Высокочувствительное измерение кардиальных тропонинов: когда назначать и как интерпретировать

16.02.2017
1842
В.В. Вельков
директор по науке АО «ДИАКОН», к.б.н.

Одна из важнейших задач в диагностике инфарктов миокарда (ИМ) - быстрая диагностика ИМ без элевации ST сегмента (ИМST). На ранних стадиях развития ИМ циркулирующие концентрации тропонинов в большой степени зависят от размера зоны мионекроза, из которой они выходят в кровоток. В свою очередь, размер зоны мионекроза и скорость ее увеличения в большой мере зависят от степени окклюзии. На ранних стадиях зона мионекроза еще невелика, и поэтому концентрации тропонинов могут быть весьма низкими. Если чувствительность теста низкая и он определяет только высокие уровни биомаркера, то такой тест диагностирует только обширные ИМ и дает ложноотрицательные результаты на ранних стадиях развития ИМ, в особенности при ИМБST.

Традиционно при наличии признаков острого коронарного синдрома (ОКС) и отсутствии элевации ST-сегмента для подтверждения или исключения диагноза ИМ рекомендуется повторить измерение через 8–12 часов, в течение которых зона мионекроза может увеличиться, что приведет к повышению концентрации тропонина до уровня, который сможет детектировать применяемый тест. Таким образом, диагностика ранних стадий развития ИМ требует высокочувствительного измерения тропонинов и выявления динамики их повышения.

Высокочувствительное измерение уровней тропонинов (кратко ВЧ – тропонинов, hscTn – high sensitive – англ.) определяет их наноколичества [обзоры 1-4].

Для назначения и интерпретации ВЧ тропониновых тестов клиницистам и врачам-лаборантам следует знать их аналитические характеристики. 

Ключевые аналитические характеристики ВЧ-тропонинов

99-я процентиль (URL – upper reference limit – верхний референтный предел, или верхний предел нормы) – это уровень, при котором 99 из 100 лиц здоровой популяции будут иметь отрицательный диагноз и только 1 из 100 могут иметь ложноположительный диагноз.

Гендерные значения 99-й процентили. У мужчин значения 99-й процентили примерно в 2 раза выше, чем у женщин.  Применение в качестве 99-й процентили ее среднего значения в популяции без учета полов может привести к снижению диагностированных ИМ у женщин примерно в два раза.

Коэффициент вариации (КВ) - показатель аналитической точности, который оценивает степень разброса серийных измерений в той же пробе, он выражается в процентах.

Предел детекции, или ПД  – минимальная определяемая концентрация Тн. 

В целом ВЧ тропонины должны: 1) определять концентрации тропонинов ниже уровня 99-й процентили; 2) при уровне 99-й процентили иметь коэффициент вариации ≤10%; 3) измерять cTn у более 50% лиц общей популяции. 

Важная информацияВЧ тропониновые тесты разных фирм-производителей имеют разные значения 99-й процентили и предела детекции. Основная причина: при ОКС в кровоток выходят не только индивидуальные молекулы cTnI и cTnT, но и их комплексы, а также фрагменты тропонинов, образующиеся при ишемическом стрессе, и их фосфорилированные и окисленные производные. Все эти комплексы и формы тропонинов имеют различные антигенные характеристики. Для того чтобы определить суммарную концентрацию большинства циркулирующих форм тропонинов, ВЧ тесты разных производителей содержат разные комплексы моноклональных антител, связывающихся с разными эпитопами тропонинов. По этой причине ВЧ тесты разных производителей имеют различные значения 99-й процентили и ПД (см. рис. 1).

Поэтому «сравнение абсолютных концентраций тропонинов, полученных с помощью ВЧ тестов различных производителей, невозможно».

 

Рис. 1. Значения ПД и 99-й процентили для некоторых ВЧ тропониновых тестов

Ишемическое и неишемическое повышение ВЧ тропонинов

Многочисленные исследования показали, что большая часть пациентов, поступающих с подозрением на ОКС, имеют неишемически (хронически) повышенные уровни ВЧ тропонинов, не связанные с ОКС. Наиболее частые состояния, связанные с ишемическим (острым) и неишемическим (хроническим) повышением тропонинов представлены на рис. 2.

 Рис. 2. Основные типы ишемического и неишемического повышения тропонинов

Согласно текущим представлениям, неишемически повышенный тропонин - ранний маркер субклинического структурного повреждения миокарда,   связанный с некальцифицированными  бляшками с тонкой фиброатероматозной шляпкой. 

Для дискриминации между ишемическим и неишмическим повышением ВЧ-тропонинов следует проводить серийные измерения: при поступлении и через 1-3 часа.  

Серийные измерения ВЧ-тропонинов

Согласно международным рекомендациям, для диагностики ИМБST следует проводить серийные измерения ВЧ-тропонинов, которые должны отражать: 1) динамику повышения Тн, связанную с увеличением зоны мионекроза, или 2) при отсутствии таковой – свидетельствовать о хроническом, неишемически повышенном тропонине.

