Боль в грудном отделе

22.09.2016
1054
Н.В. Пизова
д.м.н, проф., Кафедра неврологии и медицинской генетики с курсом нейрохирургии Ярославской государственной медицинской академии

Боль в спине — одно из наиболее частых страданий современного человека. С ней связаны существенные экономические потери, обусловленные временной (и даже постоянной) утратой трудоспособности у лиц молодого и среднего возраста.

На боль в спине приходится до 6% всех прямых затрат на лечение различных заболеваний, 15% всех дней нетрудоспособности и 18% причин инвалидизации.1 Острая и хроническая боль в спине могут быть проявлениями любого заболевания. И перед врачом любой специальности стоят 2 основные задачи – выявить причину боли и найти ЛС, адекватно помогающее при ней.

Все болевые синдромы в спине можно классифицировать по следующим категориям:

  • по причине – вертеброгенные и невертеброгенные;
  • по механизму – рефлекторные, компрессионные, на фоне нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), сосудистые, воспалительные;
  • по локализации – локальные, отраженные и иррадиирующие;
  • по длительности – острые и хронические.

К вертеброгенным торакалгическим синдромам относится поражение грудных корешков при грыже межпозвонкового диска, стенозе позвоночного канала, спондилолистезе и нестабильности, а также артропатический синдром при дегенеративном поражении дугоотростчатых и реберно-поперечных суставов.

Вертеброгенные причины боли в грудном отделе позвоночника также включают относительно редко встречающиеся злокачественные новообразования позвоночника (первичные опухоли и метастазы), воспалительные (спондилоартропатии, в т.ч. анкилозирующий спондилит) и инфекционные поражения (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез), а также компрессионные переломы тел позвонков вследствие остеопороза.

Некоторые вертеброгенные источники боли в грудном отделе позвоночника отражены в таблице 1.

Причиной невертеброгенных болевых синдромов может служить патология внутренних органов и мышечные болевые синдромы, которые могут формироваться под влиянием как вертеброгенных, так и невертеброгенных изменений.

DS.

Деление на вертеброгенные и невертеброгенные болевые синдромы относительно.

К числу невертеброгенных болевых синдромов можно отнести:

  • заболевания сердечно-сосудистой системы (различные формы ИБС, перикардиты, ревматические поражения сердца, расслаивающую аневризму аорты и др.);
  • заболевания бронхолегочной системы (плевриты, плевропневмонии, пневмо- и гемоторакс, эмфизему средостения, обструктивную патологию легких в фазе обострения и др.);
  • гастроэнтерологические заболевания (эзофагиты, перфорацию пищевода, дивертикулы пищевода, кардиоспазм);
  • почечную колику;
  • невриномы и иные опухоли преимущественно торакальной и цервикальной локализации;
  • болезни системы кроветворения (лимфогранулематоз);
  • инфекционные заболевания;
  • ряд других состояний.

Кроме того, возможной причиной невертеброгенной боли в грудной клетке могут быть психогенные болевые синдромы (панические атаки и гипервентиляционные нарушения).

Таблица 1. Некоторые вертеброгенные источники боли в грудном отделе

фасеточный синдром

Боль может варьировать от легкого дискомфорта до высокой интенсивности и приводить к выраженной инвалидизации. Боль, как правило, усиливается при разгибании и уменьшается при сгибании позвоночника и может отражаться на переднюю поверхность грудной клетки. Ниже и выше уровня блокирования сустава нередко определяется рефлекторный спазм мышцы, выпрямляющей позвоночник.

синдром Титце

Неспецифический доброкачественный обратимый болезненный отек в области II (в 60% случаев) или III реберного хряща. В 80% случаев – одностороннее поражение, ограничивающееся одним реберным хрящом. Боль обычно хорошо локализована, однако может иррадиировать по всей передней поверхности грудной стенки, а также в надплечье и шею. Покраснение, повышение температуры и другие изменения кожи над областью поражения отсутствуют. Возникает чаще в молодом или детском возрасте.

реберно-грудинный синдром

При пальпации в 90% случаев выявляются множественные зоны болезненности: в левой парастернальной области, ниже левой молочной железы, в проекции грудных мышц и грудины. Локальный отек отсутствует. Наиболее часто поражаются хрящи II и V ребер. При поражении верхних реберных хрящей нередко отмечается иррадиация боли в область сердца. Боль обычно усиливается при движениях грудной клетки. Возникает чаще у женщин после 40 лет.

синдром «скользящего» ребра

Интенсивная боль в проекции нижнего края реберной дуги и увеличение подвижности переднего конца реберного хряща, как правило, X и реже VIII и IX ребер. Боль, как правило, носит острый или стреляющий характер, локализуется в верхнем квадранте брюшной стенки и провоцируется гиперэкстензией грудной клетки при подъеме рук вверх. В острой стадии заболевания пациент нередко принимает вынужденное положение с наклоном туловища вперед и в больную сторону для уменьшения напряжения мышц брюшной стенки, прикрепляющихся к реберным углам. В ряде случаев смещающийся реберный хрящ может травмировать надхрящницу вышерасположенного ребра и межреберный нерв. Патогномоничным для данного состояния считается тест (описан Holms), заключающийся в подтягивании согнутым пальцем края ребра кпереди. При этом воспроизводится типичный болевой паттерн, сопровождающийся характерным щелчком. Проведение подобной манипуляции на здоровой стороне не сопровождается описанным феноменом. Диагноз также может быть подтвержден инфильтрацией пространства между отделенным хрящом и ребром 5 мл 0,5%-ного раствора лидокаина, приводящей к полному регрессу болевых ощущений через 10 минут после процедуры.

грудино-ключичный гиперостоз

Боли легкой и умеренной интенсивности, ощущение скованности в грудном и поясничном отделах позвоночника. При осмотре – усиление грудного кифоза, ограничение объема движений в грудном отделе позвоночника и экскурсии грудной клетки. Часто выявляется локальная болезненность при пальпации грудного и поясничного отделов позвоночника. Чаще возникает у лиц среднего и пожилого возраста, в основном у мужчин.

Клинические синдромы при спондилогенной торакалгии включают:

  • локальный вертебральный синдром, часто сопровождающийся местным болевым синдромом, напряжением и болезненностью прилегающих мышц, болезненностью и деформацией, ограничением подвижности или нестабильностью одного или нескольких прилегающих сегментов позвоночника;
  • вертебральный синдром на удалении;
  • рефлекторные (ирритативные) синдромы – отраженную боль, мышечно-тонические, нейродистрофические синдромы, вегетативные (вазомоторные и т.д.) расстройства и др.;
  • компрессионные (компрессионно-ишемические) корешковые синдромы;
  • синдром сдавления (ишемии) спинного мозга.

Во время сбора анамнеза подробно выясняют характер боли, обстоятельства ее возникновения, локализацию и иррадиацию, сопутствующие симптомы.

Физикальное исследование включает осмотр, пальпацию, оценку активных движений (в т.ч. измерение их объема), физикальные пробы.

Неврологическое исследование проводят при наличии признаков сдавления спинномозгового корешка: боли и парестезий в зоне его иннервации, нарушения чувствительности, снижения мышечной силы, гипорефлексии. Поражение различных корешков на грудном уровне имеет свою специфическую клиническую картину (табл. 2).

Таблица 2. Поражение корешков на грудном уровне и клиническая картина

Поражение С8 и Th1

Синдром Горнера (миоз, энофтальм, сужение глазной щели). Тяжелые трофические изменения, прогрессирующая мышечная атрофия с грубыми вторичными контрактурами.

Поражение Th1–Th12

Опоясывающая одно- или двусторонняя боль в грудной клетке, спине. Паравертебральная болезненность в местах выхода корешков, симптомы Нери, Дежерина, гипестезия в дерматомах пораженных корешков.

Поражение Th7–Th12

Выпадение брюшных рефлексов.

Поражение Th5–Th10

Нарушение функции органов брюшной полости.

Дополнительные методы исследования нужны для того, чтобы уточнить причину боли в грудном отделе и исключить органические заболевания позвоночника.

При боли в шее используют следующие методы исследования:

  • общий анализ крови;
  • исследование СОЭ;
  • исследование крови на ревматоидный фактор;
  • определение HLA B27;
  • рентгенография позвоночника;
  • КТ позвоночника;
  • сцинтиграфия костей;
  • МРТ позвоночника.

1Statistisches Bundesamt. Health report for Germany: Federal Health Bulletin. Wiesbaden: Metzler-Poeschel; 1998.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика