Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по психиатрии за 2017 год

26.09.2017
1772

Портал Medvestnik.ru и Энцикломедия – медицинская база знаний - продолжают совместную серию обзоров обновлений зарубежных клинических рекомендаций. Темой четвертого выпуска стала психиатрия.

Смешанная депрессия

2017 Guidelines for the recognition and management of mixed depression

Ключевые моменты рекомендаций

Не всем пациентам с депрессией (как проявлением биполярного расстройства или как самостоятельного депрессивного расстройства) следует назначать антидепрессант.

Все пациенты, которые получают антидепрессанты для лечения Эпизода Большой Депрессии (ЭБД), должны наблюдаться на предмет оценки/выявления признаков аномальной поведенческой реакции или психомоторного возбуждения.

Использование антидепрессантов у пациентов с ЭБД со смешанными признаками может не облегчать депрессивные симптомы и может представлять потенциальную опасность усугубления подпороговых симптомов маниакального расстройства, которое сопровождает депрессию.

Если имеет место депрессивный эпизод со смешанными признаками, то кроме антидепрессантов, можно рассмотреть возможность/целесообразность назначения альтернативных психотропных агентов (например, литиевые препараты, противосудорожные стабилизаторы настроения, атипичные антипсихотики) с доказанной эффективностью купирования депрессивных симптомов.

Вы не сможете узнать, есть ли у пациента (индивидуума) депрессия или (гипо-) маниакальные симптомы или семейный анамнез биполярного расстройства, если вы не спрашиваете об этом пациента!

Спрашивайте об этом  каждого пациента. Каждый раз, когда он обращается за медицинской помощью.

Вопросы лечения

Монотерапия антидепрессантами, вероятно, не должна использоваться для лечения расстройств смешанного типа, учитывая постоянные сомнения специалистов в вопросе относительной эффективности стандартных антидепрессантов для лечения биполярных расстройств и их способности дестабилизировать настроение. Крайне важно, чтобы пациенты, у которых был ЭБД, были обследованы на наличие каких-либо симптомов (гипо-) мании и семейного анамнеза, включая биполярное расстройство, до начала лечения.

Пациенты со смешанной депрессией должны регулярно консультироваться для своевременного выявления симптомов (гипо-) мании или их ухудшения и суицидального настроения.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (SNRI) возможно связаны с  самым высоким риском развития аффективных нарушений, обусловленных лечением; в то время как бупропион и некоторые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs), возможно, связаны с более низким риском таких нарушений. Имеются некоторые доказательства целесообразности дополнительного применения ингибиторов моноаминоксидазы при лечении биполярной депрессии.

Для пациентов с симптомами смешанной депрессии монотерапия антидепрессантом обычно должна быть ограничена  и прекращена. Клиницисты должны тщательно оценивать насколько расстройства смешанного типа могут быть  связаны с монотерапией антидепрессантами. Если такая связь вероятна, следует рассмотреть вопрос о назначении атипичного антипсихотического или антиманиакального стабилизатора настроения (например, лития, дивальпрокса, карбамазепина) или же снижения дозы и последующего прекращения приема антидепрессанта.

Антипсихотики первого поколения и седативные средства (бензодиазепины, снотворные) успешно использовались при лечении депрессивных смешанных состояний, в настоящее время эти препараты не входят в перечень рекомендуемых.

Атипичные антипсихотики (включая асенапин, луразидоноланзапинкветиапин и зипразидон) являются единственными психотропными препаратами, которые были специально протестированы (и показали определенную эффективность) для лечения депрессии со смешанными признаками. Карипразин и арипипразол продемонстрировали некоторую эффективность в улучшении как маниакальных, так и депрессивных симптомов. В исследованиях выявлена эффективность ламотриджина в качестве препарата для поддерживающей терапии при биполярном расстройстве.

Литий традиционно считался эффективной стратегией усиления эффекта антидепрессантов, и часто очень низкие дозы лития могут быть эффективны для отдельных пациентов. Литий хорошо известен своими антисуицидальным, антиагрессивным, антициклическим и антиманическим эффектами. Однако литий также характеризуется менее благоприятным профилем  действия по сравнению с дивальпроезом при биполярных смешанных состояниях. Эффективность лития для лечения  биполярной депрессии и особенно смешанной депрессии не была адекватно исследована.

В настоящее время нет психотропных средств, которые были бы одобрены FDA или EMA только для лечения расстройств смешанного типа/депрессии со смешанными признаками. Следует проявлять осторожность для экстраполяции данных исследований, в которые  включали пациентов с биполярными расстройствами, для лечения пациентов с расстройствами смешанного типа.  Поскольку в  исследованиях не регистрировали отдельно пациентов в соответствии с критериями расстройств смешанного типа по классификации DSM-5.

В рекомендациях представлены алгоритмы лечения, выбор и дозировки рекомендуемых лекарственных препаратов.

 

Расстройства пищевого поведения

2017 NICE

Анорексия

При принятии решения о целесообразности обследования человека на наличие пищевых расстройств, NICE рекомендует обращать внимание на следующие особенности поведения/состояния здоровья:

  • необычно низкий или высокий ИМТ или вес тела для соответствующего возраста
  • быстрая потеря веса
  • диетические или ограничительные методы питания (например, соблюдение особой диеты на фоне дефицита веса), вызывающие беспокойство членов семьи, опекунов или специалистов (врачей, социальных работников)
  • информация от членов семьи или других лиц об изменении пищевого поведения
  • проблемы психического здоровья
  • непропорциональная озабоченность весом или формой тела
  • нарушения менструального цикла или другие эндокринные нарушения или необъяснимые желудочно-кишечные симптомы
  • симптомы, свидетельствующие о недоедании, например, головокружение, сердцебиение, обморок или бледность
  • злоупотребление слабительными или препаратами для снижения веса, провоцирование рвоты и/или ограничения в рационе, которые не могут быть полностью объяснены другими состояниями (например, наличием хронических заболеваний, которые влияют на диету, сахарный диабет или целиакия)
  • необъяснимый дисбаланс электролитов или гипогликемия
  • атипичная стоматологическая патология (например, эрозии)
  • участие в мероприятиях, связанных с высоким риском нарушений пищевого поведения (например, профессиональный спорт, танцы, конкурсы красоты и тд.)
  • диспропорция роста и веса или отсроченное половое созревание.

Для оценки целесообразности лечение не рекомендуется использовать в качестве единственного критерия ИМТ или продолжительность нарушений пищевого поведения.

При оказании медицинской помощи в связи с любым состоянием или заболеванием (в том числе при неотложных состояниях) следующие особенности должны настораживать:

  • признаки недоедания или искусственно вызываемая рвота
  • наличие проблем психического здоровья, обычно связанных с нарушениями питания, - депрессия, тревога, самоповреждение и обсессивно-компульсивное расстройство
  • признаки /подозрение на злоупотребление алкоголем или наркотиками.

Оценка и мониторинг состояния здоровья при анорексии

NICE рекомендует ежегодную оценку физического и психического здоровья пациентов с анорексией (оценка жалоб, веса тела или ИМТ, измерение АД, проведение соответствующих анализов крови, в том числе баланса электролитов, оценка риска развития соматических и психических заболеваний, ЭКГ, оценка минеральной плотности костей - у взрослых 1 раз в 2 года, у детей и подростков 1 раз в год) и последующее обсуждение вариантов лечения.

Лечение нервной анорексии у взрослых

Всем людям с анорексией рекомендуется обеспечить поддержку со стороны специализированных служб. Поддержка включает информирование о сути и причинах анорексии, мониторинг веса, психического и физического здоровья, факторов риска, согласование междисциплинарной помощи, вовлечение членов семьи или опекунов (при необходимости).

Целью лечения является достижение здоровых показателей ИМТ соответствующих возрасту. Увеличение веса - это ключ к поддержке других психологических, физических и качественных изменений жизни, необходимых для улучшения и восстановления.

Психологическое лечение нервной анорексии у взрослых

Рассматривается возможность применения следующих видов:

  • Когнитивно-поведенческая терапия с индивидуальной коррекцией питания (CBT-ED)
  • Лечение нервной анорексии по методу Модсли (MANTRA)
  • Специализированное клиническое управление (SSCM).

Индивидуальные программы CBT-ED обычно состоят из 40 сеансов в течение 40 недель, с двухнедельными сессиями в первые 2 или 3 недели.

Они направлены на снижение риска для физического здоровья и любых других симптомов, связанных с расстройством пищевого поведения путем создания персонализированного плана лечения. Включают поощрение здорового питания, достижения здоровой массы тела, когнитивную реструктуризацию, регулирование настроения, развитие социальных навыков, заботу о теле, домашние задания направленные на профилактику рецидивов.

MANTRA для взрослых с нервной анорексией состоит из 20 сеансов, с еженедельными сессиями в течение первых 10 недель и гибким графиком впоследствии. Базовое лечение состоит в том, чтобы мотивировать человека и побуждать его работать с соответствующим специалистом, понять состояние и проблемы людей во взаимосвязи с более широким социальным контекстом, затем способствовать изменению пищевого поведения, поощрять человека к развитию «неанорексической идентичности», вовлечь в процесс оказания помощи членов семьи или опекунов.

SSCM для взрослых с нервной анорексией: обычно состоят из 20 или более недельных сессий (в зависимости от степени тяжести). Цель программы помочь пациентам распознать связь между их симптомами и их ненормальным питанием и восстановить вес. Программа позволяет оценивать, выявлять и регулярно анализировать основные проблемы пациента, обеспечить психообразование, консультации по вопросам питания, мониторинг физического состояния здоровья.

В том случае, если программы CBT-ED, MANTRA или SSCM неприемлемы, противопоказаны или неэффективны можно рассмотреть возможность применения Фокусной психодинамической терапии (FPT).

FPT для взрослых с нервной анорексией обычно состоит из 40 сеансов в течение 40 недель. В процесс терапии предполагается сформировать ориентированную на пациента фокальную гипотезу, которая специфична для конкретного человека и включает рассмотрение таких вопросов как: что означают симптомы пищевого нарушения для пациента, как эти симптомы на него влияют, как они влияют на отношения человека с другими людьми и с психотерапевтом. На первом этапе создают терапевтический альянс между психотерапевтом и пациентом, с целью формирования «неанорексического» поведения и построение самооценки. На втором этапе - формирование самооценки пациента во взаимосвязи с отношениями с другими людьми в аспекте пищевого поведения. На заключительном этапе переносе опыта терапии на ситуации повседневной жизни и решении любых проблем, с которыми человек сталкивается в повседневной жизни.

Булимия

Пациентам с булимией необходимо объяснить, что психологические методы лечения оказывают ограниченное влияние на массу тела.

Психологическое лечение булимии у взрослых предусматривает  когнитивную терапию и самопомощь (на основании обучения и объяснения пациентам механизмов булимии). Психологическая помощь является вспомогательной и состоит из  коротких занятий (например, от 4 до 9 сеансов продолжительностью 20 минут в течение 16 недель, начиная с первой недели).

Если ориентированная на коррекцию булимию «самопомощь» неприемлема, противопоказана или неэффективна через 4 недели от начала ее применения, рекомендуется рассмотреть целесообразность применения  индивидуальной когнитивной поведенческой терапии, ориентированную на модификацию пищевого поведения (CBT-ED).

CBT-ED для взрослых с булимией, как правило, состоит из 20 сеансов в течение 20 недель (два раза в неделю на первом этапе). На первом этапе основное внимание уделяется: участию в программе и образованию, формированию модели правильного питания, психологической поддержки и консультациям. Следует обращать внимание на психопатологию, способствующую булимии (например, крайняя сдержанность в вопросах  диеты, озабоченность формой тела и весом, склонность к употреблению алкоголя в ответ на психологические проблемы). К концу лечения акцент делается на поддержании позитивных изменений и минимизации риска рецидива. В процессе лечения, при необходимости, рекомендуется привлекать других людей (из круга социальных связей пациента), способных  помочь в лечении (достижении цели лечения).

Психологическое лечение булимии у взрослых

Объясните людям, страдающим запойным обжорством, что психологические методы лечения, направленные на лечение оказывают ограниченное влияние на массу тела и что потеря веса не является целью лечения данного вида расстройства. Если у пациента с запойным обжорством имеется ожирение, то лечение ожирения  следует проводить в соответствии с рекомендациями по снижению веса и бариатрической хирургии.

Программы самостоятельной  коррекции данного расстройства у взрослых включают информационные материалы  о программах самопомощи и краткие вспомогательные занятия психологической поддержки (например, от 4 до 9 сеансов продолжительностью 20 минут каждый в течение 16 недель). Цель таких занятий  исключительно в том, чтобы помочь человеку следовать программе правильного пищевого поведения.

Если ориентированная на коррекцию запойного обжорства «самопомощь» неприемлема, противопоказана или неэффективна через 4 недели от начала ее применения, рекомендуется рассмотреть целесообразность применения индивидуальной когнитивной поведенческой терапии, ориентированную на модификацию пищевого поведения (CBT-ED). CBT-ED для взрослых с булимией, как правило, состоит из шестнадцати 90-минутных групповых сеансов в течение 4 месяцев. Цель занятий - информирование и обучение методам и принципам самоконтроля пищевого поведения и помощь в анализе проблем, существующих у пациента, и определение целей коррекции. Во время сеансов психотерапии пациента обучают составлять ежедневный план приема пищи, выявлять у себя симптомы запойного обжорства, помогают идентифицировать и изменять негативные представления пациента о собственном  теле (вес, форма). Последующие сеансы направлены на помощь в снижении риска рецидивов.

Если групповая CBT-ED недоступна или пациент отказывается от нее, рекомендуется рассмотреть возможность проведения индивидуальной CBT-ED (обычно состоит из 16-20 сеансов). В процессе индивидуальной CBT-ED стараются помочь пациенту осознать существующие психологические проблемы, определить, как диетические и эмоциональные факторы способствуют запойному обжорства. Пациенту рекомендуют принимать пищу небольшими порциями регулярно  и избегать чувства сильного  голода; вести еженедельный мониторинг пищевого поведения и веса тела, обсуждать  эти вопросы во время проведения занятий. Рекомендуется объяснить пациенту, что CBT-ED не направлена на снижение веса, но прекращение привычки запойного обжорства может способствовать снижению веса в долгосрочной перспективе. В то же время во время лечения запойного обжорства не рекомендуется пытаться сбросить вес (например, с помощью диеты) поскольку это с высокой вероятностью будет способствовать приступам запойного обжорства. 

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика