Клинические руководства - в помощь

25.01.2017
00:00
Минздрав России проводит системную работу по гармонизации законодательной и нормативной базы, регламентирующей оказание медицинской помощи, цель которой упорядочить процессы, медицинские технологии и услуги в здравоохранении. В основу этой работы будут положены клинические рекомендации, которые после внесения поправок в закон станут называться клиническими руководствами.

Клинические руководства (clinical practice guidelines) - утверждения, разработанные с помощью определенной методологии, которые призваны помочь врачу и больному принять решение о рациональной помощи в различных клинических ситуациях. О смысле и значении проводимой в этом направлении работы «МВ» рассказал директор Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Министерства здравоохранения РФ Виталий Омельяновский.

Кто в лес, кто по дрова

Создание клинических руководств (КР) - трудоемкий процесс, который требует длительного времени. В России их разработка началась в 2013 году. За это время было подготовлено 1200 клинических рекомендаций (или руководств) для большей части заболеваний, обусловливающих 90% заболеваемости и смертности населения, пояснил Виталий Омельяновский. «Клиническое руководство, основанное на доказательной медицине, - это документ, где детально, точно и недвусмысленно прослеживается связь между каждым утверждением и научными данными, а научные факты главенствуют над мнениями экспертов. Именно такая цель и ставилась при создании российских клинических руководств – чтобы они были независимыми, строились на принципах доказательной медицины, чтобы уменьшилась лоббистская составляющая, когда со стороны индустрии врачам на уровне профессиональных ассоциаций в определенных ситуациях пытаются навязать те или иные технологии», - пояснил он.

В соответствии с действующими сейчас в России нормами клинические рекомендации разрабатывают профессиональные объединения. Проблема в том, что существует большое количество ассоциаций и обществ, и их рекомендации зачастую противоречат друг другу. В силу этого у врача возникает непонимание, каким из них следовать, какие более или менее правильные, адекватные или неадекватные и т.д. В связи с этим Минздрав поставил задачу структурировать работу профессиональных ассоциаций, связанную с формированием клинических руководств, готовятся соответствующие поправки в закон.

Минздравом также разработаны технические требования к формированию руководств, и одним из этих требований является наличие в руководствах подраздела «Критерии качества оказания медицинской помощи». Критерии качества – это те реперные точки, по которым в последующем будет проверяться работа врача. Их можно разделить на три группы: смысловые, содержательные (характеризуют действия специалиста), временные (интервалы времени, в которые должен уложиться врач), результативные (достижение или недостижение результата, появление или отсутствие осложнений у пациента и т.д.). Критерии качества станут основными регламентами проверок для контрольно-надзорных органов и страховых медицинских организаций. По каждому законченному случаю лечения будет выставляться интегральный балл качества, выводимый с учетом всех трех названных групп критериев. В среднем на каждое заболевание или группу заболеваний разрабатывается около 15 критериев качества. В клинических руководствах их может быть больше, но Минздрав будет выделять из них наиболее приоритетные с точки зрения контроля оказания медицинской помощи.

Клинические руководства будут постоянно актуализироваться и обновляться, соответственно будут изменяться и критерии качества, а значит, и стандарты оказания медицинской помощи

На основе клинических руководств будут разрабатываться также и стандарты оказания медицинской помощи. Сейчас стандарты являются, с одной стороны, финансовым инструментом, с другой - инструментом контроля качества медицинской помощи. В последующем они перестанут выполнять функцию контроля и будут иметь только экономический смысл, станут для Минздрава, ФОМС, организаторов и экономистов здравоохранения неким инструментом управления объемами медицинской помощи и расчета тарифов (стоимость законченного случая). Для контроля же будут применяться критерии качества оказания медицинской помощи. Проект приказа Минздрава «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации ‎от 15 июля 2016 г. №520н «Об утверждении критериев ‎оценки качества медицинской помощи» вынесен на общественное обсуждение и вступит в силу с 1 июля 2017 года. 

«Мы рассчитываем, что уже в ходе весенней сессии законодателями будут приняты изменения в федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», связанные с клиническими руководствами, стандартами оказания медицинской помощи, критериями оценки качества медицинской помощи, - отмечает Виталий Омельяновский. - Добавлю, что клинические руководства будут постоянно актуализироваться и обновляться, соответственно будут изменяться и критерии качества, а значит, и стандарты оказания медицинской помощи. В последующем министерство будет отслеживать соответствие этих документов утвержденным требованиям».

Разгрузка для врача

Ежедневно перед практикующим врачом встает множество вопросов: правильно ли поставлен диагноз, насколько точен тот или иной метод диагностики, способен ли он достоверно подтвердить предполагаемый диагноз, а также как правильно лечить пациента с данным диагнозом, каков прогноз при таком лечении и др.? При ответе врач зачастую полагается только на те знания, которые получил в вузе, на курсах усовершенствования, или же принимает решения, основываясь на собственном опыте и опыте коллег. Есть еще вариант: потратить время на поиск в международных базах данных, анализ полученной информации и ее применения на практике, что в условиях постоянного увеличения объема медицинской информации требует специальных навыков.

Виталий Омельяновский утверждает, что с вступлением в силу клинических руководств жизнь врача будет существенно облегчена – ведь эти сложные этапы уже выполнены за него. Качественные КР создаются по определенной методологии, которая гарантирует их современность, достоверность, обобщение и анализ лучшего мирового опыта и знаний, возможность применить их на практике, а также удобство в использовании. Этим они отличаются от традиционных источников информации. Клинические руководства содержат методы диагностики, классификацию, план и условия ведения больного (продолжительность лечения, этапы, длительность госпитализации и т.д.), уровни достоверности лечебных мероприятий и показания к назначению мероприятия, особенности лечения отдельных групп больных, схемы лекарственной терапии с дозами и другую информацию, необходимую врачу для принятия решений в различных клинических ситуациях.

База КР будет встроена в каждое автоматизированное рабочее место врача как в амбулаторном, так и в стационарном звене

«Клинические руководства будут вывешены на сайте Минздрава, - говорит эксперт. - Они уже переведены в электронную форму, создан электронный рубрикатор. Эта база будет встроена в каждое автоматизированное рабочее место врача как в амбулаторном, так и в стационарном звене. То есть врачу больше не надо будет читать «талмуды», как в случае с клиническими рекомендациями, которые представляют собой тома в 100-150 страниц. Достаточно будет войти в систему на компьютере и перед ним открывается вся необходимая информация для выбора оптимального решения при диагностике и лечении заболевания, профилактике и фармакотерапии».

Клинические руководства фокусируют внимание врача не на трактовке результатов исследований, а на их практическом использовании, продолжает Виталий Омельяновский. Специалист может выбрать наиболее подходящую стратегию ведения пациента с учетом ее влияния на исход заболевания, возможных рисков медицинских процедур и проводимого лечения. Помимо текстовых файлов будет еще и графическая структура, показывающая все этапы ведения пациента - от диагностического до восстановительного. Кроме того, у врача появляется подспорье в виде критериев качества. Иначе говоря, процесс ведения пациента и принятия решений врачом становится более прозрачным, более простым для восприятия.

Известно, что доказательная медицина не всеми воспринимается позитивно. В частности, критиками этого подхода остаются сторонники индивидуализированного лечения. Виталий Омельяновский считает такие опасения необоснованными: «Руководства оставляют достаточно широкое поле для маневра, - подчеркнул он. - Например, при лечении гипертонии врач сам может выбрать препарат или комбинацию препаратов из нескольких существующих классов лекарственных средств в зависимости от конкретной клинической ситуации. При этом следует иметь в виду, что клинические руководства относятся к «среднему» пациенту, а врач каждый раз имеет дело с конкретным больным, индивидуальным случаем. Не следует недооценивать знания и клинический опыт врача, какими бы хорошими ни были руководства, они никогда не заменят реальной клинической практики».

Экономия для системы

Кроме того, КР могут использоваться при решении вопросов о правильности лечения, в том числе и в суде. Они будут способствовать разрешению тех конфликтных ситуаций, которые периодически возникают между пациентом и врачом относительно адекватности оказания медицинской помощи.

Применение клинических руководств позволит избежать дополнительных расходов медицинской организации вследствие уменьшения затрат на лечение больных. Применение доказательных методик лечения значительно снизит количество осложнений и выписку дополнительных лекарственных средств. Профилактические программы, особенно на уровне ПМСП, позволяют снизить частоту вызовов скорой помощи, госпитализаций, ранних выходов на инвалидность, уверен эксперт. 

По его словам, будучи внедренными в практику, хорошо составленные клинические руководства обеспечивают, помимо прочего, колоссальный экономический эффект. Их применение практическими врачами позволит приблизить медицинскую практику к международным стандартам оказания медицинской помощи, значительно снизит риск осложнений, летальных исходов, уменьшит частоту применения неэффективных методик лечения и профилактики, малоинформативных методов диагностики, небезопасных лекарственных средств и хирургических вмешательств. Они предназначены также и организаторам здравоохранения, которые могут их использовать как индикаторы для управления качеством лечебно-диагностического процесса, непрерывного повышения квалификации врачей, формирования объемов медицинской помощи в рамках государственных гарантий. Все это должно сделать наше здравоохранение более рентабельным, эффективным и качественным, считает Виталий Омельяновский.

Нет комментариев

Комментариев: 1

Александровский Алексей Александрович
Прочитал обзор и вспомнил поговорку. которая его характеризует: "Можно100 раз сказать халва-халва, но во рту слаще не будет". Хоть бы один вариант из объявленной 1000 привели бы как реальный пример. И еще одно обязательное добавление, о котором в наших журналах умалчивают: как и требуется после титульного листа пусть будет записан конфликт интересов хотя бы рабочей группы.
Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.