Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по гастроэнтерологии за 2017 год

29.08.2017
2781

Портал Medvestnik.ru и Энцикломедия – медицинская база знаний - продолжают совместную серию обзоров обновлений зарубежных клинических рекомендаций. Темой второго выпуска стала гастроэнтерология.

Диагностика и лечение хронического панкреатита. UEG 2017

Общие рекомендации по лечению хронического панкреатита (ХП)

Эндоскопическое или хирургическое лечение предпочтительнее при ХП?

Хирургическое лечение превосходит эндоскопическое с точки зрения среднесрочного и долгосрочного снижения болей у пациентов с болевыми формами  ХП. (Уровень рекомендаций 2B, согласие мнения экспертов.)

Какие оптимальные сроки для хирургического лечения?

Раннее хирургическое лечение предпочтительнее хирургического вмешательства в более поздней стадии болезни с точки зрения долгосрочного уменьшения болевого синдрома. (Уровень рекомендаций 2B, слабое согласие мнения экспертов.)

Риск развития недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы ниже после хирургической операции на ранней стадии заболевания, чем после операции, проведенной на поздней стадии. Риск недостаточности функции поджелудочной железы выше после резекции поджелудочной железы, чем при дренировании. (Уровень рекомендаций 2C, слабое согласие мнения экспертов.)

Никаких рекомендаций не может быть сделано о влиянии ранней хирургии на развитие эндокринной функции поджелудочной железы, так как проведено всего несколько исследований, и результаты противоречат друг другу. (Уровень рекомендаций 2C, сильная степень согласия мнения экспертов.)

Долгосрочные показатели качества жизни (QoL) лучше после операции, выполненной на  ранней стадии болезни (менее 3 лет от начала) по сравнению с хирургическим вмешательством на более поздней стадии заболевания. (Уровень рекомендаций 2С, согласие мнения экспертов.)

Какая методика должна использоваться при ХП с увеличенной головкой поджелудочной железы?

Имеющиеся данные показывают, что резекция поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и традиционная панкреатодуоденэктомия одинаково эффективны для купирования болевого синдрома. Эндокринная и экзокринная недостаточность сравнивались только в краткосрочной перспективе. Качество жизни (QoL) значительно лучше после резекции поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки (Уровень рекомендаций 1В, согласие мнения экспертов).

Модификации резекции поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки – (процедуры Beger и Berne) – одинаково эффективны для купирования болевого синдрома, послеоперационных осложнений и смертности. Однако время проведения и продолжительность пребывания в больнице значительно меньше при Berne, чем Beger. (Уровень рекомендаций 1B, сильная степень согласия мнения экспертов.)

Имеющиеся долгосрочные наблюдения (до 15 лет) не выявили каких-либо различий в динамике болевого синдрома при проведении разных хирургических операций. Эндокринная и экзокринная недостаточность были сопоставимы. (Уровень рекомендаций 2B, сильная степень согласия мнения экспертов.)

Существует незначительная тенденция к меньшей смертности в отдаленные сроки после резекции поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки. (Уровень рекомендаций 2B, сильная степень согласия мнения экспертов.)

Нет никаких различий в долгосрочных результатах после проведения операций по методу Beger, Berne и Frey. (Уровень рекомендаций 1B, сильная степень согласия мнения экспертов.)

Хирургические вмешательства не могут прервать прогрессирование эндокринной и экзокринной недостаточности. (Уровень рекомендаций 1B, сильная степень согласия мнения экспертов.)

Каковы нормальные размеры головки поджелудочной железы?

Нормальные размеры головки поджелудочной железы значительно варьируют, но если ее диаметр на КТ или МРТ превышает 4 см, то это считается увеличением. (Уровень рекомендаций 1С, согласие мнения экспертов.)

Каковы нормальные размеры основного протока поджелудочной железы?

Большинство  хирургов считает, что если у  взрослых пациентов диаметр основного протока в теле поджелудочной железы ≥5 мм, то необходимо выполнить дренирование. Поэтому размер 5 мм предлагается как определение «расширение основного протока». (Уровень рекомендаций: 1C, согласие мнения экспертов.)

Когда следует думать о тотальной резекции поджелудочной железы при ХП?

У пациентов без дилатации протоков в тех случаях, если имеет место неэффективность традиционных медицинских, эндоскопических и предшествующих хирургических операций на фоне сохранения сильных болей. (Уровень рекомендаций 1С, согласие мнения экспертов.)

Какая операция предпочтительна, если у пациента с ХП имеет место болевой синдром как с расширением так и без расширения основного протока поджелудочной железы?

Операции латеральной панкреатоеюностомии «Roux-en-Y loop» и  «Frey’s procedure» одинаково эффективны для уменьшения болевого синдрома у пациентов как с дилатацией основного протока так и без дилатации (низкое качество доказательств). Не может быть рекомендован однозначный выбор между этими операциями. (Уровень рекомендаций 2B, сильная степень согласия мнения экспертов.)

Каковы показания для заместительной терапии (ЗТ) поджелудочной железы при ХП?

ЗТ показана пациентам при наличии клинических симптомов и/или лабораторных признаков мальабсорбции. (Уровень рекомендаций 1A, сильная степень согласия мнения экспертов.)

Каким ферментным препаратам следует отдать предпочтение?

Таблетированные ферментные препараты с кишечнорастворимым покрытием (микросферы или мини-микросферы размером менее 2 мм) являются препаратами выбора для  ЗТ. Сравнительные клинические испытания различных ферментных препаратов отсутствуют. (Уровень рекомендаций 1B, сильная степень согласия мнения экспертов.)

Как назначать ферменты поджелудочной железы?

Пероральные панкреатические ферменты следует принимать вместе с едой. (Уровень рекомендаций 1A, сильная степень согласия мнения экспертов.)

Какова оптимальная доза ферментов поджелудочной железы для лечения экзокринной панкреатической недостаточности?

Минимальная рекомендуемая доза липазы составляет 40 000 – 50 000 ед вместе с основными приемами пищи, половинная доза – при небольших приемах пищи. (Уровень рекомендаций 1A, сильная степень согласия мнения экспертов.)

Как оценивать эффективность ЗТ?

Эффективность может быть адекватно оценена при помощи мониторинга клинических симптомов, связанных с нарушением пищеварения (например, стеаторея, потеря веса, метеоризм), и нормализации пищеварения. У пациентов, не ответивших на лечение, возможно использование тестов, оценивающих  функцию поджелудочной железы. (Уровень рекомендаций 1B, сильная степень согласия мнения экспертов.)

Что необходимо сделать в случае неудовлетворительного клинического ответа?

В случаях неудовлетворительной клинической реакции следует увеличить дозу фермента (удвоить или утроить) или использовать ингибитор протонной помпы (ИПП). Если эти стратегии потерпят неудачу, следует искать другую причину неправильного пищеварения. (Уровень рекомендаций 2B, сильная степень согласия мнения экспертов.)

Диагностика и тактика лечения синдрома раздраженного кишечника у взрослых. NICE 2017

Общие рекомендации по диагностике синдрома раздраженного кишечника

Боль в животе и/или дискомфорт являются ключевыми симптомами. Боли и дискомфорт могут в разное время иметь различную локализацию, что отличает СРК от боли, связанной с раком, которая обычно имеет фиксированную локализацию.

Для оценки качества и количества стула целесообразно использовать шкалу Bristol Stool Form Scale. Пациенты с симптомами СРК обычно сообщают о неполной эвакуации/ректальной гиперчувствительности, а также об императивных позывах на дефекацию, которые наблюдаются при преобладании диареи. У части пациентов наблюдается недержание кала и часто пациент указывает на этот симптом, только если задать соответствующие вопросы.

Заподозрить СРК следует, если у пациента имеется один из следующих симптомов в течение по крайней мере в течение 6 месяцев:

  • Боль в животе или дискомфорт
  • Вздутие
  • Изменения функционирования кишечника.

СРК следует заподозрить в том случае, если пациент жалуется на боли в животе или дискомфорт. Боли облегчаются дефекацией, связаны с изменением частоты или формы стула и сопровождаются по крайней мере двумя из следующих четырех симптомов:

  • изменение стула/дефекации
  • метеоризм (чаще у женщин, чем у мужчин),
  • ухудшение симптомов связано с приемом пищи
  • наличие (отхождение) слизи.

Другие симптомы, такие как слабость, тошнота, боли в спине, в области мочевого пузыря,  также могут иметь место при СРК, и их наличие может подтверждать диагноз.

Если у пациента с симптомами СРК имеются признаки и симптомы рака кишечника или признаки и симптомы воспалительных заболеваний кишечника, врач первичной медицинской помощи должен направить пациента на «вторичный этап помощи» (к специалисту) для проведения дальнейшего  обследования.

Диагностические тесты

Пациентам, у которых имеются соответствующие диагностические критерии СРК, следует провести следующие анализы для исключения другой патологии:

  • общий анализ крови
  • С – реактивный белок
  • антитела на целиакию (эндомизиальные антитела [EMA] или тканевая трансглутаминаза [TTG]).

Следующие тесты не нужны для подтверждения диагноза СРК:

  • УЗИ
  • сигмоидоскопия
  • колоноскопия
  • оценка функции щитовидной железы
  • исследования кала на яйца глист/паразиты и скрытую кровь
  • водородный дыхательный тест

Отмена ингибиторов протонной помпы. CFD 2017

Для взрослых (более 18 лет),  у которых были симптомы поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта,  в связи с чем пациент прошел курс лечения ИПП как  минимум 4 недели, что привело к разрешению симптомов, рекомендуется следующее:

  • Уменьшить суточную дозу или прекратить прием ИПП с переходом на режим «по требованию» (по мере необходимости), (сильная рекомендация, доказательства низкого качества.)
  • Альтернатива: возможно назначение блока́торов H2-гистами́новых реце́пторов (H2RA) как альтернативы ИПП (слабая рекомендация, доказательства умеренного качества).

Данные указывают на то, что у пациентов, имевших легкие или умеренные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или симптомы поражения верхних отделов ЖКТ, и у которых после лечения ИПП нет симптомов, снижение дозы ИПП не приводит к более частым рецидивам  по сравнению с продолжением лечения в стандартной дозе ИПП. Согласно данным анализа выявлено, что  терапия «по требованию», так же как и переход на терапию H2RA повышают риск рецидива симптомов с большей вероятностью, чем снижение дозы ИПП. Однако режим лечения «по требованию» связан с лучшим балансом «стоимость/эффективность», что может быть желательным для пациентов.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика