Алгоритм оценки боли в суставах при принятии решения врачом общей практики

22.09.2016
1123
И.С. Дыдыкина
канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник, Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой

Боль в суставах, нарушение функции, изменение формы – одна из наиболее частых причин обращения пациентов за помощью. По частоте обращения в поликлинику пациенты с заболеваниями опорно-двигательного аппарата стоят в одном ряду с пациентами, страдающими сердечно-сосудистыми, бронхолегочными заболеваниями в период сезонных обострений.

Чаще всего пациенты с болью в суставах приходят к хирургу, терапевту, ортопеду. Но причиной боли может быть аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани. Такие больные должны наблюдаться у ревматолога.

Нередко боль в суставах может возникать на фоне вакцинации, после перенесенных инфекционных или вирусных заболеваний, на фоне сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы и др. эндокринных органов. Патология глаз, слюнных желез, заболеваний легких, ЖКТ, почек, сосудов, мышечной ткани также может сопровождаться болью и изменениями в суставах. Регулярный прием мочегонных препаратов, в т.ч. в молодом возрасте для снижения веса, нередко становится причиной возникновения тяжелого метаболического заболевания из группы микрокристаллических артропатий – вторичной подагры. Столь обширный круг причин требует проведения дифференциально-диагностических мероприятий и выбора адекватной терапии.

Очевидно, что 50–70% успеха при установлении диагноза – это тщательно собранные жалобы, сведения об истории болезни и жизни пациента, оценка факторов риска. Жалобы, анамнез, факторы риска и последующий клинический осмотр определяют объем необходимых и дополнительных методов обследования, выбор дальнейшей тактики ведения пациента, способов облегчения страданий, необходимость дополнительных консультаций узких специалистов.

Характеристика боли – один из определяющих моментов для дальнейшего принятия решений. Чаще всего боль в суставах возникает из-за воспаления или в результате механических воздействий, повреждений.

Так, воспалительная боль может быть постоянной (в т.ч. в покое, в положении лежа, в ночное время). Такая боль возникает как в крупных, так и в средних, мелких, в межпозвонковых суставах, в области крестцово-подвздошных сочленений и др. Она может сопровождаться припухлостью, скованностью, ограничением движений и требует дополнительного обследования, проведения анализов крови с определением СОЭ, СРБ, биохимических показателей, рентгенографии пораженных суставов, исключения синовита (УЗИ суставов), направления на консультацию к ревматологу.

Механическая боль чаще всего возникает на фоне физической нагрузки, в т.ч. при ходьбе, подъеме-спуске по лестнице, выполнении определенных движений, резком повороте туловища и т.д. (необходимо дополнительное обследование, исключение посттравматических повреждений, остеоартроза, остеонекроза и другой патологии суставов). Такие больные должны наблюдаться терапевтом, травматологом-ортопедом.

D.S.

Своевременная и грамотная оценка суставного синдрома определяет дальнейшую судьбу больного.

Боль может быть кратковременной, стартовой, возникать при вставании со стула, с кровати после сна (чаще возникает при остеоартрозе), мигрирующей (с меняющейся локализацией, необходимо исключение хронических заболеваний внутренних органов) или постоянной в период обострения метаболических заболеваний, собственно ревматических заболеваний, после перенесенных инфекций (требует уточнения причины).

Характер боли (интенсивная, ноющая, стреляющая и т.п.) определяет выбор ЛС и дозы анальгетических препаратов для купирования боли.

При проведении дифференциального диагноза очень важно определиться с историей появления боли, предрасполагающими факторами и событиями, на фоне или вследствие которых могла появиться боль в суставах. Обязательно должны быть проанализированы сопутствующие заболевания и принимаемые ЛП. Указания на травму, эпизоды пищевой токсикоинфекции, заболевания лор-органов, частые ОРВИ, урогенитальные и другие инфекции, эндокринные заболевания (сахарный диабет), снижение веса и многое другое помогут определиться с диагнозом, объемом дополнительных назначений и консультаций.

Огромное значение имеет не только локализация боли (кисти, стопы, крупные или средние суставы), но и число болезненных, припухших суставов, симметричность/асимметричность поражения, сочетание боли и скованности. Очень важно понять, как долго длится скованность в суставах (5–15 минут – при остеоартрозе; 60 минут и больше – при ревматоидном артрите), где локализуется (кисти – при ревматоидном артрите; в спине – при анкилозирующем спондилоартрите), когда возникает (ночь/утро – при ревматических заболеваниях; вечер – при остеоартрозе).

При анализе боли и изменений в суставах необходимо обращать внимание на пол и возраст больных:

  • у молодых людей изменения в суставах чаще возникают на фоне занятий спортом и фитнесом, травм, перенесенных инфекционных заболеваний, нарушений осанки, гипермобильности или слабости связочного аппарата, дисплазии (тазобедренный сустав), вследствие ревматических заболеваний (значительно реже);
  • у людей среднего возраста причиной боли может быть все перечисленное, а также соматическая патология (сахарный диабет, метаболические нарушения, ожирение и др.);
  • у пожилых боль в суставах возникает в т.ч. из-за остеоартроза, на фоне сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и много другого.

Следует помнить, что стойкий (более месяца) артрит (боль, припухлость, ограничение движений, возможно гиперемия или повышение кожной температуры) – абсолютное показание для консультации ревматолога.

  Алгоритм мероприятий оценки боли в суставах в общетерапевтической практике

Основные симптомы

Характеристика

Обследование

Ожидаемые результаты

 

 

 

 

 

 

 

 

Боль в суставах

стартовая,

мигрирующая,

постоянная (утро, день, ночь)

характер боли (интенсивная, ноющая, стреляющая и т.п.)

ОАК, ОАМ, биохимия крови

исключение хронических заболеваний (диабета, анемии, инфекций и др.), метаболических нарушений и пр.

воспалительная,

механическая

в покое,

при нагрузке

СРБ, Rg, МРТ, УЗИ суставов, УЗИ щитовидной железы

исключение остеонекроза, остеоартроза, спондилоартритов, остеохондропатий, эндокринных, онкологических и др. заболеваний

локализация

позвоночник, крупные, мелкие суставы

анамнез появления боли: возраст начала, предрасполагающие факторы, анализ сопутствующих заболеваний и приема препаратов

не требуется

дифференциальный диагноз между «ревматическими» и «неревматическими» заболеваниями

Скованность

продолжительность от 5 до 15 минут или более 60 минут,

локализация кисти-стопы или грудная клетка

не требуется

дифференциальный диагноз между остеоартрозом, ревматоидным артритом, спондилоартритом

 

Артрит (боль, припухлость, ограничение движений, возможно повышение кожной температуры и гиперемия кожи)

локализация

моно-, олиго-, полиартрит, кисти-стопы, крупные суставы, симметричный или асимметричный

ОАК, ОАМ, биохимия крови, СРБ, РФ, АЦЦП,

консультация ревматолога

исключение системных заболеваний соединительной ткани, инфекций

 

Осмотр пациента с суставным синдромом

  1. Исследование пациента во время ходьбы вперед, поворота и ходьбы назад (антиалгическая походка, положение Тренделенбурга, «утиная» походка и т.п.).
  2. Исследование вертикально стоящего пациента:
  • «дотронутся до пола руками» (сгибание в пояснице);
  • «ухо на плечо» (боковое сгибание шеи);
  • наклон головы вперед-назад;
  • «открыть рот, подвигать челюстью»;
  • «руки через стороны вверх, за голову»;
  • исследование тыльной поверхности рук;
  • проверка супинации ладоней;
  • «сжать кулаки» (кистевая сила);
  • «дотронуться пальцами до большого пальца» (точный щипок);
  • боковое сжатие пястно-фаланговых суставов.

 

NB!

Стойкий артрит – абсолютное показание для назначения консультации ревматолога.

 

Осмотр функции суставов:

  • производят при выполнении вначале активных, а затем пассивных движений, в т.ч. в положении лежа (для большего расслабления мышц);
  • движения выполняют во всех плоскостях, в которых позволяет анатомическое строение сустава;
  • объем пассивных движений дает наиболее точное представление о функциональном состоянии сустава.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика