Избежать нежелательной беременности с помощью экстренной контрацепции «Эскапелом»

02.06.2017
1144
Ерофеева Л.В.
Региональная общественная организация содействия охране репродуктивного здоровья населения «Народонаселение и Развитие» (РАНиР)

Уязвимых по нежелательной беременности женщин на планете насчитывается 220 млн, у них нет доступа к эффективным методам контрацепции, и, самый высокий неудовлетворенный спрос в тех странах, где фиксируются наибольшие риски материнской заболеваемости и смертности 1. К сожалению, неудовлетворенная потребность в современной и эффективной контрацепции сохраняется повсеместно, особенно среди групп населения высокого риска возникновения нежелательной беременности: сексуально социализированная молодежь, бедные слои населения, жители провинции и сельских районов, лица, затронутые ВИЧ-инфекцией, мобильные группы населения и внутренне перемещенные лица.

Несмотря на широкий выбор средств контрацепции, количество нежеланных беременностей составляет 41% 2 от числа всех наступивших беременностей и превышает аналогичный показатель развитых стран в 2 раза 3, а значит, профилактика нежеланной беременности продолжает оставаться актуальной проблемой и в российском обществе 4 .

Через законодательство, политики и правоприменительную практику в ряде стран госчиновники ограничивают доступность некоторых видов контрацепции, например, экстренную контрацепцию (ЭК), либо не закупают и не создают запасы плановых контрацептивных препаратов для последующего распределения среди уязвимых групп населения бесплатно или по льготной цене. Государства и международные доноры не всегда инвестируют адекватные финансовые средства для бесперебойной работы служб планирования семьи, включая регулярное обучение медицинского персонала для обеспечения широких слоев населения не только высококачественными услугами, но и всем арсеналом современной контрацепции 3. Так, согласно недавнему совместному исследованию Фонда ООН по народонаселению (ЮНФПА) и Международной Федерации Планируемого Родительства (МФПР) страны Восточной Европы и Средней Азии демонстрируют уровень использования современных методов контрацепции ниже 50%, что, в купе с высоким уровнем искусственных абортов, не может не приводить к ухудшению ситуации с репродуктивным здоровьем 5. У такого сценария имеется несколько причин, среди которых, недостаток приверженности к поддержанию высокого уровня репродуктивного здоровья населения, немногочисленные доступные методы контрацепции на рынке и\или недостаточная информации о них, высокая отпускная цена в аптечной сети, препятствующая широкому доступу к современным методам, а также традиционные социальные нормы и мифы, оказывающие ограничивающее влияние на использование контрацепции мужчинами, и тем более, женщинами 5. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) не случайно призывает страны Европы укреплять знания и информированность женщин, врачей и фармацевтов в отношении современных взглядов на методы контрацепции, включая ЭК - неплановую защиту от нежелательной беременности в случае незащищенного полового контакта 6.

История вопроса радикального снижения числа абортов в мире доказывает, что сохранение репродуктивного здоровья сексуально-активных женщин возможно лишь путем планирования беременностей: за счет использования современных плановых видов контрацепции ежедневного приема или пролонгированного действия (LARC), а также путем применения ЭК в случаях незащищенных сексуальных контактов и контрацептивных ошибок 7.

В зарубежных и отечественных изданиях учебных пособий по планированию семьи и контрацепции даются определения, что контрацепцией принято называть методы, в большинстве своем препятствующие оплодотворению, будь то, физическая защита от проникновения сперматозоидов в яйцеклетку (спермициды, барьерные методы, внутриматочная контрацепция, женская и мужская хирургическая стерилизация) или создание состояния, при котором яйцеклетка отсутствует (ингибирование овуляции с помощью комбинированной оральной контрацепции, в том числе приема мини-пилей, инъекционной контрацепции, или сексуальные контакты в «неопасные» дни) 8, 9. Посткоитальная контрацепция получила множество названий, в частности «экстренная», «аварийная», «неотложная», «срочная», «План "Б"» и, даже «на следующее утро после...», до некоторых пор она именовалась даже «антиконцепцией» (от лат. cоnceptio — оплодотворение). Гистологические и биохимические исследования ряда последних лет поставили все точки над «и», подтвердив, что механизм действия ЭК не связан с абортивными эффектами 10-12. Вероятность беременности увеличивается во время фолликулиновой фазы (приблизительно 14 дней), и достигает максимума (30%) за сутки до дня овуляции. После овуляции резко снижается, и в постовуляторном периоде (приблизительно 14 дней) практически равна 13. Поэтому, при любом незащищенном половом контакте, и, особенно, произошедшем за семь и менее дней до предполагаемой овуляции, обязательно использование ЭК. В механизме действия ЭК имеется целый ряд воздействий на развитие фолликула, овуляцию, транспорт яйцеклетки, и функции спермы, оплодотворение, развитие и транспорт оплодотворенного яйца, восприимчивость эндомерия к имплантации, и на саму имплантацию, а также на желтое тело. Через 3-10 часов (в среднем 9 часов) после приема левоноргестрела (ЛНГ), усиливается вязкость слизи цервикального канала шейки матки 12, 13, прерывается развитие доминирующего фолликула, в случае если таблетка принята до начала пика лютеинизирующего гормона (ЛГ), происходит задержка развития, остановка развития, гибель фолликула. Важным является, что ЭК ЛНГ не обладает прямым воздействием на эмбрион человека и, по имеющимся данным, не оказывает влияния на последующее развитие беременности 16, 17, 45. Современное видение механизма действия ЭК ЛНГ заключается в кратковременной супрессии функции яичников, в подавлении овуляции, без оказания негативных эффектов на беременность, в случае ее возникновения 18, 19.

Много лет для целей медикаментозной ЭК, как правило, применяются средства, по химической структуре близкие к натуральному прогестерону, например, ЛНГ 13, 17, 19, 20. Проведенное в конце 1990-х годов многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование позволило разработать новый режим приема ЭК, состоящей из 1,5 мг ЛНГ однократно, что стало основанием для создания препарата «Эскапел» (Гедеон Рихтер, Венгрия), и обеспечивает бОльшую контрацептивную надежность. Эффективность и безопасность однократного приема 1,5 мг ЛНГ подтверждена результатами 9 исследований ВОЗ, в которых приняли участие более 10,5 тыс. женщин. Лидирующей экспертной организацией Международным Консорциумом по ЭК такой режим рекомендуется как метод первого выбора 19. Метод ЭК с помощью ЛНГ не имеет ограничений. В большинстве стран ЛНГ-содержащие препараты для ЭК отпускаются в аптеках без рецепта и предоставляются в рамках программ планирования семьи, а также женщинам, пережившим сексуальное насилие или оказавшихся в трудной жизненной ситуации и обратившимся в кризисный центр 17, 21, 22, 28, 30-35.

Основной причиной, заставляющей женщин прибегать к ЭК, по имеющимся данным, является отсутствие какого-либо другого метода контрацепции на момент коитуса. Не менее частая причина – неудача традиционного или барьерного метода. В такой ситуации абсолютно оправдано применение метода ЭК. В соответствии с рекомендациями Международной Федерации Акушеров и Гинекологов (FIGO) ранний доступ к гормональной ЭК повышает успешность ее использования, а, следовательно, уменьшает риски для здоровья, связанные с нежелательной беременностью и абортом 19, 20, 22.

Согласно исследованию РАНиР (2013) большинству российских респондентов (59%) известно о существовании средств, позволяющих избежать нежелательной беременности при незащищенном половом акте 4, 21, 30.

Наиболее известное средство согласно социологическим исследованиям – Постинор: 62% респондентов осведомлены о нем без подсказки и 80% – с подсказкой. Внутриматочную спираль с медью в качестве такого средства называют без подсказки 13% респондентов и 29% – с подсказкой. Большинство респондентов понимают принцип действия ЭК – 59%. Удивительным фактом является достаточная информированность о методах ЭК и, в тоже время, их чрезвычайно низкое применение – всего 0,7% в молодежной среде по данным нашего исследования, в других возрастных группах – не более 1 % (по данным международных исследований) 4, 28.

И хотя метод ЭК не может являться оправданным в качестве постоянного метода контрацепции, доступ к нему должен быть важным компонентом немедленной помощи женщинам пережившим насилие и подверженным высокому риску нежеланной беременности. Подростки же из-за их особой уязвимости образуют другую группу, для которой ЭК всегда должна являться низкопороговой и легко доступной 20-23, 32, 35.

Согласно данным международного исследования M. Brown («Emergency Contraception Study», Results for Russia, January 2013) 25, проводившегося в 15 странах мира с 2012 г. среди 7 тыс. женщин, во всем мире, использование барьерных методов контрацепции широко распространено, и самым типичным из них является мужской презерватив. Использование мужских презервативов и в нашей стране очень популярно – 33% (в среднем в мире 26%). Эта популярность связана не только с «ценой вопроса», но и с тем, что презерватив, можно приобрести как в аптеке, так и в супермаркете. Известно, что 76% опрошенных с высокой степенью готовности рассматривают презерватив как наиболее вероятное средство предохранения в ближайшие три года, считают, что хорошо знают, как его применять (91%), а 60% даже используют презерватив для защиты от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). По всем показателям влияния важнейших факторов при выборе контрацептива, презерватив получил наивысшие оценки, при этом, только 37% респондентов отметили неудобство применения, а 25% отрицательное отношение партнера к данному методу в качестве его очевидных недостатков. Тем не менее, после самого традиционного (и самого неэффективного) метода контрацепции в виде прерванного полового акта, следующим по числу неудач при использовании, идет как раз презерватив. По оценкам упомянутого исследования 28% респондентов в мире сталкивались с «аварией» при использовании презервативов, в России эта цифра значительно выше – 35%, по мнению участников опроса в 49% случаев «что-то было не так с презервативом», а 38% даже не поняли, что произошло, только 23% осознали, что презерватив использовали неправильно. Типичными ошибками являлись проблемы с сохранением его целостности, в 74,5% случаев мужчины не проверяли срока годности и целостности упаковки. Ошибками использования было также позднее надевание 17-51,1%, неправильное хранение (несоответствие температурного режима или нахождение в портмоне) отмечено в 3,3-19,1% случаях, неосторожность при вскрытии упаковки (для этих целей использовались острые и режущие предметы) в 2,1-11,2%, ошибки при извлечении из упаковки (ногтями), одевание презерватива наизнанку в 4-30,4%, полное раскручивание свернутого кондома и натягивание его на эрегированный член в 2,1-25,3% случаев,  сохранение воздуха в резервуаре для эякуляции у 24,3-41,6% опрошенных. При этом, 16-25,8% не пользуются дополнительной смазкой, а если пользуются, берут ту, которая «противопоказана» презервативу – содержит масляную основу, и, последняя вопиющая ошибка, отмеченная, правда, в относительно небольшом числе 1,4-3,3% случаев – используют презерватив повторно. Из зарубежных участников исследования 14% в случае возникновения беременности, прервали бы ее, среди россиян 29% поступили бы так же. Напрашивается вывод, что, несмотря на высокую степень защиты от ИППП, в реальной жизни презерватив может быть «трудным» для применения приспособлением, ошибки при его использовании выливаются в высокое число случайных, нежелательных беременностей, а сам метод нельзя считать даже среднеэффективным (Индекс Перля – выше 15 на 100 пар, использующих метод в течение года) 25.

В России из 746 тыс. абортов за год (2015 г.) только порядка 200 тыс. происходят самопроизвольно или проводятся по медицинским показаниям 27. Для такой страны как Россия 500 тыс. абортов – цифра высокая. И, хотя их уровень продолжает каждый год снижаться, российских специалистов огорчает, что снижение идет достаточно медленно.

В России современные высокоэффективные методы контрацепции среди женщин репродуктивного возраста используются «не по-европейски» редко, внутриматочные контрацептивы предпочитают   всего 13% россиянок, а плановое применение гормональных противозачаточных - не более 10% женщин 4, 21, 44. К национальным особенностям относится доминирование методов контрацепции, ответственность за которые несут мужчины (45% презервативы, 23% - прерванный половой акт). 68% российский женщин прекращают использование оральных контрацептивов (ОК) в течение 1 года, что в 2 раза превышает аналогичный показатель в США и Великобритании (23–42%), продолжительность применения ОК составляет не более 6-7 мес., 71% допускают ошибки в режиме приема, что приводит к снижению эффективности и наступлению нежелательной беременности, а также свидетельствует о недостаточной доступности медицинской помощи и неудовлетворительном качестве консультирования по вопросам репродуктивного здоровья и контрацепции 30.

Приходится также констатировать, что, судя по вторичной оценке, использование метода ЭК ЛНГ в России незначительно, менее 1% и, пока не может существенно влиять на статистику нежелательных беременностей 4, 30.

Реализация программ полового просвещения в школе зачастую затруднена, поэтому формирование представления о репродуктивном здоровье и поведении молодых людей в основном происходит в семье. Дефицит родительского внимания заставляет искать теплоту человеческих отношений в сексуальных контактах, и 68% ранних подростковых «сексуальных дебютов» объясняются именно этим. В России сексуальная социализация происходит в возрасте 16-17 лет, и только у 15% девушек в 15 лет, что не отличается от данных мировой практики. В отличие от зарубежных сверстниц, более 40% девушек при первой интимной близости не используют вообще никаких методов предохранения, что представляет высокий риск для нежелательной беременности. Ряд отечественных исследователей отмечает, что, несмотря на нерегулярность и непредсказуемость половой жизни у молодежи, случаи использования ЭК единичны (0,7%). По данным исследований ФГУ НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова большинству молодых девушек и женщин (59%) известно о существовании средств, противодействующих возникновению беременности при незащищенном половом контакте 28. Девочки-подростки имеют достаточно верное представление об ЭК, число правильных ответов составило 62%. Наряду с этим 6% девушек считают, что эти средства используются до или во время сексуального контакта, а совсем не после. Тревожным фактом было то, что вне обсуждения этого вопроса остались почти треть девушек (31%), которые затруднились с ответом на заданный вопрос 28. В случае редких половых контактов, использования ненадежных и традиционных методов или сбоев в приеме плановой контрацепции ВОЗ одобрены два наиболее эффективных метода ЭК: применение таблеток для ЭК, и введение медьсодержащих внутриматочных контрацептивов 29, 30. В связи с тем, что у сексуально активных подростков использование внутриматочных контрацептивов имеет ограничения, связанные с возможным наличием противопоказаний, применение таблетированных средств на основе ЛНГ после незащищенного секса – абсолютно оправданный и безопасный способ ЭК. В США FDA46 (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) одобрило безрецептурный отпуск и назначение ЛНГ с целью ЭК для женщин в возрасте с 15 лет 22. В России препарат разрешен к применению по аналогичным показаниям с 16 лет 21.

По глубокому убеждению Президента Российского Общества по контрацепции и члена Президиума Европейского Общества по контрацепции и репродуктивному здоровью проф. В.Н. Прилепской: «…предотвращение абортов и их осложнений – одна из главных задач в сохранении репродуктивного здоровья женщины и залог рождения здорового потомства». Важную роль в решении этой задачи играет рациональная контрацепция, значение которой для профилактики нежелательной беременности, а, следовательно, и абортов, трудно переоценить 20, 30, 37. Альтернатива прерыванию нежелательной беременности – ее предотвращение. Диапазон показаний к применению ЭК в настоящее время расширился, в некоторых случаях (сексуальное насилие) – это единственный эффективный метод и чрезвычайная мера защиты, в том числе не только от нежеланной беременности, но и от психической травмы, которая с ней связана 31-34, 37.

Вопреки частым аргументам о побочных эффектах ЭК, в основном основанным на мифах и предубеждениях, многочисленные исследования демонстрируют высокий уровень безопасности использования ЭК ЛНГ 36. ЛНГ-содержащий препарат Эскапел обладает высоким профилем безопасности: за последние десятилетия препарат использовали более 400 млн раз, при этом не было зарегистрировано сообщений о серьезных побочных эффектах. Тошнота наблюдалась менее чем у 20% женщин, применяющих ОК на основе ЛНГ, а рвота отмечалась только у 1% женщин. В большинстве случаев ЭК ЛНГ не оказывает влияния на характер менструального цикла, но возможны ациклические кровянистые выделения, часто отмечается задержка менструации не превышающая 5-7 дней относительно ожидаемого времени 11, 30. В случаях когда менструация задерживается на больший срок, необходимо исключить беременность.

Внематочная беременность в анамнезе не является противопоказанием к использованию ЭК ЛНГ. При этом, как и другие контрацептивы, ЭК ЛНГ снижает риск внематочной беременности путем снижения вероятности наступления беременности в целом 11, 29, 30.

Согласно рекомендациям Международного Консорциума по ЭК внедрение ЛНГ ЭК в систему обязательных услуг по охране репродуктивного здоровья позволит уменьшить число нежелательных беременностей, и, соответственно абортов не менее, чем на 50%, при раннем использовании в срок до суток от момента незащищенного полового контакта на 80 - 90% 29, 30, 37-39. Как у нежелательных беременностей и искусственных абортов (План «С») имеется альтернатива в виде использования эффективных методов плановой контрацепции (План «А») ежедневного приема или средств, используемых в течение длительных сроков (LARC), так, и еще одной важнейшей частью профилактики прерывания беременности является ЭК или План «Б» - последний шанс, чтобы предупредить нежелательную беременность. Современная ЛНГ ЭК представляет собой простой, доступный и высокоэффективный метод защиты репродуктивного потенциала, способный увеличить число приверженцев контрацепции среди молодежи и других уязвимых групп женщин 40-44. Однако, по опыту стран, где ЛНГ ЭК имеет самую широкую известность, доступность и использование, этот процесс не происходит сам собой, необходимы информационно-образовательные программы для населения, врачи общей практики и средний медперсонал должны иметь ЭК в своем контрацептивном арсенале, обладать высоким уровнем мотивации и владеть техниками консультирования по вопросам использования ЭК 37, 38, 41, 42.

Использованная литература:

  1. Singh S, Darroch JE. Adding it up: costs and benefits of contraceptive services – estimates for 2012. New York (NY): Guttmacher Institute and United Nations Population Fund; 2012, Page 4. (http://www.guttmacher.org/pubs/AIU-2012-estimates.pdf, 27 июля 2014).
  2. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. М.; 2013. 162с.
  3. Дикке Г.Б., Ерофеева Л.В. Современные особенности национальной контрацепции: информированность, применение и эффективность// Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии, том 15, №5, 2014.
  4. Key Factors Influencing Contraceptive Use in Eastern Europe and Central Asia, UNFPA, IPPF, 2012.
  5. Update on Priority Medicines for Europe and the World, WHO, 2013
  6. Jackson RA, Schwarz EB, Freedman L et al. Advance supply of emergency contraception: effect on use and usual contraception: a randomized trial. Gynecol. 102, 8–16 (2003).
  7. Sanfilippo SJ. Emergency contraception, the bottom line. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 24(1), 1 (2011).
  8. Loudon N.B. Handbook of family planning. London; 1988.
  9. Тарасова М.А., Шаповалова К.А., Ерофеева Л.В., Григорьева В.А., Сухорукова А.В. Планирование семьи. Методы контрацепции. (Практическое руководство) С-Пб; 1997.
  10. Stratton P, Levens ED, Hartog B, et al. Endometrial effects of a single early luteal dose of the selective progesterone receptor modulator CDB-2914. Fertil Steril 2010; 93(6):2035-41.
  11. Information Bulletin WHO\IPPF\UNFPA\HRP\ICEC Fact Sheet on the Safety of LNG alone Emergency Contraception Pills, Geneva, 2012.
  12. Marions L, Hultenby K, Lindell I, Sun X, Stabi B, Gemzell Danielsson K. Emergency contraception with mifepristone and levonorgestrel: mechanism of action. Obstet Gynecol 2002; 100(1):65-71.
  13. Croxatto et al., Mechanism of Action of Hormonal Preparations Used for Emergency Contraception: A Review of the Literature, Contraception Vol. 63, 2001, Pages 111, 112.
  14. Gabriela Noe et al., Contraceptive Efficacy of Emergency Contraception With Levonorgestrel Given Before or After Ovulation, 84 Contraception, 2011, Page 486.
  15. Kesseru E, Garmendia F, Westphal N, Parada J. The hormonal peripheral effects of dl-norgestrel in post-coital contraception. Contraception10, 1974, Pages 411–424.
  16. Dharani HapangamaaAnna F. GlasieraDavid T. Bairda, The effects of peri-ovulatory administration of levonorgestrel on the menstrual cycle, Contraception, 63, Issue 3, March 2001, Pages 123–129.
  17. Ерофеева Л.В. Неиспользованный резерв в защите репродуктивного здоровья или «План «Б» // Фарматека, 2014, №12, С34-39.
  18. Zhang L, Chen J, Wang Y, Ren F, Yu W, Cheng L. Pregnancy outcome after levonorgestrel-only emergency contraception failure: a prospective cohort study. Hum Reprod. 2009;24:1605-11.
  19. International Federation of Gynecology & Obstetrics (FIGO), International Consortuim on Emergency Contraception (ICEC). Mechanism of Action: How do levonorgestrel-only emergency contraceptive pills (LNG ECPs) prevent pregnancy? cecinfo.org., 5 мая 2017
  20. Прилепская В.Н. ., Бебнева Т.Н Экстренная контрацепция с применением гестагенов // Гедеон Рихтер в СНГ, 2002. т.№3.- С.30-33
  21. Ерофеева Л. В. Профилактика незапланированной беременности у молодежи // Акушерство и гинекология, 2014. т.№ 5.-С.68-73
  22. Meyer JL, Gold M A. Haggerty Advance provision of emergency contraception among adolescent and young adult women: a systematic review of literature. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 24, 2–9 (2011).
  23. Ekstrand M, Larsson M, Darj E et al. Advance provision of emergency contraceptive pills reduces treatment delay: a randomised controlled trial among Swedish teenage girls. Obstet. Gynecol. Scand. 87, 354–359 (2008).
  24. Gold MA, Wolford JE, Smith KA et al. The effects of advance provision of emergency contraception on adolescent women's sexual and contraceptive behaviors. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 17, 87–96 (2004).
  25. “Emergency Contraception Study”, Results for Russia, January 2013 (Millward Brown millwardbrown.com, 3 мая 2017
  26. World Health Organization (WHO). Improving Access to Quality Care in Family Planning. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (4th Edition). WHO Geneva, Switzerland (2009).
  27. Росстат Статистика абортов http://www.gks.ru/bgd/regl/b13_13/IssWWW.exe/Stg/d2/08-11.htm, 5 мая 2017
  28. Уварова Е.В. Основные проблемы контрацепции у сексуально активных подростков //РЖМ. 2002;9:6.
  29. Emergency Contraceptive Pills: Medical and Service Delivery Guidelines, Third Edition, 2012, 15
  30. Дикке Г.Б.,Ерофеева Л.В. Контрацепция в современной России: Применение и информированность (популяционное исследование)// Акушерство и гинекология. 2016, -№2. -С. 105-110.
  31. Emergency contraception Fact sheet N°244 July 2012 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs244/ru/, 5 мая 2017
  32. Прилепская В.Н., Куземин А.А., Абакарова П.Р. Экстренная контрацепция// Гинекология, 2007.-N 3.-С.21-24.
  33. Таенкова И.О., Таенкова А.А. Опыт использования срочной гормональной контрацепции в работе социального «кризисного» центра для молодежи// Дальневосточный медицинский журнал, 2000.-N 3.-С.78-79
  34. A national protocol for sexual assault medical forensic examinations, Second Edition. Washington DC: Department of Justice, 2013.
  35. Goldenring JM, Allred G. Post-rape care in hospital emergency rooms. Am J Public Health. 2001;91:1169-70.
  36. Stewart FH, Trussell J. Prevention of pregnancy resulting from rape: A neglected preventive health measure. Am J Prev Med. 2000:19:228-9.
  37. Westley E, Glasier A. Emergency contraception: dispelling the myths and misperceptions. World Health Organ. 88, 243 (2010).
  38. World Health Organization. Department of Reproductive Health and Research. Fact sheet on the safety of levonorgestrel-alone emergency contraceptive pills (LNG-ECPs)WHO/RHR/HRP/10.0 who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/HRP_RHR_10_06, 3 мая 2017
  39. Piaggio G, Kapp N, von Hertzen H. Effect on pregnancy rates of the delay in the administration of levonorgestrel for emergency contraception: a combined analysis of four WHO trials. Contraception 84(1), 35–39 (2011).
  40. Polis CB, Polis CB, Schaffer K, Blanchard K et al. Advance provision of emergency contraception for pregnancy prevention (full review). Cochrane Database Syst. Rev. 2, CD005497 (2007).
  41. Moreau C, Bajos N, Trussell J. The impact of pharmacy access to emergency contraceptive pills in France. Contraception 73(6), 602–608 (2006).
  42. Raymond EG, Trussell J, Polis CB. Population effect of increased access to emergency contraceptive pills: a systematic review. Gynecol. 109(1), 181–188 (2007).
  43. Trussell & Raymond, A Last Chance to prevent Unwanted Pregnancy, at 7 (2013) available at http://ec.princeton.edu/questions/ec-review.pdf
  44. Денисов Б.П., Сакевич В.И. Применение контрацепции в России (по материалам выборочного обследования) // Доказательная медицина и клиническая эпидемиология. 2009; №1: 34-39.
  45. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Эскапел®, таблетки 1,50 мг»
  46. FDA - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов - агентство Министерства здравоохранения и социальных услуг США, в задачи которого входит контроль за соблюдением законодательных норм в области поддержания качества продуктов питания, лекарственных препаратов и косметических средств.

    Нет комментариев

    Вы не можете оставлять комментарии
    Пожалуйста, авторизуйтесь

    Партнеры

    Яндекс.Метрика