Горе от ума

27.09.2016
1930
Ю.В. Батрова
к.м.н, заместитель главного врача по медицинской части ОГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 1», г. Смоленск

Нередко в своей клинической практике мы сталкиваемся с проблемой нозогенных реакций – психических расстройств, возникающих вследствие осознания угрозы для существования, исходящей от соматического заболевания. Отмечаются попытки отменить или, напротив, назначить себе те или иные препараты, самостоятельно изменять их дозировки.

Пациенты заменяют комплекс лечебной гимнастики собственными упражнениями, требующими форсированных усилий. Хотя сверхценные идеи рационализации терапии чаще не сопровождаются отказам от медицинской помощи, во все этих случаях отмечаются признаки несоблюдения врачебных рекомендаций. И такие случаи наиболее часто встречаются среди медицинских работников, ученых, преподавателей медицинских вузов.

Представляю интересное клиническое наблюдение (некоторые факты биографии изменены), иллюстрирующее клиническую картину нозогений с идеями реформирования терапии и восстановления функций внутренних органов.

Больной Р., 49 лет, врач. Наследственность психозами не отягощена. С раннего детства отличался повышенным чувством ответственности, рос в многодетной семье. Отличался конкретным мышлением. Фантазировать не любил, не понимал сверстников, которые делились с ним своими выдумками, нередко избегал их общества. В школу пошел в 6 лет. Учился хорошо. После окончания семилетки (14 лет) поступил в медицинское училище, которое закончил с отличием. После распределения работал заведующим сельским медпунктом.

Уже тогда весьма критически относился к всевозможным методическим разработкам. Стремился по любой медицинской проблеме сформировать собственное мнение. Обложившись специальной справочной литературой, пытался найти оптимальный способ лечения того или иного недуга.

В возрасте 20 лет поступил в медицинский институт. Оставался активным, деятельным, охотно включился в работу научного студенческого общества. По окончании института работал в одном из НИИ кардиологического профиля. Активно включился в технические разработки. Не смущало, что его знаний зачастую не хватало для решения возникающих проблем. Занялся самообразованием, освежил в памяти школьный курс математики и физики, знакомился с достижениями научно-технического прогресса, уделяя теперь внимание не только медицинским, но и техническим журналам.

В своей профессиональной деятельности был самоуверен, считал, что сможет самостоятельно справиться с любыми возникшими трудностями. О проводимых экспериментах и разработках зачастую даже не ставил в известность начальство. Когда его старались одернуть, становился раздражительным, мог пойти на конфликт, если считал, что распоряжения руководства идут вразрез с его убеждениями. Однако до крупных скандалов дело не доходило. Длительное время проработал на одном и том же месте.

Трижды был женат. В третьем браке отношения складывались хорошо, поскольку жена с пониманием относилась к его научной деятельности. В 43 года в связи со сложившейся тяжелой материальной и бытовой ситуацией вынужден был обратиться к коммерческой деятельности, занялся строительством и техническим оборудованием медицинских учреждений. Тяготился новыми служебными обязанностями. В свободное время старался продолжать научные изыскания.

Болел редко, простудные заболевания переносил на ногах, за медицинской помощью не обращался. С 44 лет отмечал периодические подъемы артериального давления, лекарственные препараты принимал нерегулярно. В соответствии со своими представлениями о генезе АГ (падение общего периферического сопротивления сосудистого русла) начал разрабатывать собственный метод хирургической коррекции этого заболевания (повышение периферического давления путем расширения сети коллатеральных сосудов в результате механического сужения аорты). В 49 лет внезапно, без каких-либо предвестников, возникли интенсивные боли за грудиной. Подозревал, что это не просто стенокардия, а скорее всего – инфаркт миокарда. Решил, что должен сам поставить себе правильный диагноз. Принимал нитроглицерин, самостоятельно снимал себе ЭКГ, отслеживал его динамику. Лишь через несколько часов после начала ангинозных приступов вызвал скорую помощь, хотя и знал, что наступление некротических изменений миокарда возможно предотвратить или ограничить за счет эффективного тромболизиса лишь в первые часы после начала ИМ.

Был диагностирован острый ИМ передней стенки левого желудочка (в первые часы госпитализации на ЭКГ отмечена инверсия и углубление зубцов Т в отведениях V1-V4, повышена концентрация КФК до 315 МЕ). После перевода в общую палату выполнял все назначения врача, однако, желая ускорить возвращение к обычному образу жизни, решил поспособствовать быстрейшему заживлению постинфарктного рубца. С этой целью стал самостоятельно расширять режим физических нагрузок, несколько раз в день поднимался и опускался по больничной лестнице, выполнял физические упражнения с отжиманием от спинки кровати. После таких упражнений ощущал прилив сил, меньше беспокоила слабость, что расценивал как верный знак успешного заживления рубца.

Во время пребывания в кардиологическом санатории беспокоили частые приступы загрудинных болей сдавливающего характера, была диагностирована постинфарктная стенокардия. При возникновении болей принимал нитроглицерин, который с этого времени постоянно носил с собой. Вместе с тем решил самостоятельно разобраться в патогенезе болевых приступов. Тщательно отмечал, при каких условиях возникает приступ, сколько длятся загрудинные боли, при каких обстоятельствах они проходят. Все данные заносил в специальный журнал, строил графики самочувствия, выраженности болевых ощущений и уровня АД.

Выделил у себя два типа коронарных болей – сопровождающихся и не сопровождающихся подъемом АД. Вопреки рекомендациям в первом случае принимал β-блокаторы и лишь во втором – нитроглицерин. Регулярно читал медицинские журналы и другую специальную литературу, черпал информацию, относящуюся к новым способам лечения ИБС. Этот интерес мотивировался не столько целью восстановления собственного здоровья (старался абстрагироваться от себя как от больного), сколько стремлением к научному анализу проблемы в целом (в большей степени осознавал себя ученым и врачом, чем пациентом, нуждающимся в помощи). Возникла идея создать особое вещество, которое будет накапливаться в атеросклеротических бляшках и выступит в роли мишени для воздействия лазерного излучения. Расчитывал, что в результате произойдет физико-химическая реакция с разрушением бляшек и освобождением просвета сосуда. Создал несколько предварительных чертежей. Встретив в литературе подходящие разработки, пытался привлечь их к своему проекту. Несмотря на указание специалистов в области лазерного излучения и патофизиологии о бесперспективности предлагаемого проекта, еще в течение 2-3 месяцев продолжал свои попытки оптимизировать ход лечебного процесса. Лекарственные препараты принимал не регулярно, использовал нетрадиционные методы лечения.

В кардиологическую клинику повторно поступил в связи с усилением и учащением ангинозных приступов, одышки. Был осмотрен врачом-психиатром в ходе сплошного обследования больных стационара.

Психическое состояние

Голос громкий, речь быстрая, настроение – повышенное. Через всю беседу проходит тема его исключительности – тут и его способности к научным исследованиям, и необычайное трудолюбие, талант к организаторской деятельности. Охотно развивает тему модернизации терапии своего заболевания. При этом подчеркивает, что хотя в целом согласен с лечащими врачами в вопросах тактики постинфарктной терапии, тем не менее по-прежнему убежден в том, что будучи опытным врачом-реаниматологом, вполне может манипулировать функциями своего организма. Не видит ничего необычного в своих попытках ускорить заживление рубца за счет форсирования физических нагрузок. Сообщает, что подбирает себе наиболее подходящий режим, включая диету и медикаментозные назначения. Так, самостоятельно откорректировал антихолестериновую терапию: наряду с нерегулярным приемом гиполипидемических средств (по собственной схеме) в избыточных количествах принимает пищевые добавки. На протяжении беседы неоднократно пытается давать советы по оптимизации клинического обследования больных ИБС. В отделении на правах старшего коллеги дает советы молодым врачам.

Соматическое состояние

При физикальном обследовании существенных отклонений от нормы не выявлено. Данные лабораторных и инструментальных исследований: общий холестерин – 292 мг/дл, триглицериды – 180 мг/дл, липопротеиды высокой плотности – 44мг/дл, липопротеиды низкой плотности – 165мг/дл, липопротеиды очень низкой плотности – 41 мг/дл (гиперлипидемия IIб типа). ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, ЧСС – 76 уд./мин., данных за острые очаговые изменения миокарда нет. Суточное мониторипрование ЭКГ по Холтеру: ритм синусовый, минимальная ЧСС 40 уд./мин., максимальная – 98 уд./мин., средняя – 64 уд./мин. Зарегистрировано 68 желудочковых экстрасистол. Сегмент SТ: отмеченные в дневнике болевые ощущения в грудной клетке сдавливающего характера при ходьбе по коридору сопровождались депрессией сегмента SТ в I мониторном отведении до 0,15 мВ. ЭхоКГ: стенки уплотнены. Состояние камер сердца в пределах нормы. Фракция выброса левого желудочка 60% (норма). Гипокинез переднеперегородочных сегментов. Клапаны не изменены. Митральная регургитация I степени, снижение функции диастолического расслабления миокарда. Тредмил теси: протокол BRUCE. Исходная ЧСС 64 уд./мин., максимальная – 125 уд./мин. Исходное АД 130/80 мм рт. ст., максимальное – 170/100 мм ртст. Выполнена работа 5,7 METs. Причина прекращение теста – появление сдавливающих загрудинных болей, сопровождающихся динамикой ЭКГ: нарастающая горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях III, aVF, V5-V6 до 2 мм. Толерантность к нагрузке средняя, проба положительная. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: сердце обычных размеров, аорта уплотнена. УЗИ органов брюшной полости и почек: без отклонений от нормы. Коронароангиография: правый тип кровоснабжения. Проксимальный стеноз передней нисходящей артерии 85%, окклюзия в проксимальном сегменте первой ветви тупого края. Консультация окулиста: ангиосклероз сетчатки. Консультация врача-невролога: знаков органического поражения ЦНС не выявлено.

Диагноз

В результате комплексного кардиологического и психиатрического обследования на базе кардиологической клиники был установлен диагноз: ИБС (стенокардия напряжения II-III функционального класса, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз). Осложнения: нарушения римта сердца (редкая желудочковая экстрасистолия). ХСН IIА, II функциональный класс. Фон: артериальная гипертония II стадии, II степени, риск высокий. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Нозогенная реакция с выявлением сверхценных идей рационализации терапии.

Больному запланирована коронароангиопластика с установкой стента в переднюю нисходящую артерию. Назначена терапия: клопидогрель 75 мг/сут., бисопролол 5 мг в обед, периндоприл 4 мг вечером, кардикет-ретард по 40 мг утром и вечером, аторвастатин 40 мг вечером во время ужина под контролем липодограммы и ферментов печени с последующей коррекцией дозы, триметазидин 35мг/2 раза в сутки. После курса психотерапии пациент стал комплаентен к рекомендациям лечащих врачей и пошел на поправку.

Комментарии 1

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Александр Васильевич
Самолечение возможно с консультацией специалистов. По своей практике знаю, что трудно лечить медика,требуется согласованность лечения.

Партнеры

Яндекс.Метрика