТБ в детских домах и интернатах не выявляется, так как дети обследуются до поступления туда.

Коллектив фтизиатров Ярославской области 

Необоснованные замечания

Диссертационная работа Натальи Моисеевой «Аллерген туберкулезный рекомбинантный как скрининг – метод раннего выявления туберкулеза у детей и подростков при массовых профилактических осмотрах» выявила и доказала необходимость проведения скринингового обследования детей АТР (Диаскинтест). Важность и актуальность такого научного исследования и анализа несомненна. В течении 5 лет автором было проанализировано более 62 000 историй развития детей и подростков по пробе Манту с 2 ТЕ и более 16 000 - по Диаскинтесту. Достоверность результатов диссертационной работы не вызывает никаких сомнений, так как использовались современные статистические методы анализа.

Обвинения автора в том, что сравниваемые группы не идентичны – неправомочны. Поскольку сравнение групп, обследуемых как ретроспективно, так и проспективно возможно - группы могут сравниваться в различных временных периодах наблюдения. Это не является ошибкой, приводящей к неправильному суждению. Особенность и новизна диссертации в том, что сравнивался методологический подход – различные методы скрининга детей и подростков для выявления туберкулезной инфекции. Доказана большая специфичность и чувствительность Диаскинтеста по сравнению с применением пробы Манту с 2 ТЕ по степени обнаружения отрицательных, положительных и гиперэргических реакций. Давно известно (Митинская Л.А., Барышникова Л.А.), что проба Манту с 2 ТЕ (в силу низкой специфичности туберкулина – неизвестен антигенный состав) может часто давать ложноположительные реакции, которые приводят к необоснованному лечению детей и подростков.

Необоснованными считаю и замечания о том, что группы наблюдения были несравнимы из-за различной методики подбора групп, так как проведение СКТ (спиральной компьютерной томографии) в группах детей, которым проводился Диаскинтест, началась только с 2014 г. (согласно приказу № 951 МЗ РФ от 29.12.2014 г.). А новизна работы Н. Моисеевой заключается в том, что ее исследования проводились в те годы, когда

упомянутого приказа еще не было и автор в катамнезе наблюдала за детьми, которые стали подростками. В дальнейшем, проводимое сплошное флюорографическое обследование этому контингенту детей и подростков подтвердило правомерность заключения о том, что для улучшения качества диагностики туберкулезной инфекции необходимо внедрение в практику общей лечебной сети Диаскинтеста. Именно данные, полученные при обсуждаемом исследовании, послужили основанием для издания документа МЗ РФ. До этого времени при обследовании проводили только обзорную рентгенографию или флюорографию и при наличии изменений – линейную томографию.

Данная диссертационная работа особенно актуальна и тем, что проведен сравнительный анализ большого объема детей и подростков, что позволило сравнить эффективность пробы Манту с 2 ТЕ и Диаскинтеста при выявлении латентной туберкулезной инфекции, активного и неактивного туберкулеза. Достоверно установлено, что применение Диаскинтеста позволило эффективнее выявлять ТБ и не назначать необоснованного лечения детям и подросткам.

Мой собственный опыт наблюдения как врача педиатра–фтизиатра, имеющего стаж работы более 30 лет, позволяет судить о высокой эффективности Диаскинтеста. Так, например, в Ростовской области при обследовании очага туберкулезной инфекции (более 200 подростков), которым была проведена проба Манту с 2 ТЕ, Диаскинтест и флюорографическое обследование (ФЛО), активные формы ТБ были выявлены только при проведении Диаскинтеста. Подростки, у которых была гиперэргическая реакция на Диаскинтест, имели лишь положительные или слабоположительные пробы Манту с 2 ТЕ, что не служило основанием для дальнейшего обследования на туберкулез.

Понятно, что с течением времени меняются методики обследования, и в первую очередь благодаря появлению инновационных технологий. К такой технологии, конечно, относится и проведение пробы с Диаскинтестом.

Людмила Шовкун

профессор, главный внештатный фтизиатр ЮФО, зав. кафедрой туберкулеза Ростовского государственного медицинского университета.