Принципиальная схема алгоритма серийных измерений ВЧ-тропонинов рекомендована в 2012 году Европейским кардиологическим обществом [5]. 

Если при поступлении ВЧ-тропонин был ниже или равен 99-й процентили и через 3 часа повышение (дельта) составляет более 50% от исходного уровня, то ставится диагноз ИМ. В случае неясной картины измерение повторяют еще через 3 часа.

Если при поступлении ВЧ-тропонин был выше 99-й процентили, а через 3 часа дельта составляет более 20% от исходного уровня, то ставится диагноз ИМ. В случае неясной картины измерение повторяют еще через 3 часа (рис. 3).

 Рис. 3. Принципиальная схема алгоритма серийных ВЧ измерений [5]

С целью повышения скорости постановки диагноза производители ВЧ тестов разрабатывают и предлагают собственные более быстрые алгоритмы серийных измерений. Существенно, что алгоритмы серийных измерений различных ВЧ тестов основываются на значениях 99-й процентили и значениях дельты, строго специфических для данных тест-систем, поэтому такие алгоритмы не являются взаимозаменяемыми: алгоритм серийных измерений ВЧ теста фирмы А не может применяться для ВЧ теста фирмы Б и наоборот.

Согласно правилам Европейского общества кардиологии, опубликованным в 2016 году и касающимся терапии ОКС без элевации ST сегмента, «рекомендуется использование алгоритма ВЧ измерения тропонинов в течение 0/3 ч. В качестве альтернативы рекомендуется использование определения ВЧ тропонинов в течение 0/1 ч, если доступно соответствующее ВЧ измерение с валидированным алгоритмом» [6].

Усовершенствование ВЧ тест-систем сегодня идет весьма быстро. Регулярное поступление информации об инновациях в этой отрасли может быть весьма полезным. Информация об ускоренных алгоритмах ВЧ измерений предоставляется производителями тест-систем и публикуется в научных журналах. 

Особенности серийных ВЧ измерений при позднем поступлении

Степень полезности ВЧ-тропонинов связана со временем, прошедшим с момента возникновения клинических симптомов ишемии до момента поступления пациента и первого измерения. При позднем поступлении динамика повышения ВЧ-тропонинов может не манифестироваться и серийные измерения могут показать плато – высокие абсолютные концентрации ВЧ-тропонинов и отсутствие их повышения (или снижения). В таких случаях у поздно поступивших пациентов отсутствие очевидной дельты не исключает ОИМ. 

Клиническое значение ВЧ-тропониновых тестов

При ишемическом (динамическом) повышении ВЧ тесты позволяют в течение 1-3 часов после поступления с признаками ОКС и с недиагностической ЭКГ подтвердить или исключить ИМ с высокой надежностью БST. Согласно многочисленным исследованиям ВЧ тропонины:

-  надежно диагностируют ИМБST в течение 1-3 часов после поступления пациента, что, в свою очередь:

- повышает количество диагнозов ИМБST за счет снижения количества неправомерных диагнозов «нестабильная стенокардия»;

- повышает количество диагнозов ИМ второго типа за счет снижения количества диагнозов ИМ первого типа;

- при поступлении оценивает риск неблагоприятных исходов;

- с высокой надежностью исключает диагноз ИМ у значительной части пациентов, поступающих в отделения неотложной кардиологии;

- значительно снижают время пребывания пациентов в отделениях неотложной кардиальной помощи. 

При неишемическом (хроническом) повышении:

- выявляют лиц со структурными повреждениями миокарда и риском внезапной кардиальной смерти (в течение последующих месяцев или лет).

Существенно, что у критических пациентов, поступающих по некардиальным причинам, часто могут быть неишемически повышенные ВЧ-тропонины, не связанные с первичными коронарными событиями, но связанные, например, с ишемическими инсультами или с острой ренальной дисфункцией. Несмотря на то, что механизм резкого повышения ВЧ-тропонинов у таких больных не ясен, сам факт выявленного повышения – серьезный показатель риска внутрибольничной смерти; чем выше ВЧ-тропонины – тем выше риск. 

Третье всеобщее (универсальное) определение инфаркта миокарда 

Высокая диагностическая эффективность ВЧ тропонинов привела к тому, что в 2012 году было принято новое, уже третье, всеобщее определение ИМ, которое устанавливает, что диагностическими критериями ИМ является «выявление повышения и/или снижения значений концентрации кардиомаркера (предпочтительно кардиального тропонина [cTn]) по крайней мере на одно значение выше 99-й процентили». Это означает, что ВЧ тесты должны определять концентрации тропонинов ниже уровня 99-й процентили, в том числе у здоровых лиц, поэтому употребление терминов «тропонин–положительный и «тропонин-отрицательный» не рекомендуется [7] . 

Показания к измерению ВЧ-тропонинов

  1. Наивысший приоритет – для диагностики ИМ при симптомах, указывающих на ишемию при недиагностической ЭКГ
  1. При поступлении с признаками острой сердечной недостаточности для быстрого подтверждения или исключения ИМ типа I; при ОСН повышение тропонина выше 99-й процентили связано с высоким риском неблагоприятного исхода. 

Важная информация. При назначении измерений ВЧ-тропонинов клиницисту следует заранее оценить вероятность их повышения исходя из: 1) интервала между началом ишемических симптомов и временем поступления пациента; 2) наличия у пациента патологий, связанных с неишемическим повышением тропонинов (хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность и др.).

     3. Когда назначение ВЧ измерения может быть оправданным.

А. Целесообразность ВЧ измерения должна быть рассмотрена для пациентов без загрудинной боли при подозрении на ОКС и при наличии одного из следующих симптомов:

  • внезапно возникшая изолированная одышка,
  • профузное потоотделение,
  • перебои в работе сердца,
  • тошнота/рвота,
  • резкая слабость,
  • острая спутанность сознания,
  • синкопе.

Б. При наличии симптомов, указанных в параграфе А., ВЧ измерение назначается в следующих условиях:

  • предшествовавший инсульт,
  • предшествовавшая сердечная недостаточность,
  • сахарный диабет,
  • возраст старше 75 лет,
  • женский пол. 

Информация для клиницистов и врачей-лаборантов

       1Лаборатория и клиницисты должны иметь четкую информацию об аналитических характеристиках используемого ВЧ тропонинового теста, включающую значения:

  • уровня 99-й процентили для мужчин и для женщин,
  • предела детекции,
  • коэффициента вариации для каждого из указанных уровней. 
  1. Лаборатория должна предоставлять результаты измерений в нг/л. 
  1. Лаборатория должна использовать внутренний контроль качества на уровне 99-й процентили или вблизи этого уровня. 
  1. Клиницист, назначающий и интерпретирующий ВЧ измерения, должен быть проинформирован об алгоритме определения дельты у используемого теста. Алгоритмы измерений дельты, рекомендуемые для ВЧ тестов разных производителей, не взаимозаменяемы. 
  1. Желательно применять наиболее быстрый алгоритм серийных ВЧ измерений, доступный для используемого теста. Алгоритмы измерений ВЧ тропонинов предоставляются производителями тестов и могут совершенствоваться.
  2. В сомнительных случаях необходимы дополнительные серийные измерения и дополнительные клинические исследования.
  3. Лаборатория должна иметь согласованный с клиницистами протокол, содержащий формат и порядок предоставления результатов, которые могут потребовать проведения неотложных мероприятий.
  4. Между клиницистами и врачами-лаборантами должны проводиться регулярные конференции для обсуждения возникающих вопросов и выработки согласованных решений. 

Приложение. Резолюция II Российского конгресса лабораторной медицины, 12-14 октября 2016 г., Москва: 

Рекомендовать внедрение в алгоритм диагностики и мониторинга острого коронарного синдрома количественное определение высокочувствительного тропонина (hsTn) для всех медицинских клиник, работающих в режиме 7 дней/24 часа и имеющих возможность проводить реваскуляризацию коронарных сосудов, с учетом того, что замена во всех лабораториях страны полуколичественного определения тропонина на количественное определение hsTnI\T нецелесообразна ни клинически, ни экономически, ни методически.

Внедрение теста должно происходить эволюционным путем по запросу лечащих врачей. При внедрении hsTn задачей лаборатории является обеспечение информационного сопровождения и соблюдения требований пре- и постаналитического этапа выполнения исследования [8]. 

Литература.

1. Melki D, Lugnegård J, Alfredsson J et al. Implications of Introducing High-Sensitivity Cardiac Troponin T Into Clinical Practice: Data From the SWEDEHEART Registry. J Am Coll Cardiol. 2015;65(16):1655-64. 

2. Chenevier-Gobeaux C, Bonnefoy-Cudraz É, Charpentier  S et al. High-sensitivity cardiac troponin assays: answers to frequently asked questions. Arch Cardiovasc Dis. 2015;108(2):132-49. 

3. Sandoval Y, Smith SW, Apple FS. Present and Future of Cardiac Troponin in Clinical Practice: A Paradigm Shift to High-Sensitivity Assays. Am J Med. 2016;129(4):354-65.

4. Вельков В.В Высокочувствительное измерение тропонинов: значение для неотложной кардиологии. Медицинский алфавит. Современная лаборатория, 2016,1, 3,16-26 

5. Thygesen K, Mair J, Giannitsis E et al. How to Use High-Sensitivity Cardiac Troponins in Acute Cardiac Care. Eur Heart J. 2012; 33 (18):2252–2257. 

6. Roffi M, Patrono C, Collet JP et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37(3):267-315.

7. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation. 2012;126(16):2020-35. 

8. http://congress.fedlab.ru/news/opublikovana-rezolyutsiya-ii-rossiyskogo-kongressa-laboratornoy-meditsiny

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика