Максимальный лечебный результат при минимальной терапии

29.09.2017
1231

Говорят, что из 60 прожитых лет человек в среднем 6 лет болеет гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями. И скорее всего в ближайшие годы эта проблема не станет менее актуальной ни для медиков, ни для фармацевтов.

Об уровне распространенности респираторных инфекций и об актуальности этой проблемы в осенне-зимний сезон рассказывать практикующим врачам, наверное, не вполне своевременно и уместно. Убедительнее любых цифр статистики, публикуемой в медицинских изданиях, выступает их собственный ежедневный опыт ведения таких больных. Анализ эпидемиологических результатов может подождать и до спада активности возбудителей ОРВИ и гриппа, а сейчас будет полезнее информация о новых подходах и лекарствах для лечения этих заболеваний со всеми их назойливыми спутниками, прежде всего кашлем.

К примеру, известно ли вам, что в прошлом году мультинациональная фармацевтическая и биотехнологическая компания «Гедеон Рихтер» вывела на российский рынок новый препарат Эпистат (действующее вещество – фенспирид), предназначенный для лечения заболеваний верхних и нижних отделов дыхательных путей? Действуя в нескольких направлениях, он снижает количество и изменяет качество мокроты, способствует ее выведению из легких, восстанавливает проходимость бронхов, улучшает общее клиническое состояние.

Даже с первого взгляда можно отметить несколько, особенно понятных пациентам, достоинств этого средства. Прежде всего хорошую репутацию производителя, проверенную временем. Более 60 лет лекарства от «Гедеон Рихтер» служат верой и правдой делу здоровья наших соотечественников. Немаловажно для многих современных россиян и доступная цена.

Взгляд врача отметит у этого препарата значительно больше достоинств. Ведь, несмотря на малознакомое (для некоторых коллег) название, эффекты действующего вещества – фенспирида - уже несколько лет широко обсуждаются в медицинских кругах. И неудивительно: ни по химической структуре, ни по механизму действия фенспирид не относится к стероидам или к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС), а свое противовоспалительное действие он доказал. О механизмах действия фенспирида стоит сказать чуть подробнее.

А.Г. Малявин, доктор медицинский наук, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова, генеральный директор Центра респираторной медицины: «Процесс воспаления сопровождается цитокиновым взрывом, при котором формируется большое количество биологически активных веществ, обеспечивающих приток крови, отек, раздражение, гибель клеток. В отличие от ингибиторов циклооксигеназы 2-го типа, которые чаще всего применяются для частичного подавления цитокинов, и работают только с одной биохимической веткой, фенспирид действует на более высоком уровне, устраняя всю бурную воспалительную реакцию».

Как известно, сегодня в медицине используется несколько групп ЛС, чье противовоспалительное действие проявляется при воздействии на разные уровни метаболизма арахидоновой кислоты, регулирующей процесс образования простагландинов (Pg). Хорошо знакомые всем НПВС, к примеру, тормозят циклооксигеназный путь образования Pg и тромбоксана (TX); блокаторы лейкотриенов (LT) угнетают липооксигеназный путь образования LT; глюкокортикостероиды (ГКС) блокирует фосфолипазу А2 (ФЛА2), стимулируя синтез белка-ингибитора. А фенспирид, как и ГКС, ингибирует активность ФЛА2, но только не за счет индукции этого синтеза, а путем сокращения поступление в клетку ионов кальция (Са2+), отвечающего за активацию ФЛА2. Это замедляет каскад трансформации арахидоновой кислоты и следовательно значительно тормозит образование Pg, LT и TX – основных факторов, инициирующих сосудистую фазу воспаления.

И хотя по точке приложения противовоспалительного действия и эффективности каскада арахидоновой кислоты фенспирид сопоставим с кортикостероидами, но… фенспирид - не стероидный гормон, а потому и не имеет характерных для них побочных эффектов. Избавлен он и от нежелательных эффектов НПВП (ульцерогенного, реакции гиперчувствительности и др.) т. к. от них фенспирид отличает то, что он ингибирует синтез простагландинов, не вызывая накопления лейкотриенов.

Изучая фенспирид (in vitro), ученые обнаружили и дополнительные противовоспалительные механизмы фенспирида. К примеру, за счет блокирования Н1-гистаминовых рецепторов достигается его антигистаминный эффект.

В целом, если смотреть на противовоспалительный механизм действия фенспирида как фармаколог, то он складывается из снижения активности метаболизма арахидоновой кислоты, блокады H1-гистаминовых и α1-адренергических рецепторов, снижения секреции бокаловидых клеток, уменьшения образования TNF-a и других медиаторов воспаления, подавления миграции эффекторных воспалительных клеток.

Такое  многофакторное (противовоспалительное, спазмолитическое, антигистаминное) воздействие фенспирида проявляется понятными врачу клиническими проявлениями: уменьшением действия основных патогенетических факторов, способствующих развитию воспаления, гиперсекреции слизи, гиперреактивности и обструкции бронхов. То есть у больного в ходе терапии снижается количество выделяемой мокроты, изменяется ее качество; улучшается мукоцилиарный транспорт, уменьшается обструкция (обтурация) дыхательных путей. А для больного все это – явные признаки скорого выздоровления.

Да, фенспирид не обладает болеутоляющим, антиагрегатным и жаропонижающим действием. Он не относится и к средствам неотложной помощи (из-за опосредованности противовоспалительного действия). И его противовоспалительный эффект несколько уступает ГКС и НПВС. Зато он лишен нежелательных эффектов, им свойственным. К слову, свидетельство высокого профиля безопасности и хорошей переносимости препарата – разрешение использования его у детей с 2-летнего возраста.

Терапевтические эффекты фенспирида открывают большие возможности для его применения в клинической практике. Как правило, он назначается в качестве дополнительного средства при лечении больных с ОРВИ, пневмонии, при обострениях хронических бронхообструктивных состояний, для профилактики обострений хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ). Его можно сочетать с антибактериальными и жаропонижающими ЛС, с бронхолитиками, ГКС и т.д. Но это не исключает его применения при определенных состояниях и в виде монотерапии (как при влажном, так и сухом кашле).

М.С. Савенкова, доктор медицинский наук, профессор кафедры клинической функциональной диагностики ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава: «Фенспирид следует включать в комплексное лечение при ринофарингите, ларингите, трахеобронхите, бронхите на фоне хронической дыхательной недостаточности или без нее, при бронхиальной астме, респираторных явлениях (кашель, осиплость голоса, першение в горле), при таких заболеваниях как грипп, группа ОРВИ, корь, коклюш; других инфекционных заболеваниях, сопровождающихся кашлем, когда показана стандартная антибиотикотерапия, а также при отите и синусите различной этиологии».

Собственно, о терапевтической эффективности фенспирида у больных с острыми и хроническими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей и безопасности его применения лучше, чем результаты клинических исследований не расскажешь. А за последнее полтора десятилетия их проведено немало: в разных странах мира, по разным нозологиям, с включением взрослых и детей [Коровина Н.А. и соавт., 2001; Овсянникова Е.М., 2005; Zielnik-Jurkiewicz B., Jurkiewicz D., 2005; Zawisza E., 2005].

Вот крупномасштабное сравнительное исследование ЭЛЬФ. В нем участвовали 4 328 детей (средний возраст - 5,2 ± 3,7 года) с ОРВИ. На фоне приема фенспирида основные симптомы заболевания разрешались значительно быстрее, нежели в контрольной группе: к 4-му дню терапии. А к 7-му дню 71,3% пациентов достигли полного выздоровления (в группе сравнения - 53,8%) [Ю.Л. Мизерницкий, А.Д. Царегородцев, 2005].

В сравнительном исследовании эффективности фенспирида у взрослых с острым трахеобронхитом на фоне ОРВИ (n = 195) статистически значимое клиническое улучшение в основной группе наблюдалось уже на 3-й день (в контрольной - к 7-му дню) терапии. У них и выздоровление наступило быстрее – из-за хорошего самочувствия 13% больных досрочно прекратили прием препарата [Белевский А.С., 2001].

Подобные данные получены и в многоцентровом открытом рандомизированном контролируемом исследовании ЭСКУЛАП - 730 пациентов (в возрасте 20–55 лет) с разными нозологическими формами ОРВИ [Дворецкий Л.И. и соавт., 2006; Безлепко А.В., Безлепко Е.А., 2014].

А вот исследование с привлечением пациентов (n = 597) с острым бронхитом (27% - легкое течение; 72% - умеренной тяжести). Уже через 1 неделю лечения 25% пациентов полностью выздоровели, а через 2 недели - 87% [Płusa T., Ochwat A., 2005].

Или мультицентровое рандомизированное сравнительное исследование ЭРА - 1183 пациента из всех климатических зон нашей страны (от 18 до 60 лет) с ОРЗ и проявлениями бронхита, ларинготрахеита, фарингита, ларингита, тонзиллита, ринита. Основная группа – фенспирид, контрольная - муколитики, антигистаминные препараты, антисептики, парацетамол. К 7-му дню лечения число пациентов со снижением интенсивности кашля в основной группе в 2 раза превышало число больных в группе контроля (243 и 131 соответственно). И опять сокращение сроков выздоровления у больных, принимающих фенспирид: 94% против 54,7% в контрольной группе [Овчаренко С.И., 2004]. При этом исследователи отмечали, что более раннее назначение фенспирида способствует более быстрому исчезновению клинических проявлений респираторной инфекции и соответственно уменьшению вероятности развития осложнений.

Высокую эффективность фенспирида (уменьшение длительности, интенсивности и продуктивности кашля, более быстрое купирование болевого синдрома) при лечении пациентов с внебольничной пневмонией показали сотрудники Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург) [Казанцев В.А., 2002; 2010].

На многофакторность механизма действия фенспирида и его возможность влиять непосредственно на патогенетические звенья бронхолегочной патологии обратили внимание и специалисты-пульмонологи. Предположив, что этот препарат может быть эффективным у пациентов с хроническим бронхитом (ХБ) и ХОБЛ в стабильном состоянии и при обострении, ими проведено несколько исследований, изучавших влияние фенспирида на течение обострений, их профилактику, при длительном лечении в стабильном состоянии. Результаты работ подтвердили их правоту [Lirsac B., Benezet O., et al., 2000; Fedorova T.A., Ekkert N.V. et al., 2005; Pirozynski M., Skucha W. et al., 2005; Чучалин А.Г., Шмелев Е.И., с соавт., 2005; Volkova L.I., Budkova A.A. et al., 2005; Н.Г. Бердникова, Н.А. Малыдева, А.Н. Цой, 2007; Шмелев Е.И., 2008]. По данным бронхоскопии и цитограммы бронхиальных смывов, присоединение фенспирида к холинолитикам способствовало уменьшению выраженности кашля, степени воспаления бронхов, уровня маркеров воспаления (нейтрофилов, TNF-a, IL-8) [Н.Г. Бердникова, Н.А. Малыдева, А.Н. Цой, 2007].

А вот совсем свежее рандомизированное, проспективное, контролируемое исследование профессора Оренбургского государственного медицинского университета В.Р. Межебовского (февраль-март 2017 г.), в котором рассматривалась эффективность фенспирида в комплексной терапии острого трахеобронхита вирусной этиологии. Пациенты основной группы получали фенспирид в дозе 80 мг 3 раза в сутки в сочетании с противовирусными и симптоматическими средствами, а пациенты группы сравнения — только противовирусные и симптоматические ЛС. Критериями оценки эффективности лечения были продолжительность и выраженность кашля, повышения температуры тела, одышки, болей в грудной клетке, хрипов в легких и выделения мокроты. Через 5 дней терапии при отсутствии различий в выраженности и продолжительности повышения температуры тела, одышки, болей в грудной клетке и хрипов в легких, основная группа показала гораздо лучшие результаты в плане продолжительности кашля и выделения мокроты - кашель: 3,1 ± 0,4 против 4,5 ± 0,5 дней, выделение мокроты: 2,1 ±0,5 против 4,1 ±0,5 дней в группе сравнения (р < 0,05). Именно применение Эпистата в качестве стартовой терапии у этих больных позволило сократить продолжительность кашля и выделения мокроты.

Здесь следует отметить очень важный момент: в каждом из этих исследований (и многих других, не вошедших в сей скромный список) как пациенты, так и врачи отмечали хорошую переносимость препарата.

Summa summarum. Использование фенспирида в качестве базового препарата в терапии больных различными заболеваниями верхних и нижних отделов дыхательных путей позволяет осуществить патогенетический подход к лечению, повышает качество оказываемой помощи. Многочисленные клинические исследования и рутинная практика показывают, что у пациентов, принимавших фенспирид, при отсутствии нежелательных эффектов, значительно (в 2 раза) сокращается продолжительность кашля и выделения мокроты. При этом возможность лечения ряда пациентов только одним этим препаратом обеспечивает более высокую приверженность терапии и уменьшает риск развития осложнений и полипрагмазии.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика