Медикаментозная терапия предиабета с позиции доказательной медицины
В отсутствие надлежащей терапии предиабет прогрессирует в сахарный диабет 2 типа. При этом ткани человеческого организма постепенно перестают быть чувствительными к инсулину, а число бета-клеток поджелудочной железы прогрессивно снижается. Уровень глюкозы в крови нарастает, что приводит к повреждению крупных и мелких сосудов, почек, сетчатки глаза. Грозные осложнения СД 2 — инфаркты, инсульты, нефропатия, ретинопатия, полинейропатия — могут развиться уже на этапе предиабета. Раннее выявление лиц с предиабетом и своевременное лечение способны предотвратить развитие СД 2 и его жизнеугрожающих осложнений.
Не стоит недооценивать опасность предиабета. При данном состоянии повышен риск развития множества хронических неинфекционных заболеваний, каждое из которых способно снизить качество и продолжительность жизни пациента. Нет органа, на который предиабет не оказывал бы влияние. Его многочисленные проявления со стороны всех систем организма складываются в клиническую мозаику, объединенную нарушениями углеводного обмена.
Зависимость между уровнем глюкозы в крови и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний оценивалась во множестве крупномасштабных исследований. По результатам метаанализа, который объединил результаты 53 исследований, в сумме включавших более 1,6 млн пациентов, нарушение толерантности к глюкозе и повышение гликемии натощак достоверно ассоциируется с увеличением риска развития сердечно-сосудистой патологии [4]. Так, при предиабете риск развития ишемической болезни сердца возрастает на 18—20%.
Инсульт — одно из фатальных макрососудистых осложнений сахарного диабета. По данным крупного метаанализа с участием 10975 пациентов, у лиц с предиабетом повышен риск развития транзиторной ишемической атаки или инсульта (ОР 1,42; 95% ДИ: 1,13—1,80; р = 0,003) [5]. Более того, предиабет ассоциирован с более тяжелым течением данных состояний и худшим прогнозом. Гипергликемия также провоцирует микрососудистые осложнения, в частности влияет на микроциркуляцию в головном мозге. У лиц с предиабетом и когнитивными нарушениями достоверно повышается риск развития деменции (ОР 1,67; 95% ДИ: 1,27—2,19) [6]. Чем дольше уровень глюкозы остается неконтролируемым, тем выше риск прогрессирования когнитивных нарушений.
Гипергликемия негативно сказывается на здоровье желудочно-кишечного тракта. У пациентов с предиабетом по сравнению со здоровыми людьми значительно чаще выявляется гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ОШ 1,306; 95% ДИ: 1,142—1,495, p < 0,001) [7]. При нарушениях углеводного обмена также значительно увеличивается вероятность развития колоректального рака, который входит в число ведущих причин смерти от онкологических заболеваний. По данным исследования, в которое был включен 19601 пациент с колоректальным раком, метаболический синдром повышал риск раннего дебюта рака на 25% [8].
Неконтролируемая гипергликемия провоцирует дисфункцию мочеполовой системы. По данным исследования с участием более 600 человек, у лиц с нарушениями углеводного обмена в значительной степени возрастает риск развития мочекаменной болезни (ОШ 20,11; 95% ДИ: 7,40—54,63, p < 0,001), причем предиабет оказывает даже большее влияние, чем СД 2 [9]. У мужчин с предиабетом повышается вероятность развития эректильной дисфункции и гиперплазии предстательной железы [10]. По данным рандомизированного клинического исследования, у мужчин с предиабетом объем предстательной железы в среднем на 8,34 мл больше, чем у мужчин с нормогликемией [11]. Женщинам предиабет грозит ранним началом менопаузы и повышенным риском бесплодия [12].
На ранних этапах развития предиабета изменение образа жизни может снизить риск прогрессирования в СД 2 на 39% [13]. Более того, своевременное лечение данного состояния позволяет воздействовать на все ассоциированные с ним заболевания. Целая клиническая мозаика проявлений предиабета может быть предотвращена простыми и доступными методами. К способам профилактики относятся снижение массы тела, регулярная физическая активность и правильное питание. Однако эти меры далеко не всегда выполнимы. Напротив, соблюдение диеты дается большинству пациентов крайне тяжело и воспринимается негативно. Изменение образа жизни эффективно лишь у 36% пациентов с высоким риском развития СД 2. Остальным 64% не удается придерживаться рекомендаций по физической активности и питанию. Учитывая столь низкую приверженность к профилактическим мероприятиям, пациентам необходим альтернативный способ снизить риск развития сахарного диабета. Фармацевтической компанией Merck разработан препарат Глюкофаж® Лонг, одним из показаний к применению которого является предиабет.
Лекарственное средство содержит оригинальную молекулу метформина, что обеспечивает его эффективность и высокое качество. Высокотехнологичная форма выпуска препарата с пролонгированным высвобождением особенно удобна для применения у лиц с предиабетом. В соответствии с рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов, метформин с пролонгированным высвобождением — единственный препарат, назначение которого показано при предиабете в дозировке 1000—1500 мг/сут [14].
По данным клинических испытаний, эффективность метформина в отношении профилактики развития СД 2 сопоставима с таковой при интенсивном изменении образа жизни [15]. Однако в группе изменения образа жизни большинству участников не удалось удержать достигнутое снижение массы тела, в то время как в группе метформина эффект сохранялся длительное время.
К преимуществам Глюкофаж® Лонг также относится низкая частота развития нежелательных явлений. При переводе пациентов с обычного метформина на пролонгированную форму препарата тошнота, рвота, диарея и другие побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта встречались на 52% реже [16]. Благодаря удобному режиму приема и хорошему профилю безопасности 96,5% пациентов демонстрируют крайне высокую приверженность к терапии Глюкофаж® Лонг [17]. Препарат выпускается в различных дозировках (500 мг, 750 мг, 1000 мг), что позволяет начинать подбор терапии с небольшой дозировки и постепенно наращивать ее при необходимости. Пациентам с предиабетом, принимающим сахароснижающий препарат, необходимо каждые полгода проходить контрольное обследование с целью оценки эффективности терапии.
Предиабет — крайне распространенное нарушение углеводного обмена, которое повышает риск развития множества опасных патологий. Своевременное выявление данного состояния и назначение сахароснижающей терапии в сочетании с модификацией образа жизни способны предотвратить или замедлить прогрессирование предиабета в сахарный диабет. В основе медикаментозной терапии предиабета лежит назначение метформина пролонгированного высвобождения, который на российском рынке представлен оригинальным препаратом Глюкофаж® Лонг. Благодаря высокой эффективности и благоприятному профилю безопасности данное лекарственное средство — оптимальный выбор для лечения предиабета.
Список литературы:
1. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes.
2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2021 American Diabetes Association Diabetes Care 2021 Jan; 44(Supplement 1): S15-S33. https://doi.org/10.2337/dc21-S002.
3. https://ropniz.ru/doctors/events/streams/24092020.
4. Yuli Huang, Xiaoyan Cai, Weiyi Mai Association between prediabetes and risk of cardiovascular disease and all cause mortality: systematic review and meta-analysis BMJ 2016;355:i5953 | doi: 10.1136/bmj.i5953.
5. Pan Y., Chen W., Wang Y. Prediabetes and Outcome of Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Systematic Review and Meta-analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019 Mar;28(3):683-692. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.11.008. Epub 2018 Nov 26. PMID: 30497898.
6. Pal K., Mukadam N. et al. Mild cognitive impairment and progression to dementia in people with diabetes, prediabetes and metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2018;53(11):1149-1160. doi:10.1007/s00127-018-1581-3.
7. Hsieh Y.H., Wu M.F., Yang P.Y. et al. What is the impact of metabolic syndrome and its components on reflux esophagitis? A cross-sectional study. BMC Gastroenterol. 2019;19(1):33. Published 2019 Feb 19. doi:10.1186/s12876-019-0950-z.
8. Chen H., Zheng X., Zong X., Li Z., Li N., Hur J., Fritz C.D., Chapman W. Jr., Nickel K.B., Tipping A., Colditz G.A., Giovannucci E.L., Olsen M.A., Fields R.C., Cao Y. Metabolic syndrome, metabolic comorbid conditions and risk of early-onset colorectal cancer. Gut. 2021 Jun;70(6):1147-1154.
9. Chu F.Y., Chang C.C. et al. The Association of Uric Acid Calculi with Obesity, Prediabetes, Type 2 Diabetes Mellitus, and Hypertension. Biomed Res Int. 2017;2017:7523960. doi: 10.1155/2017/7523960. Epub 2017 Aug 23.
10. Boeri L., Capogrosso P. et al. Unrecognized Prediabetes Is Highly Prevalent in Men With Erectile Dysfunction-Results From a Cross-Sectional Study. J Sex Med. 2018 Aug;15(8):1117-1124.
11. Wu Y., Ding Y. et al. The relationship between glucose homeostasis status and prostate size in aging Chinese males with benign prostatic hyperplasia. World J Urol. 2020 Nov;38(11):2923-2931.
12. Savukoski S.M., Suvanto E.T.J. et al. Onset of the climacteric phase by the mid-forties associated with impaired insulin sensitivity: a birth cohort study. Menopause. 2020 Sep 21;28(1):70-79.
13. Lindström J., Peltonen M., Eriksson, J.G. et al.Improved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years: long-term follow-up of the randomised Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia 56, 284-293 (2013). https://doi.org/10.1007/s00125-012-2752-5.
14. https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinicrecomendations/klinicheskie_rekomendacii_sd2_vzroslye_31.07.2021_final.pdf.
15. Diabetes Prevention Program Research Group. Lancet Diabetes Endocrinol.2015 Nov;3(11):866-75.
16. Blonde L. et al. Gastrointestinal tolerability of extended-release metformin tablets compared to immediate-release metformin tablets: results of a retrospective cohort study. Curr Med Res Opin 2004; 20:565-72.
17. Аметов А.С. Приверженность пациентов терапии метформином пролонгированного действия (Глюкофаж® Лонг в условиях реальной клинической практики в Российской Федерации // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2017. № 4.
RU-GLUPL-00195
Cокращенная инструкция по медицинскому применению препарата Глюкофаж® Лонг*
Глюкофаж® Лонг (метформин). Регистрационное удостоверение: ЛСР-002098/10
Фармакотерапевтическая группа: гипогликемическое средство группы бигуанидов для перорального применения.
Лекарственная форма и дозировка: Таблетки с пролонгированным высвобождением 500 мг.
Показания: сахарный диабет 2 типа у взрослых, особенно у пациентов с ожирением, при неэффективности диетотерапии и физических нагрузок: в качестве монотерапии; в сочетании с другими пероральными гипогликемическими средствами или с инсулином. Монотерапия предиабета в случае, если изменение образа жизни не позволило достичь адекватного гликемического контроля.
Противопоказания: гиперчувствительность к метформину или к любому вспомогательному веществу; диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома, кома; почечная недостаточность или нарушение функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин); острые состояния, протекающие с риском развития нарушений функции почек: дегидратация (при хронической или тяжелой диарее, многократных приступах рвоты), тяжелые инфекционные заболевания (например, инфекции дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей), шок; клинически выраженные проявления острых или хронических заболеваний, которые могут приводить к развитию тканевой гипоксии (в т.ч. острая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность с нестабильными показателями гемодинамики, дыхательная недостаточность, острый инфаркт миокарда); обширные хирургические операции и травмы, когда показано проведение инсулинотерапии (см. раздел «Особые указания»); печеночная недостаточность, нарушение функции печени; хронический алкоголизм, острая алкогольная интоксикация; беременность; лактоацидоз (в т.ч. в анамнезе); применение в течение менее 48 ч до и в течение 48 ч после проведения радиоизотопных или рентгенологических исследований с введением йодсодержащего контрастного вещества (например, внутривенная урография, ангиография) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»); соблюдение гипокалорийной диеты (менее 1000 ккал/сут); детский возраст до 18 лет в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности применения в данной возрастной группе.
С осторожностью: у лиц старше 60 лет, выполняющих тяжелую физическую работу, что связано с повышенным риском развития у них лактоацидоза; у пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30—59 мл/мин); в период грудного вскармливания.
Способ применения и дозы: внутрь. Таблетки проглатывают целиком, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости, 1 раз в сутки во время ужина. Доза препарата Глюкофаж® Лонг подбирается врачом индивидуально для каждого пациента на основании результатов измерения концентрации глюкозы в крови. Монотерапия при предиабете: обычная доза составляет 1000*—1500 мг 1 раз в сутки во время или после приема пищи. Рекомендуется регулярно проводить гликемический контроль для оценки необходимости дальнейшего применения препарата. Продолжительность курса лечения: Глюкофаж® Лонг следует принимать ежедневно, без перерыва. В случае прекращения лечения пациент должен сообщить об этом врачу.
Пропуск дозы В случае пропуска приема очередной дозы пациенту следует принять следующую дозу в обычное время. Не следует принимать двойную дозу препарата Глюкофаж® Лонг.
*При необходимости применения данной дозы необходимо использовать препарат Глюкофаж® Лонг в соответствующей дозировке.
Побочные действия*: со стороны нервной системы: часто — нарушение вкуса (металлический привкус во рту); со стороны ЖКТ: очень часто — тошнота, рвота, диарея, боли в животе и отсутствие аппетита. Наиболее часто они возникают в начальный период лечения и в большинстве случаев спонтанно проходят.
Для предотвращения симптомов рекомендуется принимать метформин во время приема пищи. Медленное увеличение дозы может улучшить желудочно-кишечную переносимость. Перечень всех побочных эффектов представлен в инструкции по медицинскому применению.
Особые указания*: Лактоацидоз является очень редким, но серьезным осложнением, которое может возникнуть из-за кумуляции метформина. Случаи лактоацидоза при приеме метформина возникали в основном у больных сахарным диабетом с выраженной почечной недостаточностью. При подозрении на лактоацидоз необходимо прекратить прием препарата и немедленно обратиться к врачу. Применение метформина должно быть прекращено за 48 ч до проведения плановых хирургических операций и может быть продолжено не ранее чем через 48 ч после при условии, что в ходе обследования почечная функция была признана нормальной. Поскольку метформин выводится почками перед началом лечения и регулярно в последующем необходимо определять клиренс креатинина: не реже одного раза в год у пациентов с нормальной функцией почек, каждые 3—6 месяцев у пациентов с клиренсом креатинина 45—59 мл/мин и каждые 3 месяца у пациентов с клиренсом креатинина 30—44 мл/мин. В случае клиренса креатинина менее 30 мл/мин применение препарата противопоказано.
Условия отпуска: отпускают по рецепту.
Срок годности: 3 года.
Претензии потребителей и информацию о нежелательных явлениях следует направлять по адресу:
ООО «Мерк», 115054, Москва, ул. Валовая, д. 35. Тел.: +7 495 937 33 04; факс: +7 495 937 33 05, e-mail: safety@merck.ru.
*Полная информация по препарату содержится в инструкции по медицинскому применению.
Материал партнера: Merck
