Философия камня


Просмотров: 173

В. Шадёркина

НИИ урологии

Мочекаменная болезнь (МКБ) – распространенное заболевание, характеризующееся образованием камней в почках, мочевом пузыре и/или уретре.


Заболевание м30d9ож3880ет по1d4fражать ка0c0dк дет79c5ей, так и по1d4fжил5704ых людей, но боc16dлее всегоdd7c МК6111Б по1d4fдв1aa8ерж3880ены люди трудоf44bспо1d4fсоб246eного воa826зра1aa2ста. Около 12% муdceaжчин и 5% ж3880е2bb7нщин хо0c74ть раз в жи0ec6зни переносят по1d4fdd28чечную колику, связанную с МК6111Б.f207 Заболевание склон49e6но к рецидивам – доf44b 34% пациеdea9нт6d9dов об246eращаются по1d4fвт6d9dорно.

Ист6d9dория

Великий Ави9d44ценна2520 (Ибн-Сина2520, 980–1037 гг.)2cbe – философ, ма1bceтематик, астроном и вра7800ч, на2520писавший широко и0ec6звеcc0dстный «Канон врачебной на2520у2d28ки», болcdafьшое внимание в эт6d9dом на2520учном труде7d55 уделил моч748cекаме2c42нной бо88e5лезни. Он писал, чт6d9dо58b0 «густая моча, имеющ7ca7ая осадоf44bк цвета олиe9c7вковоa826го масла, указывает на2520 на2520личие к2629амня», чт6d9dо58b0 «пескооб246eразные осадки всcd92егда свидетельствуют о на2520личии камнеc68fй, кот6d9dорые могуd44dт быть уж3880е за1c8eтвердевшими илиf519 на2520ходятся в стадии затвердения илиf519 распада». Ави9d44ценна2520 об246eъe027яснял эту пат6d9dологию дв9d96умя пр6932ичина2520ми – особ246e87c9енностями питания и с5267ост6d9dояниями, ухудшающими о0c74тт6d9dок мочиbeb1тe105.ч. болcdafьшое зна2520чение он пр6bf8идавал суж3880ению моче11d5испускательного кана2520ла у мальчиков и муdceaжчин), чт6d9dо58b0 при0ec6зна2520но и современными урологами.

Лечением эт6d9dого заболевания, хорош2ecfо и0ec6звестного в Д3470ревнеc68fй Руси, особ246eенно хирурded5гическим, занимались мона2520хи, зна2520хари илиf519 мастеровые люди15a7. Среди «камнеc68fсеков» неc68f было врачей. Оп237fерации провоa826дилиf519сь в грязн0deeых и0ec6збах и в86b8ыглядели следующим об246eразом: опера6c4dт6d9dор на2520давливал на2520 моче85efвоa826й пузырь со стca31ороны живо0c74та, камecbeень пер941bемещался в шейку мочеf330воa826го пузыр1636я – к на2520чальному о0c74тделу моче11d5испускательного кана2520ла. Затем про683aи0ec6звоa826дился разрез на2520 пр4440омежности, камecbeень и0ec6звлекался и0ec6з моче11d5испускательного кана2520ла щa926ипцами, и быстро на2520кладывались швы. Вся мани3422пуляция провоa826дилась без об246eез77deболивания. Нередки были осложнеc68fния – свищи в пр4440омежности, уросепсис, мно50e2гие больные по1d4fгибали. Понят1f33но, чт6d9dо58b0 о по1d4fс6f10леоперационном ведении бол52efьного и речи неc68f было.

Контролировать «камнеc68fсеков» на2520чали лaac5ишь с 1620 г. по1d4fсле создания Аптек5d16арского пр6932иказа. Тогда ж3880е по1d4fявилиf519сь и пер568cвые, по1d4fка еще пр5cc9имитивные, правила оказания ме3e9aдицинской по1d4fмощи пр6932и моч748cекаме2c42нной бол8934езнитак,c21b больным перед камнеc68fсечением рекомендоf44bвалось сходить в баню, им на2520зна2520чались слабительные средства, а инструменты перед опе6ad1рацией прокаливали на2520д огнеc68fм.

Известно, чт6d9dо58b0 моч748cекаме2c42нной бол9cb3езнью страдал царь Петf5e1р I. Будучи уро3ef1логическим больным, он и0ec6згот6d9dовил на2520бор разлиae0eчных буж3880ей (эти инструменты храня7f93тся в Эрмитаж3880е, в Санкт-Петербурге) и сам5ec5 владел техникой бужирования.

В XVIII в. по1d4fявилиf519сь первые врачи, опер9a38ирующие по1d4f по1d4fвоa826ду МК6111Б.f207 Среди нихeeaeИ0d3e.П. Венеc68fдикт6d9dов, выпусc104кник Петербургской воa826енной лc611екарской школы. За 36 лет своa826ей рабо0c74т070dы он провел свышеa8d0 4000 (!) о9f00пераций по1d4f уд90fdалению камнеc68fй, пр6932и эт6d9dом по1d4fслеоперационна2520я смертность у неc68fго составляла всегоdd7c ок7653оло 4%. Пc343ри М9a43осковском генеc68fральном сухопутном госпe1ccитале (нынеc68f Главный клини0874ческий воa826енный госпиталь им23e9. Н.Н. Бурденко) в 1776 г. И0d3e.П. Венеc68fдикт6d9dов создал спец1ad1иальную школу «опера6c4dт6d9dоров каме2c42нной бол8934езни», гот6d9dовившую спе843fциалист6d9dов-врачей, выпо1d4fлнявшихeeae цист6d9dолит6d9dот6d9dомию (6ee4об246eучение – 4 года,e8f3 затем – г6eeeосударственный экзамен). Создание с9889т6d9dоль органи0ec6зованного учебного завеab2aдения спо1d4fсоб246eствоa826вало т6d9dому, чт6d9dо58b0 в России лfba3учше, чем в т6d9dо вре396eмя в другиb1d3х страна2520х, была по1d4fставлена2520 по1d4fдгот6d9dовка специалист6d9dов по1d4f камнеc68fсечению.

Статистика

В на2520ст6d9dоящее вре396eмя моч748cекаме2c42нной бол9cb3езнью страд0fddают ок7653оло 3% на2520селения планеc68fты. В СШ7f7fА еж3880егодно госпитали0ec6зируется боc16dлее 1 млн чел2e5cовек с этим ди5d41агнозом. Во всем мире6829 30–40% пациеdea9нт6d9dов уро7bc1логическихeeae стациона2520ров по1d4fступают в свяb5c7зи с моч748cекаме2c42нной бол9cb3езнью; 70% и0ec6з нихeeae госпитали0ec6зируются в экстренном по1d4fрядке.

В Рос1050сийской Федерации, по1d4f данны3260м НИИda7c ур7045ологии, на2520 доf44bлю моч748cекаме2c42нной бол8934езни в структуре у1b4cрологической заболеваемости прихeeaeодится о0c74т 28,3% доf44b 33,9%2acd. Эндемичными зона2520ми распространеc68fнности моч748cекаме2c42нной бол8934езни оb3f6стаются Дальний Вост6d9dок (40,ee417%), Центрально-Черноземный (35,1%), Вост6d9dочно-Сибирский (32,8%) и Ур641dальский (30,3%) регионы, а такж3880е районы Крайнеc68fго Севера, Среднеc68fй Азии2f66 и Закавказья. Еж3880егодный пр6932ирост заболеваемости сост38f1авляет о0c74т 1,1% доf44b 3%. В 293dd008 г. абсолютное чиae72сло зарегистрированных больных МК6111Б в странеc68f состаed67вило 713 397 чел2e5cовек (+13,3% по1d4f сравнеc68fнию с 2002 г).

Диагностика

Трудности своa826евременной диагностики воa826зн7330икают и в свяb5c7зи с неc68fспецифичностью рядаf5b9 жалоб246e пациеdea9нт6d9dов, пр6932ив2e07одящихeeae к неc68fправильной ихeeae тракт6d9dовке.

Симпт6d9dомыf86c

Таблица

Почечна2520я колика

Эт6d9dо ургентное сост6d9dояние в ур7045ологии, об246e9abaусловленное острой окклюзией мочет6d9dочника конкремент6d9dом.

Вследствие на2520рушения о0c74тт6d9dока мочиbeb1 и0ec6з чаш5e3cечно-лоханочной системыf86c по1d4fчек р7e01азвивается гидронеc68fфроз (расширение ло67ddханки по1d4fчки). В р8a1bезультате воa826зникает рефлект6d9dорный спазм979f артериальных по1d4fчечных сосудоf44bв, на2520ступает венозный заст6d9dой, р7e01азвивается о0c74тек по1d4fчечной паренхимыf86c. А по1d4fскольку сам5ec5а по1d4fчка по1d4fкрыта фиброзной неc68fрастяжимой капсccf5улой, давление на2520 неc68fе и0ec6знутри пр6932ивоa826дит к воa826зникновению неc68fвыносимой, интd614енсивной боли.

Пc343ри своa826евременном и адекватном леч6226ении прогнcdfeоз благопр6932иятный.

Чт6d9dо делать?

1. Ут6d9dочнить, чт6d9dо58b0 эт6d9dо дadd9ействительно по1d4fчечна2520я колика:

  • МК6111Б в ана2520мнеc68fзе;
  • ОАМ по1d4f cito (гематурия, болcdafьшое количествоa826 солей, лейкоцитурия);
  • УЗИ по1d4fчек – на2520 ст6d9dоронеc68f болей об246e4758ычно имеется расширение чаш5e3cечно-лоханочной системыf86c, но ес2ce6ли по1d4fчечна2520я колика воa826зf923никла неc68fдавно, расширения ЧЛbd93С м30d9ож3880ет и неc68f быть;
  • об246eзорный рентген по1d4fчек, мочет6d9dочников – м30d9ож3880ет быть виден конкремент.

2. Направить бол52efьного в ближайшее у4e8cрологическое о0c74тделение, где егоdd7c осмо0c74трит уролог и окаж3880ет первую по1d4fмощь (об246eезболивание).

3. Можно на2520править паци7bc4ента к у18b4рологу на2520 амбулат6d9dорный пр4752ием. Но тут ес6a75ть риск затягивания проed49цесса пр6932иема и госпитали0ec6зации.

В стациона2520ре лечение на2520зна2520чает исключительно уролог, кот6d9dорый м30d9ож3880ет решить в0411опрос о спо1d4fсоб246eе ве4f78дения паци7bc4ентаконсе4c74рвативно илиf519 оперативно.

По своa826ему минеc68fральному составу большинствоa826 конкремент6d9dов смешанные, одна2520ко, ка0c0dк правило, преоб246eладает ка0c0dкой-либо один и0ec6з видоf44bв солей (оксалаты, ура41caты, фосфаты, реж3880е карбона2520ты и пр.). Медленнеc68fе всегоdd7c формируются о4d74ксалатные камни, быстрее – уратные. Фосфатные кba39онкременты в щелочной мa19dоче, особ246eенно на2520 фонеc68f микроб246eного воa826спаления, расту32e2т чрезвычайно быстро. Ко8504ралловидные камни, запо1d4fлняющие всюef70 чашечно-лоханочную систему по1d4fчки, в 75% случ6e16аев сост6d9dоят и0ec6з струвит6d9dов. Так они на2520званы в чес6a75ть русec4eского дипломата ХIХ в. барона2520 фон С4664труве. Струвитные камни неc68fи0ec6зменно ассоциированы с и5e26нфекцией мочевывоa826дящихeeae путей.

  • Обезболивающие препараты и спазм979fолитики.
  • «Водный удар» – внутривенно ввоa826дится жидко0969сть 800–1000 мл, по1d4fт6d9dом мочегоdd7cнные препараты. И1207меется риск усу1964губления сост6d9dояния за счет усу1964губления об246eструкции и на2520растания расширения ЧЛbd93С. Пc343ри выборе эт6d9dой та1a4eктики нуж3880ен по1d4fст6d9dоянный дина2520мический контроль уролога.
  • Пункционна2520я неc68fфрост6d9dомия.
  • Катетери0ec6зация мочет6d9dочника.
  • Стентирование мочет6d9dочника.
  • Открытая неc68fфрост6d9dомия.

Если пациент по1d4fступает в стациона2520р в плановоa826м по1d4fрядке илиf519 егоdd7c ситуация м30d9ож3880ет быть разрешима в плановоa826м по1d4fрядке, т6d9dо существуют следующие мет6d9dоды и0ec6збавления о0c74т к2629амня.

1. Консервативна2520я терапияпр6932и маленькихeeae раз6aceмерах к2629амня (0,3–0,6 см),6738 о0c74тсутствии ана2520т6d9dомическихeeae ан9affомалий мочевывоa826дящихeeae путей, препятствующихeeae о0c74тхождению камнеc68fй.

2. Дистанционна2520я ударно-воa826лновая лит6d9dотрипсия (ДЛТcb90) – дроб246eление к2629амня на2520 расст6d9dоянии.

С по1d4fмощью ДЛТcb90 удается по1d4fлностью разрушить 92% стf64aрувитных, 87% оксалатных, 67% уратных и 60% цистиновых камнеc68fй.

Сеанс ДЛТcb90 считается успешным, ес2ce6ли прои0ec6зошла фрагментация к2629амня (доf44b частиц 3–4d96b мм) доf44b час4753тиц, кот6d9dорые могуd44dт сам5ec5ост6d9dоятельно от6d9dойти по1d4f моd26dчевым путям. Сеансы д69f1роб246eления могуd44dт быть прои0ec6зведены по1d4fвт6d9dорно.

3. Контактна2520я лит6d9dотрипсия – эндоf44bскопическое вf0baмешательствоa826, прои0ec6звоa826димое трансуретрально и по1d4fзвоa826ляющее дроб246eить камecbeень в мочет6d9dочнике.

Эт6d9dот мет6d9dод по1d4fказан воa826 всех случаях неc68fзависимо о0c74т локали0ec6зации к2629амня в мочет6d9dочнике по1d4fсле безуспешной консе4c74рвативной т5fb8ерапии и ДЛТcb90 пр6932и о0c74тсутствии органическихeeae препя3ec9тствий (стриктуры) мочет6d9dочника ниж3880е к2629амня. В т6d9dо ж3880е вре396eмя в неc68fкот6d9dорых случаях сочеae6bтание эндоf44bуретерот6d9dомии и конта872bктной лит6d9dотрипсии по1d4fзвоa826ляет по1d4fлучить хороший результат л124dечения.

4. Перкутанна2520я эндоf44bскопия. Эффекaef9тивность весьма высока, в 90% случ6e16аев испо1d4fльзование эт6d9dого мет6d9dода и0ec6збавляет паци7bc4ента о0c74т к2629амня. Накопленный опыт по1d4fзвоa826ляет удалять камни од7753номоментно, чт6d9dо58b0 сокращает ср13adоки стациона2520рного л124dечения, уск836eоряет выздоf44bровление и воa826звращение бол52efьного к об246e4758ычной жи0ec6зни.

5.Открытыеоперации. На даb133нном эта5fb4пе развития ур7045ологии выпо1d4fлняются крайнеc68f редко.

6. Лапароскопические и ретроперит6d9dонеc68fальные операции и0ec6з мини-доf44bступа. Показанием являю68b6тся сочеae6bтание к2629амня и аномалии по1d4fчки, а такж3880е ситуация, ког6bdfда все другие мf6a4алоинвазивные технологии были безуспешны.

Камни мочеf330воa826го пузыр1636я

Возникают в6febследствие на2520рушения о0c74тт6d9dока мочиbeb1 и0ec6з мочеf330воa826го пузыр1636я пр6932и доf44bброкачественной гипе7551рплазии пc5b5редстательной ж3880елезы (77f4аденоме пe23cростаты), стриктуре уретр2071ы и т.д. Какe30c правило, они неc68f о0c74тносятся к истин288dной МК6111Б, а являю68b6тся осложнеc68fнием вышеуказанных забd711олеваний. Одна2520ко в неc68fкот6d9dорых случаях от6d9dошедший воa826 вре396eмя по1d4fчечной ко1b68лики маленький камecbeень м30d9ож3880ет оста7561ться в мочевоa826м пузыре и ста7561ть матрицей для форми00faрования гигантского к2629амня мочеf330воa826го пузыр1636я.

Успех доf44bстигается: Пc343ри о0c74ткрытых опеb736рациях – 78%, пр6932и перкутанной неc68fфролит6d9dолапаксии – 83%, пр6932и ДЛТcb90 ка0c0dк моно0c74терапии илиf519 доf44bпо1d4fлняемой другими проц1b18едурами – 92%. В т6d9dо ж3880е вре396eмя пр6932и о0c74ткрытых опеb736рациях на2520блюдается сам5ec5ый высок181fий процент интра- и по1d4fслеоперационных уро7bc1логическихeeae (доf44b 42%) и об246eщихeeae (доf44b 13,5%) осложнеc68fний.

Диагностика к2629амня – жалоб246eы (кровь в мa19dоче, затруднеc68fнное прерывист6d9dое мочеиспускание, кот6d9dорое м30d9ож3880ет улучшаться пр6932и и0ec6зменеc68fнии по1d4fлож3880ения тела), УЗИ,8b4b об246eзорный рентген-снимок м6afeалого таза, иногда – случайна2520я на2520ходка пр6932и цист6d9dоскопии.

Лечение оперативное:

  • контактна2520я цист6d9dолит6d9dотрипсия – пр6932и раз6aceмерах к2629амня доf44b 1,5–2 см;
  • о0c74ткрытая цист6d9dолит6d9dот6d9dомия – пр6932и большихeeae к2629амнях.

Но: удаляя камecbeень и0ec6з мочеf330воa826го пузыр1636я, мыf86c устраняем следствие, а неc68f пр6932ичину егоdd7c об246eразования. Эта опf07bерация м30d9ож3880ет оказаться беспо1d4fлезной и камecbeень в скором времени о9775бразуется вновь, ес2ce6ли неc68f удалить аденому пc5b5редстательной ж3880елезы, илиf519 стрb181иктуру уретр2071ы, т.е. воa826сстановить адекватный о0c74тт6d9dок мочиbeb1 и0ec6з мочеf330воa826го пузыр1636я. Операцию по1d4f уд90fdалению и аденомыf86c про9d73статы, и к2629амня мочеf330воa826го пузыр1636я можно выпо1d4fлнить в 1 эта5fb4п – сна2520чала выпо1d4fлнить трансуретральную резекцию пe23cростаты и одновременно контb996актную цист6d9dолит6d9dотрипсию. Вопрос об246e одновременном оперативном леч6226ении стриктуры уретр2071ы и о0c74ткрыт6d9dой цист6d9dолит6d9dот6d9dомии решае6153тся индивидуально.

Вывоa826д

Главное в на2520шей рабо0c74те – правильна2520я диаг9775ностика сост6d9dояния паци7bc4ента. В518bрач по1d4fликлиники доf44bлж3880ен зна2520ть и контролировать фун5bcbкции по1d4fчек пр6932и разлиae0eчных сост6d9dояниях органи0ec6зма, вним8111ательно на2520блюдать за т3b02ечением заболеваний, о0c74тслеживать э92e0кзогенные воa826здействия, пр6932и кот6d9dорых риск развития по1d4fраж3880ения по1d4fчек особ246eенно вы368cсок. Пc343ри по1d4fдоf44bзрении ж3880е на2520 мочекаменную боле3656знь на2520правьте паци7bc4ента к у18b4рологу, т.к. в на2520ст6d9dоящее вре396eмя су1775ществует много мет6d9dодоf44bв л124dечения МК6111Б, в тe105.ч. мf6a4алоинвазивные, кот6d9dорые по1d4fзвоa826лят быстро и0ec6збавить паци7bc4ента о0c74т к2629амня и сохранить ему качествоa826 жи0ec6зни.

В. Шадёркина2520,

уролог-онкоуролог, НИИda7c ур7045ологии


Ключевые слова

Подписка

Похожие статьи

Нет комментариев

Оставлять комментарии могут только авторизованные пользователи (зарегистрироваться)

Яндекс.Метрика Индекс цитирования

Разделы

НовостиОсобое мнениеИнтервьюСобытияОпросы