Сбросить балласт 

Инвестор и должник

В Устьянской больнице (это Архангельская область) после реконструкции открылась вторая очередь поликлиники, а год назад при ней появилось новое здание регистратуры. Их называют едва ли не первыми комфортными и ориентированными на пациентов объектами в государственной системе здравоохранения региона. Реконструкция и строительство – результат сотрудничества учреждения с лесопромышленным холдингом УЛК. Кроме того, здесь установлено новое медицинское оборудование. А ради машинки, которая сама надевает на ноги пациента бахилы, в поликлинику специально приходят окрестные селяне: все это в провинции еще в диковинку.

Стоимость первой очереди капремонта поликлиники составила 10 млн, а оборудования – 15 млн руб. Вложения в больницу со стороны холдинга достигли 50 млн руб. в год, хотя первоначально тот обещал 10 млн. И это в районе, численность которого едва достигает 27 тыс. человек.

В учреждении говорят о государственно-частном партнерстве. Но в региональном Минздраве отрицают: соглашений о ГЧП не заключено, видов на управление больницей или поликлиникой холдинг не имеет. Это чистая благотворительность: лесопромышленник заинтересован в развитии района, где живут его работники. Сюда стали приезжать на работу врачи.

Устьянская ЦРБ в течение ряда лет страдала от долговой проблемы. В 2015 г. кредиторская задолженность составила 15 млн руб., на следующий год выросла до 35 млн, а в 2017-м, несмотря на все усилия руководства, – почти до 50 млн руб., и только в конце того же года сократилась вдвое. Сотрудничество холдинга с больницей началось как раз тогда, когда долг достиг пика.

Расплачивается по долгам сама больница, причем основным источником денежных поступлений оказываются средства ОМС и, как объяснял главный врач ЦРБ Александр Чеглаков, «умная логистика», означающая сокращение затрат.

Хотя поставленные перед ЛПУ плановые показатели не росли, а временами даже сокращались, удалось переломить тенденцию к росту расходов. Уже в 2017 г. они сократились примерно на одну седьмую, а объем платных услуг вырос вдвое. Уменьшились расходы на медпрепараты: их перестали закупать впрок и без счета, но выросли на запчасти для оборудования, на кислород и топливо для больничного транспорта. Мерами для улучшения финансовой ситуации стали выполнение плановых показателей, контроль за расходами и закупками, сокращение коечного фонда, вдвое большего, чем в соседнем районе с тем же числом жителей, и оптимизация штатного расписания. 

На коротком поводке

Без таких решений не обходится ни одно учреждение с серьезной задолженностью. Расставание с лишними или недостаточно эффективными сотрудниками особенно болезненно в сельской местности, где все друг друга знают, а рабочих мест мало.

Тем не менее власти Архангельской области всерьез взялись за проблему старых долгов. За 2018 г. просроченная кредиторская задолженность медорганизаций региона уменьшилась в четыре раза за счет сокращения неэффективных расходов, приведения коечного фонда в соответствие с федеральными нормативами, учета движения препаратов и медизделий, перевода на аутсорсинг питания пациентов, стирки, охраны...

Гасить долги удается не всем. У Красноборской ЦРБ той же Архангельской области только просроченная задолженность выросла в 2018 г. на 72%. Удивляться не приходится: одной рукой региональный Минздрав вводит жесткий контроль за больницами, другой – напрямую переводит им средства на погашение задолженности. Так что главврач может рассчитывать на вливания из бюджета и не слишком беспокоиться. Например, в конце 2017 г. в учреждения на погашение кредиторки было направлено 247,6 млн руб. И в 2018 г. – 149 млн. Одна только Мезенская ЦРБ получила 47,6 млн руб., из которых 42 млн пошли на погашение долгов. Больница полностью рассчиталась с поставщиками, но такой опыт немногому научит главврачей.

На самом деле этой ЦРБ планировалось выделить даже больше – около 50 млн. Устьянской – 6 млн, столько же – Красноборской, 3,5 млн – Холмогорской, 24 млн – Няндомской. Получается, Архангельский Минздрав держит учреждения «на коротком поводке», вместо того чтобы побуждать их к самостоятельным действиям.

В Челябинской области, где в течение 2018 г. справились с проблемой кредиторки, ликвидировав ее практически полностью, тоже выделялись средства учреждениям с просроченной задолженностью. Но решающими там стали внедрение единых стандартов использования заработанных средств, изменение системы контроля за финансами и, как сообщили в региональном Минздраве, обучение руководителей «снижению рисков возникновения финансовых потерь». 

Вера в чудо

Тот же УЛК в течение пяти лет намерен «в рамках социального партнерства» вложить 150 млн руб. в ремонт и реконструкцию еще одной районной больницы, на этот раз Пестовской (в Новгородской области), где действует филиал холдинга. Эта ЦРБ тоже в долгах, ее счета давно арестованы! Неудивительно, что лесопромышленники организуют и ведут все строительные работы сами, не касаясь больничного бюджета. «Компания вкладывает деньги, нанимает подрядчиков или ведет ремонтные работы своими силами. Мы этих денег не касаемся и не видим их», – рассказал порталу Medvestnik.ru заместитель главного врача Пестовской ЦРБ по лечебной работе Сергей Чугунов.

Летом прошлого года главный федеральный инспектор по Новгородской области отмечал, что из-за долгов «приостанавливаются операции и нормальное функционирование медицинского учреждения». В сентябре 2018 г. кредиторская задолженность больницы приблизилась к 52 млн руб., и большая ее часть была просроченной. Кредиторы через суд требуют выплатить не только долги, но и неустойки и штрафы. Долг накопился еще в те времена, когда больница была муниципальной, и до недавнего времени только рос. Плановые объемы больница не выполняла, страховщики накладывали на нее санкции, расплачиваться вовремя не удавалось. На этом фоне, как выявила Счетная палата региона, вводились «необоснованные доплаты, надбавки, премии и иные выплаты персоналу», расходовались средства на содержание неиспользуемого имущества, при закупках руководство не старалось сэкономить. А прежняя главврач с 2017 г. руководила одновременно Пестовской больницей и частным медцентром в соседнем районе.

Несколько месяцев назад руководство ЦРБ сменилось. С тех пор там, по данным той же Счетной палаты, появилась МИС, позволяющая в том числе корректно оформлять меддокументацию (прежде она вызывала нарекания, штрафы и неполную оплату оказанной помощи), избавились от лишних помещений, скорректировали нормы расхода топлива для автомашин, устранили нарушения в ведении бухгалтерского учета и составили план действий по сокращению кредиторской задолженности.

«Она понемногу снижается: в момент смены руководства больница имела кредиторскую задолженность 52 млн руб., а сейчас примерно 46 млн, – говорит Сергей Чугунов. – Сокращаем долги за счет внутренних резервов. Мы живем в условиях арестованных счетов, несвободны в проведении финансово-хозяйственной деятельности. Как только появляется остаток от заработной платы, все деньги казначейство перечисляет по исполнительным листам. Жизнь заставляет не шиковать, подчас нас не допускают на аукционы в связи с кредиторской задолженностью. Это не значит, что закупки ограничены до такой степени, что больные сами покупают расходники и лекарственные препараты, пациенты получают в стационаре все, что положено. Моющие и дезинфицирующие средства тоже закупаются в полном объеме. Ограничений по теплу нет, с поставщиками мы понемногу рассчитываемся. Все наши контрагенты, в том числе ресурсоснабжающие организации, понимают наше положение, к тому же больница – объект жизнеобеспечения района и ее отключение уголовно наказуемо. Но есть ограничения, например, в приобретении спецодежды, оборудования, мебели, которая не менялась несколько лет. По нашим прикидкам, нам еще гасить долги лет пять, хотя по областной программе это должно произойти быстрее. Ведь иногда происходят чудеса, правда? Вдруг нам повысят тарифы? Вдруг увеличат объем стационарной помощи, приносящей основные деньги? Всякое может произойти». 

УАЗ вместо трактора

С тех пор, как два года назад Суоярвский районный суд признал долю вины фельдшера и местной больницы в гибели детей из туристического лагеря на Сямозере, на учреждение были возложены компенсационные выплаты родителям жертв. Представители медучреждения заявляли в ходе процесса, что эта мера скажется на хозяйственной деятельности и даже зарплатах медиков, но Верховный суд республики отказал в отсрочке выплат, составивших по крайней мере 4 млн руб. Кредиторская задолженность в Суоярвской ЦРБ есть, но больница старается не допускать просрочек и не сталкивается с исками от поставщиков.

Главный врач Алексей Спирин рассказывает: «Держимся за счет экономии в хозяйственной деятельности. Мы по закону не можем уменьшить расходы на больных и на хозперсонал. Экономим. Из множества старых зданий переехали в одно здание поликлиники после капитального ремонта. Те площади освободились, мы несем меньше расходов. Они стоят законсервированными и уже непригодны для работы, списываем их. По крайней мере, не платим там за тепло и свет, за аренду земли, это большие деньги. Понятно, что я не могу лишний раз простимулировать медработников, но стараемся вручать подарки и грамоты. Не можем позволить себе покупку нового оборудования, но сказать, что с ним большие проблемы, нельзя. В последнее время нам хорошо помогает Минздрав. Не только нам – он закупает оборудование для всех учреждений. Хотелось бы закупить кое-что, поменять стулья, столы, шкафы, а пока терпим и работаем с тем, что есть. Из этого и складывается экономия, она не от хорошей жизни. В какой-то момент мы поняли, что у нас нет другого варианта, что не можем позволять себе излишества, и четко это контролируем. С кредиторкой все просто: если она начинает копиться, это как снежный ком. Стоит что-то упустить, понадеяться, что заработаем на другом… Лучше расплатиться, а потом позволять себе “изыски”».

Вопреки слухам, республиканский Минздрав не предоставил больнице деньги на выплаты потерпевшим, и этот груз несет она сама. К тому же установленная приговором сумма выплачивается по частям – примерно по 300 тыс. руб. после постановлений суда по каждому из погибших детей.

При этом заметного роста платных услуг в последний год не было: их число в ЦРБ дотационного региона ограничено, а доходы местного населения не слишком велики. Здесь нет крупных компаний, градообразующим предприятием оказывается… сама больница, так что и пациентов с полисами ДМС единицы: большей частью судейские и прокурорские работники.

Экономить в ЦРБ начали не после суда, а раньше, поэтому экстренного перехода к новым условиям не произошло. К тому же тарифное соглашение не успевает за ростом цен. «Денег всегда впритык, и в тех больницах, где кредиторка 30–40 млн руб., тоже впритык. Стараемся четко вести экономический и бухгалтерский учет, отслеживать всех должников и требовать с них по судам, – уточняет Алексей Спирин. – Теперь мы не позволяем себе дарить им деньги. Стараемся вовремя рассчитываться с энергетиками, но не ограничиваем подачу тепла в помещения. У нас нет большого числа простаивающих, неработающих помещений, не может быть кабинетов, которые не функционируют по 12 часов в сутки. Бензин закупаем по мере потребности: хотя он дорог, мы не можем сказать, что топлива нет и на выезд не поедем. Но пытаемся перевести машины на газ. Сейчас одна из них проходит обкатку. Новые машины скорой помощи, которые выделяет Минздрав, экономичнее прежних. Следим за водителями, чтобы не сливали бензин “налево”. Находим возможности экономить не в ущерб качеству медицинской помощи. Например, вместо того, чтобы втридорога нанимать трактор для очистки территории, купили ковш на УАЗик – старую машину скорой помощи. Это намного дешевле. Даже качество и цену лопат сравниваем. Раньше печатали объявления на белой бумаге, а теперь нашли типографию, где это делают дешевле: все складывается из мелочей. И у врачей появляется новое отношение: не просто выкинул лист и взял новый, а отрезал неиспользованное и тоже пустил в дело. Потому что на бумагу для документов тратятся огромные деньги. Максимально стараемся использовать электронную систему “ПроМед”, чтобы отойти от бумажек – направлений, лабораторных ответов. И так ежедневно ищем возможности сэкономить». 

Без бюджетных вливаний

В Вологодской области совокупная просроченная задолженность медучреждений быстро росла, только в 2017 г. взлетев с 93,3 до 167,1 млн руб. Но в прошлом году произошел перелом и она немного снизилась – до 155,4 млн.; 57% просрочки приходится на увеличение стоимости материальных запасов, что позволяет говорить о неэкономном ведении медицинского хозяйства. Далее по списку следуют страховые взносы (13%), коммунальные услуги (10%) и содержание имущества (10%). По данным областного Департамента здравоохранения, многие учреждения за минувший год смогли снизить уровень просроченной задолженности, а некоторые даже избавиться от нее. Среди них Кадуйская районная больница, ликвидировавшая 7,8 млн руб. просрочки, Грязовецкая, сократившая ее с 13,5 млн до 100 тыс. руб., Никольская – с 10,6 до 4,4 млн.

«Часть кредиторской задолженности мы погасили с помощью привлеченных источников от деятельности, приносящей доход, то есть платных услуг, – сообщила заместитель главного врача по экономическим вопросам Никольской ЦРБ Марина Цыпышева. – Дополнительных бюджетных вливаний не было. Получали средства только в рамках ОМС, в запланированных объемах. Пересмотрели и контролируем все расходы, включая заработную плату. Экономим, что-то не закупаем, обходимся. Отслеживаем заявки, которые оформляют наши материально ответственные лица, без чего-то можно пока обойтись. Составлен план-график погашения кредиторской задолженности и мы его придерживаемся. Сейчас остается 5–6 млн руб., в том числе до 2 млн просроченной. По предварительному расчету должны погасить ее за 12 месяцев».

Заместитель начальника Департамента здравоохранения области Светлана Ковригина подтверждает: бюджетные вливания для погашения долгов в регионе не практикуются. «Сокращаем закупки, отчуждаем не используемое учреждениями имущество, контролируем расходование электроэнергии, зарплаты, движение лекарственных средств, – говорит она. – В ручном режиме руководители отделений следят за поступлением препаратов, их остатками, потребностью в закупках, чтобы не возникало избытка лекарств и они не залеживались на полках. В течение всего года рассматриваются заявки от учреждений на увеличение объемов в системе ОМС, чтобы больницы могли заработать средства, в том числе на погашение кредиторской задолженности. Собираемся создать рабочую группу с участием ТФОМС и лечебных учреждений, она тоже будет отслеживать уровень долга».

Избавляясь от излишних площадей, Великоустюгская ЦРБ передала в муниципальную собственность здание бывшей женской консультации (около 630 кв. м), которая перебралась в основное здание больницы. Одно это должно обеспечить учреждению 885 тыс. руб. экономии. И все же оно нарастило уровень просроченного долга в 4,5 раза – с 4,3 до 18,6 млн руб. Вся кредиторская задолженность ЛПУ превышает 40 млн. В областном департаменте подтверждают: и в 2019 г. тенденция остается разнонаправленной, у одних учреждений долг сокращается, у других растет. Одно только избавление от лишних «квадратов» погоды не делает. За шесть лет медучреждения области «сбросили» 158 тыс. кв. м лишней площади (14,5% своей недвижимости), но эта мера в лучшем случае позволилоа  не слишком быстро наращивать долг. Она свидетельствует скорее о крайней ветхости и запущенности многих медицинских объектов, в которые десятилетиями не вкладывалось достаточно средств.

Почти вся задолженность образуется в рамках системы ОМС, а  это говорит о том, что она в своем нынешнем виде не выверена и уязвима. В этих условиях главным балансиром оказываются бюджетные средства регионов: если их не хватает, учреждению никто не закупит медтехнику, оборудование, не подстрахует на случай долгов. Пример Вологодской области это ясно показывает: все предыдущие годы дефицит программы госгарантий в регионе по линии бюджета был чрезвычайно высок и достигал 30–40%, а в 2016 г. превысил 51% и только год назад стал нулевым. Именно тогда начал снижаться уровень задолженности, и перед больницами, особенно районными, даже без прямых вливаний на погашение долга забрезжила перспектива.