☝️ Радиочастотная катетерная аблация субстрата электрического шторма в условиях многопрофильного стационара

05.04.2017
1201
Осадчий А.М., Каменев А.В., Вандер М.А., Лебедев Д.С., Щербак С.Г.
СПб ГБУЗ ГБ№40, СПбГУ, медицинский факультет

Внезапная сердечная смерть (ВСС) составляет более трети от уровня сердечно-сосудистой смертности, и ежегодно в мире от нее умирают до 3 млн человек [1–3]. В России частота ВСС ежегодно составляет 1,3 на 100 тыс. человек, а погибают более 200 тыс. человек ежегодно – это 11 % от всей летальности [2].

Для первичной и вторичной профилактики ВСС применяется единственно возможный доказанный и эффективный способ – имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) [1–3]. У 40–60 % пациентов после операции имплантации ИКД в течение первых 3 лет отмечаются обоснованные срабатывания кардиовертеров-дефибрилляторов [4]. Прогрессирование осложненных форм ИБС, увеличение количества ИКД, трехкамерных кардиостимуляторов с функцией дефибрилляции явилось причиной появления нового синдромокомплекса в виде частых повторяющихся желудочковых тахиаритмий с купированием последних дефибрилляцией в течение короткого периода времени [1]. Данное состояние получило название «электрический шторм» (ЭШ). В зарубежной литературе данный термин впервые появился в конце прошлого века, но до сих пор нет общепризнанного определения этого понятия.  С клинической точки зрения существуют различные варианты трактовки данного понятия, что является источником продолжающихся дискуссий [4]. У пациентов с ИКД наиболее распространенным и устоявшимся определением ЭШ считается 3 или более мотивированных нанесений эффективной терапии ИКД в течение 24 часов [1, 4].

Нами представлен клинический случай использования мультидисциплинарного и комплексного подхода в лечение пациента с осложненной формой ИБС с явлениями ХСН впервые выполненный в Северно-Западном Федеральном округе РФ в условиях многопрофильной муниципальной клинике в 2016 году.

Пациент 69 лет доставлен СМП в отделение реанимации в экстренном порядке с диагнозом ОКС. При поступлении был выставлен диагноз: основной – ИБС. ОКС без элевации сегмента ST. Гипертоническая болезнь II стадии, достигнутая степень артериальной гипертензии 1, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (крайне высокий); осложнения – Хроническая сердечная недостаточность 2 ФК (NYHA). Частая желудочковая экстрасистолия. Пароксизмы устойчивой ЖТ. Эффективная ЭИТ ЖТ. МЭС +/–; сопутствующий – ДУЗ. Эутиреоз.

При поступлении предъявлял жалобы на дискомфорт за грудиной, эпизодически отмечал перебои в работе сердца в течение последних 12 часов, одышку и слабость, эпизоды головокружения. В анамнезе ИБС, перенесённый ОИМ (2013 г.), КАГ и стентирование ПМЖА (2013 г.). Страдает перебоями  в работе сердца более 6 месяцев, при приеме препаратов для лечения ИБС, ХСН и антиаритмических препаратов должного эффекта не отмечалось. По ЭКГ на фоне синусового ритма регистрировалась желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) по типу бигемении. По данным ЭХО КГ – систолическая функция сердца снижена (ФВ-34%), камеры расширены (КДДЛЖ-64 мм, ЛПоб-90 мл, иобЛП-67), клапанный аппарат- МН 2 ст., ТН 1 ст., ЛГ 1 ст. (44 мм.рт.ст.), умеренная ГЛЖ, зоны дискинезии ЛЖ. В экстренном порядке пациенту выполнена ангиокоронарография – ангиографических признаков поражения коронарных сосудов не выявлено, стент в ПМЖА проходим. За время наблюдения в отделение реанимации в течение 7 дней у пациента рецидивировали пароксизмы ЖТ, трижды в течение до 24 часов выполнялась эффективная ЭИТ. Пациенту назначена оптимальная терапия ИБС, ХСН и ЖТ, проводилась коррекция ВЭБ и КЩС (кордарон, б-блокаторы, иАПФ, мочегонные, антикоагулятны и дезагреганты). После стабилизации состояния пациент переведен на отделение кардиологии. При дообследовании выполнен весь спектр необходимых клинико-лабораторных исследований. Гормоны щитовидной железы в норме. Пациент в стабильном состояние, переведен на реабилитационное лечение.

