Артериальная гипертензия у новорожденных

01.02.2017
903
И.В. Самородская
доктор медицинских наук, профессор

Журнал Italian Journal of Pediatrics опубликовал систематический обзор исследований, оценивающих эффективность профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертензии у детей и подростков. Несмотря на то, что многие клинические подходы к профилактике и лечению не изменялись несколько лет, актуальность данного обзора, по мнению авторов, обусловлена результатами нескольких недавних исследований, позволяющих иначе взглянуть на проблемы лечения гипертензии в педиатрической практике. В обзоре представлены разделы по использованию и интерпретации амбулаторного мониторирования артериального давления (АД), пользе и показаниях к физической активности, роли простых углеводов (фруктоза, в частности) и мочевой кислоты в патогенезе артериальной гипертензии в детском возрасте.

Точка разделения

Основное внимание в статье уделено диагностике и лечению артериальной гипертензии у новорожденных и грудных детей.

Согласно данным исследований, распространенность артериальной гипертензии среди новорожденных очень низкая, поэтому сегодня измерение АД не входит в перечень рекомендуемых процедур, которые должны выполняться в течение первых дней жизни. В то же время частота артериальной гипертензии у новорожденных, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, составляет около 1–2%. Авторы отмечают, что результаты анализа 43 исследований не дают достаточного массива данных для определения критериев нормальных значений АД у новорожденных, так же как и данных, позволяющих определить те значения артериального давления, при которых следует назначать фармакологическое лечение (дабы избежать поражения органов-мишеней в последующем). В то же время в статье представлена таблица, в которой указываются значения АД у недоношенных детей в 15-дневном возрасте (систолическое, диастолическое и среднее), соответствующие 50, 95, 99-му процентилям в зависимости от гестационного периода (таблица 1). Определение 99-го процентиля имеет важное значение, поскольку эти цифры становятся «точкой разделения» пациентов, на тех, которые требуют более тщательного диагностического обследования и иногда фармакотерапии, и тех, у кого имеются нормальные и пограничные значения артериального давления и нет необходимости в рутинном наблюдении.

Авторы считают, что показатели среднего артериального давления лучше отражают гемодинамику на данном этапе развития ребенка. Среднее артериальное давление рассчитывается путем суммирования диастолического и 1/3 систолического значений артериального давления.

Важное значение имеет способ измерения АД. Использование осциллометрического метода у новорожденных считается общепринятым и надежным. Однако его применение связано с большим количеством ошибок при регистрации АД, которые обусловлены использованием неподходящих манжет. В то время как для измерения АД у детей рекомендуется, чтобы ширина манжеты была равна 40% окружности плеча, у новорожденных наиболее точные результаты обеспечивает ширина манжеты равная 50% от окружности плеча. В исследованиях было продемонстрировано, что выбор манжеты на основании фактического измерения окружности руки более точен, чем выбор, основанный на визуальной оценке, даже если такая оценка делается неонатологами. Поэтому измерение окружности плеча - однимин из важнейших аспектов оценки АД у новорожденных. По мнению авторов, измерение АД не должно входить в перечень обязательных скрининговых процедур у здоровых новорожденных, но обязательно для отделений интенсивной терапии, особенно у новорожденных на механической вентиляции легких и новорожденных с высоким риском развития гипертензии.

Факторы риска

Артериальная гипертензия у новорожденных почти всегда вторична по отношению к основному заболеванию и, как правило, диагностируется у детей, госпитализированных в отделение интенсивной терапии. Среди факторов риска развития артериальной гипертензии у новорожденных выделяют катетеризацию пупочной артерии, наличие артериальной гипертензии у матери (гестационной или до беременности), использование кортикостероидов беременными женщинами. У детей более старшего возраста таковыми являются избыточный вес, чрезмерное потребление соли, сидячий образ жизни, плохое качество сна и курение сигарет (в т.ч. пассивное курение).

Этиология гипертонии у недоношенных и доношенных детей отличается. У недоношенных наиболее распространенными причинами являются бронхопульмональная дисплазия и ятрогенные факторы.

Основные причины неонатальной гипертензии:

- Поражение сосудов почек, паренхимы, мочевыводящих путей:

тромбоз или стеноз почечной артерии, тромбоз почечной вены, паренхиматозные заболевания почек, обструктивные уропатии, поликистоз почек, острый тубулярный некроз, нефрокальциноз, тяжелый вазоуретральный рефлюкс, стеноз мочеточников, уретероцеле, др. причины, ведущие к   острой и хронической почечной недостаточности; опухоль Вильмса.

- Сердечно-сосудистые:

коарктация аорты, реконструкция аортальной дуги, открытый артериальный проток.

- Эндокринные:

врожденная гиперплазия надпочечников, гипертиреоз, гиперальдостеронизм, гиперкальциемия, феохромоцитома.

- Другие:

внутричерепная гипертензия, нейробластома, абстинентный синдром плода, дефект передней брюшной стенки (гастрошизис), гигантская грыжа пупочного канатика (омфалоцеле), синдромы врожденных пороков развития (Ди Джорджи, Поттера, CHARGE, VACTERL, врожденной краснухи).

- Ятрогенные:

повышение АД может быть обусловлено применением дексаметазона и других кортикостероидов, кофеина, допамина, адреналина, фенилэфрина, а также перегрузкой объемом, натрием, кальцием при использовании парентерального питания.

Лечение

Авторы обзора обращают внимание на то, что сегодня в лечении артериальной гипертензии у новорожденных используется множество препаратов, но показания к их применению основаны исключительно на основе единичных обсервационных исследований или мнении экспертов при отсутствии контролируемых исследований по оценке эффективности и безопасности. По этим причинам использование антигипертензивных препаратов в этой возрастной группе, как правило, не утверждено регулирующими органами (AIFA, EMEA, FDA). Не существует консенсуса по поводу того, при каком значении АД лечение может принести пользу, так как не очень хорошо известно, какой именно вред может нанести постоянно повышенное АД в этом возрасте. Вероятно, целесообразно рассматривать вопрос о назначении фармакологического лечения в тех ситуациях, когда АД значимо и постоянно превышает 99-й процентиль в данной возрастной группе. Наиболее часто используемые группы препаратов – ингибиторы АПФ (единого мнения по их использованию у новорожденных нет), диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон), антагонисты кальция, артериальные вазодилататоры (гидралазин). Бета-адреноблокаторы у новорожденных должны использоваться крайне осторожно из-за возможного развития апноэ и брадикардии.

Комментарии 1

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Анастасия Александровна
В статье упоминается об использовании фуросемида. Но разве петлевые диуретики не противопоказаны в детской практике? Не превышает ли риск побочных эффектов оправданность применения препарата?
И, если лазикс действительно используется в детской практике, то каковы, всё-таки, показания для его назначения?

Партнеры

Яндекс.Метрика