А судьи кто?

Неприятно удивившая фтизиатров Ставропольского края статья «Бездоказательная медицина» начинается с упоминания «представителей экспертного сообщества». Именно по их мнению, диссертационный совет «пропустил диссертацию, не отвечающую канонам доказательной медицины». Интересно, и что же это за «экспертное сообщество», кто его сформировал и уполномочил давать оценки?

В работе нашей коллеги приводятся результаты скрининга туберкулезной инфекции у детей и подростков с применением кожной пробы с препаратом Диаскинтест. От пробы Манту она отличается тем, что в условиях массовой вакцинации БЦЖ способна отличить поствакцинальную аллергию от истинного инфицирования микобактериями ТБ.

Диссертация выполнена практическим врачом и дает представление о распространенности туберкулезной инфекции в Ставропольском крае. Кто из членов так называемого «экспертного сообщества» проводил подобные исследования, чтобы оспаривать полученные Н. Моисеевой результаты? Никто. Впрочем, как и никто из них не имеет и публикаций на эту тему. При этом в цитируемой «рекламной» статье отсутствуют мнения ученых, выступавших на защите диссертации с положительной оценкой работы. К слову, их опыт скрининговых исследований с применением кожной пробы с препаратом Диаскинтест у детей и подростков, а также взрослых из различных групп риска, отражен в многочисленных публикациях. К тому же официальные оппоненты диссертационного исследования – опытные фтизиопедиатры.

Замечу, что во время защиты были полностью зачитаны отрицательные отзывы, то есть каждому члену Ученого совета дали возможность ознакомиться с существующими точками зрения по теме диссертации и открыто обозначить свою позицию.

И уж совершенно вопиюще неэтичное давление, оказываемое на экспертный совет ВАК, который, как надеется анонимный автор (или авторы?), «внимательно изучит ход защиты».

Судя по статье, члены «экспертного сообщества» озабочены совсем не тем, насколько объективно прошла защита диссертации, насколько верны приведенные в ней данные. И вместо того, чтобы вести профессиональную научную дискуссию, они прибегают к явно нетрадиционной форме – рекламе с отрицательным содержанием, что недопустимо ни с юридической, ни с этической, ни с научной точки зрения.

Василий Одинец

кандидат медицинских наук, главный врач Ставропольского краевого клинического противотуберкулезного диспансера, президент Ставропольского общества фтизиатров, заслуженный врач Российской Федерации.

Медицина – особая область человеческих знаний. Когда речь идет о сохранении человечества, как биологического вида, никакая ответственность не кажется достаточной, и ей необходимо быть консервативной. Будь то метод, тест, лекарственный препарат или оборудование – все должно быть многократно и скрупулезно проверено-перепроверено… И мы терпеливо ждем. Бывает, что это ожидание затягивается искусственно. Как в ситуации с многолетним противостоянием старого и нового в детской фтизиатрии - туберкулин vs Диаскинтест. Но вот, казалось бы, окончены длительные испытания разработанного в России препарата ДСТ в качестве диагностического теста; удовлетворенные их результатами, практикующие врачи, работающие с детьми, приняли его, как и общественная организация «Российское общество фтизиатров»; разработаны и используются всеми регионами РФ - 3-й год! – «Федеральные клинические рекомендации по диагностике латентной туберкулезной инфекции»; столько же действует и Приказ Минздрава (№951 от 29.12.2014)… Но почему же в попытке остановить и время, и научно-технический прогресс продолжается эта «подковерная» возня некоего почти мифического «медицинского экспертного сообщества», будоража всех и вся?!

Господа, если вы искренне уверены, что туберкулиновой пробе (пробе Манту), которой от роду более 100 лет, и в XXI в. (!) нет достойной альтернативы, сбросьте маски, докажите свою правоту своим же коллегам в честном научном споре. Не анонимно и бездоказательно в СМИ, а на профессиональных площадках Российского общества фтизиатров, профильных комиссий Минздрава при главном фтизиатре и фтизиопедиатре!