С учетом неэффективности медикаментозной терапии ХСН, наличие рецидивирующих нарушений ритма сердца по типу устойчивых желудочковых тахикардий, прогрессирование ХСН и риск ВСС было принято решение об имплантации ИКД (кардиовертера-дефибриллятора) первым этапом, с последующей РЧА субстрата ЖТ и электрического шторма.

Через полтора месяца выполнена имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Однако уже в течение первого месяца у пациента выявлены частые пароксизмы мономорфной ЖТ, купируемые АТР-терапией (система удаленного мониторинга), пациенту подобрана максимальная ААТ. Выполнено очередное ЭХО КГ, где выявлен тромб в верхушке ЛЖ, назначена активная антикоагулянтная терапия варфарином с целевыми цифрами МНО. В течение ближайших 2 месяцев отмечались рецидивы ЖТ с эффективной АТР терапией, и несколькими эпизодами ЭШ (с эффективными шоками). Через 3 месяца при очередном ЭХО КГ тромб в ЛЖ не обнаружен, и вторым этапом принято решение о выполнение ЭндоЭФИ и РЧА субстрата ЖТ и ЭШ. Под м/а в условиях электроанатомического картирования (в условиях Carto3-рис.1) транссептальным и трансаортальным доступом (рис.2) проводилось электроанатомическое картирование, энтрайнмент-стимуляция. Проводили РЧА на фоне тахикардии с последующей деструкцией всех потенциальных кругов re-entry, фрагментированных поздних потенциалов, изоляцию (гомогенизацию) зоны рубца (рис.1). В конечном итоге положительным эффектом считали отсутствие индукции тахикардии.

Пациент был осмотрен через 4,5 месяца после операции, отмечает улучшение общего состояния, ТШХ-450 м, при программирование данных за ЖТ не получено, пороги ЭКС на A/RV – 0,7/0,9 мА, импеданс, сенсинг в норме. По данным ЭХО КГ ФВ-37%, КДДЛЖ-58мм.

При выполнении данных методов лечения возможен и эффективен комплексный подход, с поэтапным лечением и применением высокотехнологичной медицинской помощи, что определяет использование мультидисциплинарного подхода с применением необходимого оборудования и инструментария, что возможно в современном оснащенном многопрофильном стационаре.  Данный подход, позволил совместно с врачами многих специальностей оказать качественно и быстро кардиологическую помощь, а в последующем и высокотехнологичную медицинскую помощь.  Рядом авторов доказана эффективность и безопасность данной методики, и она может быть альтернативной у данной тяжелой категории пациентов [5].

  

Рис. 1. РЧА очага желудочковой тахикардии при электрическом шторме

 

Рис. 2. Rg-стоп кадр при выполнение РЧА очага ЖТ в ЛЖ, транссептальным доступом.

Работа представлена в рамках конкурса «Познавательная практика»

Проголосовать за эту работу вы можете оставив любой комментарий под статьей

Литература

  1. Kowey PR. An overview of antiarrhythmic drug management of electrical storm. Can J Cardiol. 1996 Apr;12 (Suppl B): 3B-8B.
  2. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Неминущий Н. М. Внезапная сердечная смерть. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011. – 272с [Bokeriya L. A., Revishvili A. Sh., Neminushhij N. M. Vnezapnaya serdechnaya smert`. – M.: «GE`OTAR-Media», 2011. – 272s].
  3. Zipes DP, Roberts D. Results of the international study of the implantable pacemaker cardioverter-defibrillator: a comparison of epicardial and endocardial lead systems. Circulation. 1995 Jul 1;92 (1):59–65.
  4. Eifling M, Razavi M, Massumi A. The evaluation and management of electrical storm. Tex Heart Inst J. 2011;38 (2):111–21.
  5. Carbucicchio C, Santamaria M, Trevisi N, Maccabelli G, Giraldi, F, Fassini G et al. Catheter ablation for the treatment of electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillators: short- and long-term outcomes in a prospective single-center study. 2008 Jan 29;117 (4):462–9.

Комментарии 3

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Илона Михайловна
Спасибо за публикацию.
Елена Наильевна
Впечатляет и обнадеживает!
Оксана Викторовна
Спасибо за публикацию, очень познавательно!

Партнеры

Яндекс.Метрика