Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по пульмонологии за 2017 год

03.11.2017
2632

Восьмой выпуск обзоров обновлений зарубежных клинических рекомендаций посвящен пульмонологии. Еще больше материалов российских и зарубежных профессиональных сообществ представлены на сайте Энцикломедия - медицинская база знаний.

Бронхоэктатическая болезнь

2017 European Respiratory Society

В предисловии отмечается, что данные рекомендации относятся только к тактике ведения пациентов с клинически значимыми бронхоэктазами (бронхоэктатической болезнью), определяемыми как на основании клинического синдрома (кашель, продукция мокроты и/или рецидивирующие респираторные инфекции), так и наличия постоянной бронхиальной дилатации, выявляемой с помощью компьютерной томографии (КТ).

С помощью визуализирующих методов бронхоэктазы могут быть выявлены и у здоровых бессимптомных индивидуумов, особенно у пожилых людей, или в результате интерстициальных заболеваний легких. Тактика ведения пациентов с такими  «случайно выявленными» бронхоэктазами без клинических симптомов в данных рекомендациях не рассматривается. В данных рекомендациях также не рассматриваются вопросы, связанные с кистозным фиброзом, тактика ведения детей с бронхоэктазами, лечение первичных иммунодефицитов и не туберкулезных микобактерий. Не рассматриваются также вопросы клинической и радиологической диагностики бронхоэктазов.

Основные рекомендации

У взрослых с впервые установленным диагнозом бронхоэктатической болезни рекомендуется провести минимальный набор этиологических тестов:

  • общий анализ крови с определением соотношения различных видов лейкоцитов, присутствующих во взятом образце крови;
  • оценка уровней сывороточных иммуноглобулинов (IgG, IgA и IgM);
  • тестирование на аллергический бронхолегочный аспергиллез.

При острых формах обострения рекомендуется назначать антибиотики сроком на 14 дней. Взрослым с бронхоэктазами при выявлении P. aeruginosa должна быть предложена эрадикация антибиотиками.

Рекомендуется не предлагать эрадикацию с помощью антибактериальной терапии взрослым с бронхоэктазами и наличием патогенных микроорганизмов, других чем
 P. aeruginosa.

Взрослым с бронхоэктазами рекомендуется не предлагать:

  • статины для лечения бронхоэктазов;
  • лечение ингаляционными кортикостероидами.

Рекомендуется, чтобы установленный диагноз/выявление бронхоэктазов не влияло на применение ингаляционных кортикостероидов у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой или ХОБЛ.

Рекомендуется долгосрочное назначение антибиотиков (3 и более месяцев) взрослым пациентам с бронхоэктазами, у которых зарегистрировано 3 или более обострения в год.

Длительное лечение ингаляционным антибиотиком рекомендуется у взрослых с бронхоэктазами и хронической инфекцией P. aeruginosa.

Длительное лечение макролидами (азитромицинэритромицин) рекомендуется у взрослых с бронхоэктазами и хронической инфекцией P. aeruginosa, в случаях:

  • если ингаляционный антибиотик противопоказан, не переносится или его невозможно применять:
  • в дополнение или вместо ингаляционной антибиотикотерапии, если имеют место частые обострения заболевания  несмотря на проводимую ингаляционную терапию.

Длительное лечение макролидами (азитромицинэритромицин) рекомендуется взрослым с бронхоэктазами, если у них имеется другая  микрофлора, чем P. aeruginosa.

Длительное лечение другим пероральным антибиотиком (выбор основан на чувствительности к антибиотикам и переносимости пациентом антибиотика) рекомендуется взрослым с бронхоэктазами, не инфицированным P. aeruginosa, если макролиды противопоказаны, не переносятся или неэффективны.

Длительное лечение ингаляционным антибиотиком взрослых с бронхоэктазами, не инфицированным P. aeruginosa, рекомендуется в тех случаях, когда  профилактическая терапия антибиотиками противопоказана, не переносится или неэффективна.

Длительное лечение мукоактивными препаратами (≥ 3 месяца) взрослых пациентов с бронхоэктазами показано, если пациент испытывает трудности с отхаркиванием мокроты, снижением из-за этого качества жизни  и в тех случаях, когда стандартные методы очищения дыхательных путей неэффективны для контроля симптомов.

Не рекомендуется назначать (применять) рекомбинантную человеческую ДНКазу для лечения взрослых с бронхоэктатической болезнью. Не рекомендуется назначать (применять) рутинно бронходилататоры длительного действия. Пациентам со значительной  одышкой рекомендуется назначать бронходилататоры длительного действия на индивидуальной основе.

Рекомендуется применять бронходилататоры перед физиотерапией, перед ингаляцией мукоактивных препаратов, ингаляцией антибиотиков.

Диагноз бронхоэктатической болезни  не должен влиять на использование бронходилататоров длительного действия у пациентов с сопутствующей бронхиальной  астмой или ХОБЛ.

Не рекомендуется предлагать хирургическое лечение взрослым пациентам с бронхоэктатической болезнью, за исключением случаев, когда бронхоэктазы единичные, а частота обострений высокая, несмотря на оптимизацию всех других методов лечения.

Рекомендуется всех пациентов с хроническим продуктивным кашлем или трудноотделяемой мокротой обучать технике очищения дыхательных путей. Обучение должен проводить специально подготовленный физиотерапевт один или два раза в день.

Рекомендуется, чтобы взрослые пациенты с бронхоэктатической болезнью и ограничениями (нарушениями) в физической нагрузке принимали участие в программе легочной реабилитации и регулярно выполняли упражнения, адекватные тяжести их состояния. Все виды реабилитации и физической активности должны быть адаптированы к симптомам, физическим возможностям и характеристикам болезни пациента.

Хроническая обструктивная болезнь легких

2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Рекомендации 2017 года составлены 22 экспертами в области ХОБЛ.

Основные позиции:

  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся наличием постоянных симптомов, связанных с нарушениями дыхания и/или кашлем в результате нарушения прохождения воздуха по дыхательным путям и/или альвеолярных аномалий, как правило, вызванных значительным воздействие вредных частиц или газов.
  • ХОБЛ следует исключить у любого пациента с одышкой, хроническим кашлем и/или продукцией мокроты и/или с наличием в анамнезе факторов риска развития ХОБЛ. Факторами риска могут быть рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей, индивидуальные особенности (такие как генетические факторы, низкий вес при рождении, врожденные/связанные с нарушениями развития, табакокурение, частый контакт с дымом при приготовлении пищи или обогреве жилья, загрязнение воздуха пылью, паром, газами или другими химикатами).
  • С целью установления диагноза необходимо выполнить спирометрию; наличие после применения бронходилататора соотношения показателей форсированная жизненная емкость легких за 1 секунду к форсированной жизненной емкости  легких (ОФВ1/ФЖЕЛ или FEV 1/ FVC) .
  • Целями выявления и оценки тяжести ХОБЛ являются определение уровня ограничения воздушного потока, связанного с воздействием болезни на состояние здоровья пациента,  и риска будущих событий (например, обострений, госпитализации, смерти) и последующего определения тактики ведения пациента.
  • У пациентов с ХОБЛ часто развиваются/имеются сопутствующие хронические заболевания, и их следует лечить, поскольку они могут независимо влиять на смертность и частоту госпитализации. У пациентов ХОБЛ часто развивается рак легких, являющийся в последующем первопричиной смерти. Часто сочетаются с ХОБЛ сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, депрессивные и тревожные расстройства, гастроэзофагеальный рефлюкс - такие сочетания способствуют плохому состоянию и неблагоприятному прогнозу. Наличие мультиморбидной патологии требует тщательного выбора терапии и минимизации полифармакотерапии. Нет доказательств того, что у пациента с мультиморбидностью лечение ХОБЛ должно проводиться иначе, чем у пациента, у которого ХОБЛ является единственной патологией. 
  • Прекращение курения является ключевым фактором. Фармакотерапия и никотинзаместительная терапия повышают долгосрочные показатели воздержания от курения. Эффективность и безопасность электронных сигарет в качестве средства для прекращения курения неясны.
  • Вакцинация против гриппа и пневмококков снижает инфекционную заболеваемость нижних дыхательных путей.
  • Фармакотерапия может уменьшить симптомы ХОБЛ, частоту и тяжесть обострений, улучшить состояние здоровья и переносимость физической нагрузки.
  • У пациентов с тяжелой хронической гипоксемией, длительная кислородная терапия улучшает выживаемость. Пациентам со стабильным течением ХОБЛ и умеренной десатурацией в покое или вызванной физическими нагрузками, длительную кислородотерапию не следует назначать в качестве рутинного лечения; в то же время следует учитывать индивидуальные особенности пациента. Пациентам с тяжелой хронической гиперкапнией и наличием в анамнезе случаев госпитализации с острой респираторной недостаточностью длительная неинвазивная вентиляция может снизить риск смерти и предотвратить повторную госпитализацию.
  • Некоторым пациентам с прогрессирующей эмфиземой легких и рефрактерным к оптимальной медицинской терапии  могут быть полезны хирургические или бронхоскопические интервенционные методы лечения.
  • Пульмонологическая реабилитация улучшает клинические симптомы болезни, качество жизни, физическое и эмоциональное участие в повседневной деятельности. Паллиативные подходы эффективны для контроля симптомов при прогрессирующем течении  ХОБЛ.
  • Любая фармакотерапия (препараты, дозы, режим приема) должна быть индивидуализирована и ориентирована на тяжесть симптомов; риск обострений и  побочных эффектов; наличие особенностей ведения пациента при коморбидной патологии; доступность и стоимость лекарств; реакция пациента на лечение, предпочтения пациента, его способность использовать различные устройства доставки лекарств.
  • В лечении пациентов с ХОБЛ используются  3 группы лекарственных препаратов: кортикостероиды, бронхолитики и антибиотики.

При стабильном течении ХОБЛ ингаляционный кортикостероид в сочетании с бета-агонистом длительного действия более эффективен, чем отдельное применение этих компонентов лечения для улучшения функции легких и состояния здоровья; сочетанное применение уменьшает частоту и тяжесть обострений у пациентов с умеренной или очень тяжелой формами ХОБЛ. Техника ингаляции должна регулярно оцениваться. Регулярное лечение ингаляционными кортикостероидами увеличивает риск пневмонии, особенно у лиц с тяжелой формой ХОБЛ.

Антибиотики рекомендуется назначать пациентам с обострением ХОБЛ при наличии
3 критериев: увеличение одышки, увеличение объема мокроты и гнойная мокрота;
2 критериев,  если одним  из них является гнойная мокрота или требуется механическая вентиляция (инвазивная или неинвазивная). Рекомендуемый курс антибиотиков 5-7 дней. Выбор антибиотика зависит от локальной резистентности к антибиотикам. Обычно в качестве начальной эмпирической терапии рекомендуется амоксициллин с клавулановой кислотой, макролиды или тетрациклин. Посев мокроты на грамм(-) или резистентную микрофлору рекомендуется при частых обострениях с тяжелыми ограничениями объемов дыхания и/или обострениями, требующими механической вентиляции.

При обострении рекомендуется:

  • Ингаляция короткодействующих бета-2-агонистов в сочетании или без короткодействующих антихолинергетиков.
  • Применение системных кортикостероидов (улучшает дыхательную функцию, оксигенацию и сроки госпитализации). Рекомендуемый период назначения
    5-7 дней.
  • Антибиотики см. выше – 5-7 дней.
  • Метилксантины не рекомендуются из-за их побочных эффектов.
  • При острой дыхательной недостаточности рекомендуется неинвазивная механическая вентиляция легких.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика