☝️ Токсоплазмоз

29.03.2017
3786
Савенкова М.С., Теновская Т.А., Анджель А.Е., Куликов К.А., Талалаев А.Г., Горохов Д.В.
Морозовская детская городская клиническая больница ДЗ г.Москвы

Представленный клинический случай наблюдался, лечился, а также анализировался на летальной комиссии в Морозовской детской городской клинической больнице ДЗ г.Москвы.

Токсоплазмоз, как известно, относится к заболеваниям, которые передаются различными путями. Однако, в случае внутриутробного заражения (в зависимости от сроков беременности), исходы заболевания могут быть разные – от летального, до тяжелых форм поражения центральной нервной системы (ЦНС), генерализованных форм, либо функциональных расстройств. К сожалению, в последние годы приходится наблюдать следующую тенденцию: либо обследование беременной женщины на внутриутробные инфекции вообще не проводится, либо врачи (чаще акушеры-гинекологи) недостаточно знают порядок обследования, принципы лечения токсоплазмоза и дальнейшего наблюдения. Нельзя также сбрасывать со счетов недостаточную информированность будущих родителей относительно значения текущей персистирующей инфекции, возможности ее генерализации и развития неблагополучных исходов во время беременности.

Ребенок (девочка) – дата рождения 15.10.2015.

Дата поступления в стационар (в ОРИТ) 30.10.2015.

Женщина встала на учет в консультацию в сроке 6 недель беременности. Беременность 1-ая, которая протекала с угрозой прерывания в 12 недель, вегето-сосудистой дистонией по гипотоническому типу. Во втором триместре перенесла ОРВИ, в 3-ем триместре – низкая плацентация. 15. 10.2015 утром почувствовала себя плохо (была травма живота), по скорой, с травмой селезенки, признаками кровотечения. Женщина была госпитализировани в ГКБ №81, где была экстренно прооперирована. Хирурги выявили большую потерю крови (5500 мл), разрыв в области ворот селезеночной артерии. Проведена спленэктомия, ушивание хвоста и тела поджелудочной железы, лигирование селезеночной артерии, дренирование брюшной полости. Повторная лапаротомия была произведена в связи с повторным кровотечением. Роды оперативные (кесарево сечение), первые, на 28-29-ой неделе беременности, ягодичное предлежание, острая гипоксия плода. Масса тела – 1270 г, длина – 36 см. Апгар 2/3 балла. С 30-й минуты жизни – клонико-тонические судороги, глубокая кома. С 3-их суток жизни – пневмония, полиорганная недостаточность. Диурез восстановился на 4 с.ж.

Девочка на 15-е сутки жизни была переведена в Морозовскую больницу в ОРИТ новорожденных. ЧСС-145, АД 68/30, т-ра 36,2°С. Состояние очень тяжелое, сознание угнетено, на осмотр реагирует единичными подергиваниями, позу не удерживает, мышечная гипотония. Рефлексы новорожденных не вызываются. Глаза не открывает, зрачки среднего размера, на свет реакции нет. Б.родничок 1,5 х 1,5 см, запавший, швы сомкнуты, кости черепа плотные. При осмотре – тоническое напряжение, менингеальных знаков нет. Кожные покровы бледные. Пупочная область не воспалена. В легких выслушиваются хрипы (проводные) над всеми полями. Сердечные тоны звучные, шум не выслушивается. Живот не вздут, перистальтика выслушивается.

6.11.15 – по данным нейросоноглафии (НСГ) – диагностировано внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) 2 ст., стадия кистообразования, ЭХО-признаки выраженной дилатации желудочковой системы. ЭЭГ – биоэлектрическая активность мозга значительно угнетена, амплитуда не превышает 15-20 МКВ. В правой височной области регистрируются единичные альфа-тета-волны, амплитудой 50мкв.

На рентгенограммах грудной клетки от 30.10.15, , 02.22.15 и 09.11.15 – 2-х стороння пневмония без положительной динамики.

В общем анализе крови (за время наблюдения) – лейкоцитоз от 5,5 до 18 х 109/л, без выраженных сдвигов со стороны нейтрофилов и лимфоцитов.

В посевах из зева – Acinetobacter baumanii IV степени.

Получает антибактериальное лечение последовательно: ванкомицин, меронем, ципрофлоксацин.

11.11.2015 состоялся консилиум, на котором состояние ребенка признано инкурабельным и для дальнейшего лечения больная была переведена (по согласованию с родителями) в паллиативное отделение, где находилась вплоть до летального исхода 22.12.16.

В бактериологическом анализе от 04.12.15 в эндотрахеальном посеве выделен возбудитель Chryseobacterium indologens – IV степени.

Основной клинический диагноз, который был поставлен ребенку: P 91.0 ишемия мозга.  Осложнение: гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, внутрижелудочковое кровоизлияние 2 – 3 ст. Перивентрикулярная лейкомаляция в стадии кистозной дегенерации. Формирующаяся БЛД.  Сопутствующий диагноз: 2-х сторонняя полисегментарная пневмония, гастро-эзофагальный рефлюкс. Анемия. Недоношенность 28 недель.

Патолого-анатомический диагноз

Основное заболевание: Генерализованный токсоплазмоз: псевдоцисты и петрификаты в стволовых отделах головного мозга, почках, микроцефалия, очаговая микрополигирия, гипоплазия мозжечка, псевдопорэнцефалия, гемосидероз мягких мозговых оболочек, эпендимы боковых желудочков головного мозга, вентрикуломегалия, артериовенозная мальформация сосудистой оболочки. (рис 1, 2)

Рис.1 Цисты токсоплазм в головном мозге

Рис. 2 Петрификаты в ткани почки

Осложнение основного заболевания: гипоплазия грануляционного ростка кроветворения. Гиперплазия эритроидного ростка кроветворения. Двусторонняя полисегментарная деструктивная бронхопневмония. Септикопиемия: клапанный эндокардит, интерстициальный гепатит, интерстициальный нефрит. Тромбоэмболия легочной артерии.

Сопутствующие заболевания: Срединная расщелина твердого и мягкого неба.

Комментарии к данному случаю

При сопоставлении клинического и патологоанатомического диагноза имеется расхождение 2 категории. Диагноз токсоплазмоза был установлен лишь после вскрытия. Непосредственной причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии.

При наблюдении за беременной женщиной, в случае неблагополучного течения беременности, следует в обязательном порядке исключать внутриутробные инфекции и контролировать развитие ребенка по результатам УЗИ плода. В данном случае таких обследований не было представлено. Очевидно в случае раннего выявления тяжелого поражения головного мозга плода, было бы возможно раннее прерывание беременности. Однако в данном конкретном случае - недостаточно сведений о наблюдении женщины в консультативной поликлинике.

К сожалению, отсутствует серологическое обследование ребенка и матери на разных этапах госпитализации (в роддоме, в отделениях больниц, а также и Морозовской больнице), которое бы помогло вовремя поставить  диагноз токсоплазмоза. К сожалению, исход заболевания был предопределен.

При обследовании ребенка был выделен из эндотрахеального экссудата редкий возбудитель Chryseobacterium indologenes, на значении которого хотелось бы остановиться более подробно. Данный возбудитель Chryseobacterium (ранее Flavobacterium) входит в группу неферментирующих грамотрицательных бактерий наряду с такими известными патогенами, как Acinetobacter spp., Burkholderia spp. Хризеобактерии широко распространенны в окружающей среде, контаминируют предметы и поверхности в стационаре и могут быть источником инфекции для госпитализированных пациентов, возникновении нозокомиальных вспышек. Кроме этого они обнаруживаются в почве, воде (в том числе и водопроводной), на пищевых продуктах (сырое мясо, молоко). Chryseobacterium spp.обладают низкой вирулентностью и присутствие их в клиническом материале – в большей степени это свидетельство контаминации, а не инфекции. Клиническое значение имеет выделение чистой культуры Chryseobacterium spp. из стерильных тканей и биологических жидкостей (кровь, ликвор) и полостей. Имеет также клиническое значение материал, полученный в качестве эндотрахеального аспирата.

Из всех известных представителей рода Chryseobacterium spp., имеет значение C.meningosepticum, вызывающая менингит, развивающийся у новорожденных, преимущественно недоношенных в первые 2 недели жизни. C.indologenes чаще регистрируется при использовании постоянных сосудистых катетеров, а также при инфекциях кровотока у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (злокачественные новообразования, нейтропеническая лихорадка).

Все штаммы C.indologenes резистентны к цефазолину, цефотаксиму, цефтриаксону, азтреонаму, аминогликозидам, клиндамицину, эритромицину, ванкомицину. У различных штаммов варьирует чувствительность таким антибактериальным препаратам, как пиперациллин, цефоперазон, цефтазадим, имипенем, фторхинолонам, триметоприму/сульфаметоксазолу. В целом, для лечения Chryseobacterium spp. (на основании данных литературы) оптимальным следует считать комбинацию рифампицина с ванкомицином или триметопримом/сульфаметоксазолом и монотерпию фторхинолонами.

В заключении, по данному случаю следует сказать, что необходима определенная настороженность в отношении токсоплазмоза всех врачей, которые занимаются обследованием беременных и новорожденных. В последние годы мы стали сталкиваться и с новыми ба5ктериальными возбудителями, которые могут утяжелять течение основного заболевания.

Работа представлена в рамках конкурса «Познавательная практика»

Проголосовать за эту работу вы можете оставив любой комментарий под статьей

Комментарии 8

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Оксана
интересно кинут камень в акушеров-гинекологов. Беременная представлена, как социальная - встала на учет в раннем сроке, наблюдалась, делала УЗИ.
1. В соответствии с приказом 572 при постановке на учет по беременности должно быть выполнено ИФА IgG и IgM к Tox.gondii. Это исследование не выполнено?
2. Это исследование оплачивается средствами ОМС в Москве? В МО? В других регионах?
3 Просветите акушеров-гинекологов, раз уж они недостаточно знают порядок обследования. На каком этапе течения беременности и по каким признакам они могли заподозрить токспоплазменную инфекцию?
Д. А.
спасибо, очень познавательно
Анна Васильевна
+1
Яна Васильевна
я не акушер-гинеколог, но статья познавательная, спасибо!
Людмила
Диагноз внутриутробного инфицирования подтверждается при идентичности возбудителя у матери и ребёнка. По матери нет данных. И вообще по беременности мало данных.
Низкая плацентация ( скорее всего выявленная на скрининговом втором УЗИ ) о чем не говорит, скорее всего и признаков инфицирования плода не было.
ОРВИ на какой неделе перенесено?
По предоставленным данным нельзя судить на каком сроке произошло внутриутробное инфицирование токсоплазмозом.
На 3 и сутки у ребенка диагностирована пневмония, вот тут можно было заподозрить внутриутробную инфекцию.
По поводу обследования на инфекции.
В нашем леч.учреждении эти анализы не делают, нужно заключить договор с другим леч.учреждением. Эти обследования дорогие. Т.е . то, что платит страховая компания за посещения беременной, не покрывает их стоимость.
Во многих европейских странах на инфекции, имеющиеся до беременности не обращают внимания, т.к они хронические. А вот инфицирование во время беременности- это уже значимо.
Молодцы хирурги, они работали в очень сложной ситуации.
Илона Михайловна
Спасибо за публикацию.
Ольга Анатольевна
Понравилось профессиональное представление клинического случая. Ольга Анатольевна
Мухтор Махмудович
Спасибо катта рахмат очень интересная статья

Партнеры

Яндекс.Метрика