Нерешенные вопросы в реальной практике и клинические рекомендации по ведению больных язвенным колитом

29.06.2017
989
Оксана Борисовна Щукина
научный руководитель «Городского центра диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника», ГКБ №31, г. Санкт-Петербург

15-17 мая 2017 года в Санкт-Петербурге прошел 19-й Международный Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург – Гастро-2017», в рамках которого состоялась XVI Российская научная конференция по воспалительным заболеваниям кишечника (при участии Ассоциации колопроктологов России, Российского общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника и Научного общества гастроэнтерологов России).

Оксана Борисовна Щукина: «Согласно Европейскому консенсусу и рекомендациям РГА и АКР целью поддерживающей терапии язвенного колита является длительная клиническая и эндоскопическая ремиссия без стероидов».

 

Оксана Борисовна Щукина: «Сроки – не менее 2 лет, не менее 4 лет – неадекватная рекомендация лечащего врача в случае язвенного колита. Поддерживающая терапия должна продолжаться пожизненно, меняется только доза препарата, которая, как правило, меньше, чем индукционная».


Оксана Борисовна Щукина: «Данные реальной клинической практики показали, что препаратом, который позволяет наиболее полно соблюдать рекомендации врача по дозе 5-АСК, является Мезавант. Меньше всего пациенты пытались уменьшить дозу именно этого препарата*».

* В исследовании реальной клинической практики Lachaine et al, 20134 был проведен ретроспективный анализ данных о выписанных рецептах и медицинских отчетов в случайной выборке пациентов с ЯК, принимающих месалазин. В анализ были включены пациенты, которым был назначен месалазин (Асакол® или дженерики, Пентаса®, Салофальк® или Мезавант®)в рекомендованных инструкцией и клиническими рекомендациями дозировках и кратностью приема.

Воспалительные заболевания кишечника – совсем не решённая до сих пор проблема. Современные возможности ранней диагностики заболеваний, понимание их иммунологических и патогенетических механизмов, совершенствование лекарственной терапии значительно улучшило качество жизни пациентов. Важным этапом в ведении пациентов с язвенным колитом в России стало обновление в 2016 году клинических рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) и Ассоциации колопроктологов России (АКР) по диагностике и лечению язвенного колита, которые опираются на последние данные доказательной медицины.

В рамках своего доклада Оксана Борисовна Щукина, научный руководитель «Городского центра диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника», ГКБ №31, г. Санкт-Петербург, осветила основные вопросы, нашедшие отражение в новых клинических рекомендациях.  

Рекомендации РГА и АКР1 по диагностике и лечению язвенного колита обозначили принципы терапии язвенного колита (ЯК), которыми должен руководствоваться каждый врач. Это вопросы выбора консервативного и хирургического лечения, которые определяются тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, длительностью анамнеза, а также эффективностью и переносимостью ранее проводимой терапии, риском развития осложнений ЯК.

Общепринятыми критериями оценки тяжести обострения ЯК являются критерии Truelove-Witts, согласно которым обострение может иметь легкую, умеренную и высокую степень активности. Тактика ведения пациентов принципиально отличается при высокой степени активности, которая диктует необходимость экстренной госпитализации и внутривенного введения стероидов.

Выбор терапии ЯК определяется локализацией поражения, которое, согласно Монреальской классификации, может быть в форме проктита, левостороннего и распространенного ЯК. С течением заболевания распространенность воспалительного процесса может увеличиваться, что является признаком его прогрессирования и нередко требует оптимизации терапии.

Согласно Европейскому консенсусу ECCO2 и рекомендациям РГА и АКР1, на сегодняшний день недостаточно клинического улучшения. Согласно положению ECCO, которое разделяют российские эксперты,  заживление слизистой оболочки при ЯК ассоциируется с низким риском рецидива, госпитализации, колэктомии и дисплазии. Переход на поддерживающую терапию следует осуществлять только после достижения клинической и эндоскопической ремиссии. В последующем, эндоскопическую ремиссию необходимо контролировать. При этом целью поддерживающей терапии ЯК является длительная клиническая и эндоскопическая ремиссия без стероидов.

В тоже время, целый ряд исследований, доступных на сегодняшний день, показал важность не только заживления слизистой оболочки по данным эндоскопического исследования, но и отсутствия гистологической активности. Это позволяет добиться более стойкой ремиссии, редких осложнений, меньшей потребности в госпитализации и более благоприятных клинических исходов. Наличие гистологических признаков воспаления является лучшим предиктором клинического рецидива в будущем, чем только эндоскопические признаки. По мнению О.Б. Щукиной, нерешенной проблемой в ведении таких пациентов на сегодняшний день является неустановленная  периодичность эндоскопического контроля.

Следует учитывать, что эндоскопический (и гистологический) контроль предполагает инвазивное исследование, которое сопряжено с определенными трудностями и проблемами. В контроле течения заболевания может помочь неинвазивный метод — маркер (фекальный кальпротектин), который хорошо коррелирует с  эндоскопическим индексом тяжести ЯК, обострением заболевания и ответом на терапию. Как и в случае с эндоскопическим контролем, не установлена оптимальная кратность исследования уровня фекального кальпротектина в ходе наблюдения за больными. По мнению О.Б. Щукиной, кратность исследования каждые 2-3 месяца представляется на сегодняшний день наиболее оптимальной. Ряд публикаций говорит о том, что повышение уровня фекального кальпротектина является основанием для повышения поддерживающей дозы 5-АСК до лечебной.

Важным для практикующих врачей остается вопрос — когда переходить на поддерживающую терапию? По положению РГА, при достижении терапевтического ответа, который оценивается через 2 недели, индукционная терапия должна продолжаться еще 6-8 недель. При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия.

По вопросу длительности поддерживающей терапии позиция европейских и российских экспертов совпадает. Согласно Европейскому консенсусу ECCO (положение 6B) поддерживающая терапия рекомендуется всем больным ЯК без уточнения сроков. В российских клинических рекомендациях  указано, что излечение больных ЯК достигается только путем колпроктэктомии, больной должен оставаться на поддерживающей терапии в течение всей своей жизни. Сроки – «не менее 2 лет», «не менее 4 лет» – неадекватная рекомендация лечащего врача в случае язвенного колита, подчеркнула Оксана Борисовна Щукина. Поддерживающая терапия должна продолжаться пожизненно, меняется только доза, которая, как правило, меньше, чем индукционная.

Решающим фактором снижения риска рецидива является приверженность пациента терапии. В момент, когда пациент достиг ремиссии, у него возникает вполне закономерный вопрос для чего ему продолжать терапию? По мнению специалиста, врач должен объяснить необходимость постоянной поддерживающей терапии, в связи с чем рекомендованный руководствами однократный суточный прием препарата 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) является предпочтительным для поддерживающей терапии и увеличивает комплаенс больного.

О.Б. Щукина представила результаты сравнительного исследования3 комбинированной терапии 5-АСК (пероральные и ректальные формы) и монотерапии пероральными формами 5-АСК. Частота ремиссии была выше у пациентов, получающих комбинированную терапию. Это согласуется с рекомендациями РГА: дополнительное введение месалазина в клизмах по 2 г 2 раза в неделю увеличивает вероятность долгосрочной ремиссии.

Согласно положению ECCO2, для поддержания ремиссии минимальная эффективная доза пероральных форм 5-АСК составляет не менее 2,0 г в сутки, а рекомендуемая доза ректальных форм — 3,0 г в неделю (свечи, пена, клизмы). Однако дозы могут быть подобраны индивидуально, так как в некоторых случаях необходимы более высокие поддерживающие дозы 5-АСК.

Согласно клиническим рекомендациям РГА и АКР1: месалазин (5-АСК) назначается перорально 1,2−2,4 г в сутки с целью поддерживающей терапии. Допустимо назначение сульфасалазина 2 г в сутки. Рекомендуется ректальное введение месалазина (свечи или ректальная пена) 1-2 г три раза в неделю, не менее 2 лет.

Оксана Борисовна Щукина добавила: «На сегодняшний день считается общепризнанным факт, что поддерживающее лечение левостороннего и тотального ЯК целесообразно проводить комбинацией пероральных и местных форм 5-АСК. Однако в ряде случаев поддерживающую терапию можно начинать с мультиматричной формы месалазина (препарат Мезавант), при применении которой отмечается наличие активной формы 5-АСК в слизистой оболочке по всей протяженности толстой кишки. В случае, если концентрация 5-АСК в слизистой оболочке прямой кишки окажется не достаточной, к данной пероральной форме всегда можно добавить ректальную форму 5-АСК».

Рекомендации по оптимизации поддерживающей терапии напрямую связаны с повышением приверженности больного лечению. Пациентам гораздо легче и удобнее соблюдать рекомендуемый режим дозирования, если необходимо принимать меньшее количество таблеток. При этом оптимальным является прием всей суточной дозы препарата 1 раз в день.

Подводя итог, Оксана Борисовна Щукина привела данные клинического исследования Lachaine et al.4, которое показало: «наиболее удобным препаратом для пациентов является Мезавант**. Приверженность лечению препаратом Мезавант за 1 год наблюдения была значительно выше по сравнению с приверженностью лечению другими препаратами группы 5-АСК. Успех в достижении целей терапии ЯК – результат понимания врачом клинических особенностей заболевания. Это совместная работа врача и пациента по выбору наиболее адекватного алгоритма лечения, а также постоянный мониторинг врачом ремиссии заболевания и приверженности лечению, с обязательной своевременной коррекцией (усилением) терапии».

** Под удобством понимается удобство приема препарата 1 раз в день, что достоверно увеличивает приверженность лечению по сравнению с приемом 2 раза в день и чаще по данным приведенного исследования.

Список использованной литературы 

  1. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л., Белоусова Е.А. и др. Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации
    и Ассоциации Колопроктологов России по диагностике и лечению язвенного колита. // Колопроктология.-2017.-№1 (59)
  2. Harbord M et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. // J Crohns Colitis. 2017 Jan 28.
  3. d'Albasio G., Pacini F., Camarri E. et al Combined therapy with 5-aminosalicylic acid tablets and enemas for maintaining remission in ulcerative colitis: a randomized double-blind study Am J Gastroenterol 92 1997 1143 1147
  4. Lachaine et al. BMC Gastroenterology 2013

На правах рекламы

Материал был подготовлен при поддержке компании ООО «Шайер Рус» и предназначен только для медицинских работников.

Дата разработки июнь  2017,  C-APROM/RUS//0109

С полной инструкцией по медицинскому применению препарата Мезавант можно ознакомиться на сайте http://grls.rosminzdrav.ru/ и в данном разделе 

ООО «Шайер Рус»

121099, Москва, Смоленская пл. д.3, Бизнес-центр "Регус",

Телефон +7 495 981 34 91, Факс +7 495 937 82 00,

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика