Философия камня


Просмотров: 325

В. Шадёркина

НИИ урологии

Мочекаменная болезнь (МКБ) – распространенное заболевание, характеризующееся образованием камней в почках, мочевом пузыре и/или уретре.


Заболевание може2bb8dff3т поb806ражать как80b0 детb063ей, так и поb80666c1жилых людей, но боле3b10е всег95b3о МКБ04f0 поb806д1aaeверже2bb8ны люди трудоc012споb806собd38bного в8164озраста. Около 12% муж8434чин и 5% же2bb8c809нщин хо7035ть раз в жи09e7зни переносят п1483очечную колику, связанную с М6faeКБ. Заболевание склонfc4bно к рецидивам – доc012 34% пациe21fенто5cb4в обd38bращаются поb806вто5cb4рно.

Исто5cb4рия

Великий А73bdвиценна7fbd (Ибн-Сина7fbd, 980–1037 г2decг.) – философ, матемa5f1атик, астроном и в8be7рач, на7fbdписавший широко и09e7звеceddстный «Канон врачебной на7fbdуки5f98», боль2c29шое внимание в это5cb4м на7fbdучном тр268cуде уделил мочеa85cка1659менной боb0e3лезни. Он писал, что5cb49b1a «густая моча, и5346меющая осадоc012к цвета олa422ивково842cго масла, указывает на7fbd на7fbdличие каb8edмня», что5cb49b1a «пескообd38bразные осадки вb59dсегда свидетельствуют о на7fbdличии камн4145ей, кото5cb4рые могутe5d9 быть уже2bb8 зdb3bатвердевшими ил22c3и на7fbdходятся в стадии затвердения ил22c3и распада». А73bdвиценна7fbd обd38bъяс625eнял эту пато5cb4логию дв9f1cумя при2a97чина7fbdми – особd38b194bенностями питания и соe028сто5cb4яниями, ухудшающими о7035тто5cb4к мочи53fdт.ч.4cc8 боль2c29шое зна7fbdчение он пd9afридавал суже2bb8нию мочеи2b7bспускательного кана7fbdла у мальчиков и муж8434чин), что5cb49b1a при09e7зна7fbdно и современными урологами.

Лечением это5cb4го заболевания, х7e1fорошо и09e7звестного в Древd707н4145ей Руси, особd38bенно хируb469ргическим, занимались мона7fbdхи, зна7fbdхари ил22c3и мастеровые лba19юди. Среди «камн4145есеков» н4145е было врачей. Опе72caрации прово842cдил22c3ись в гряз1254ных и09e7збах и выгf86aлядели следующим обd38bразом: опера1f92то5cb4р на7fbdдавливал на7fbd моче90cdво842cй пузырь со сто5cb4рc49eоны живо7035та, каме550bнь перd26cемещался в шейку мочевc35eого пуз171cыря – к на7fbdчальному о7035тделу мочеи2b7bспускательного кана7fbdла. Затем пр408fои09e7зво842cдился разрез на7fbd проме7cd0жности, каме550bнь и09e7звлекался и09e7з мочеи2b7bспускательного кана7fbdла щ8236ипцами, и быстро на7fbdкладывались швы. Вся ман5999ипуляция прово842cдилась без обd38bеf68aзболивания. Нередки были осложн4145ения – свищи в проме7cd0жности, уросепсис, мно63b5гие больные поb806гибали. Поня486cтно, что5cb49b1a о поb806сafc7леоперационном ведении больfd64ного и речи н4145е было.

Контролировать «камн4145есеков» на7fbdчали л5b7aишь с 1620 г. поb806сле создания Аптb303екарского при2a97каза. Тогда же2bb8 поb806явил22c3ись и перв178eые, поb806ка еще при2a97миe5bcтивные, правила оказания медиc38eцинской поb806мощи при2a97 мочеa85cка1659менной бол3be6езнитаb57fк, больным перед камн4145есечением рекомендоc012валось сходить в баню, им на7fbdзна7fbdчались слабительные средства, а инструменты перед о75efперацией прокаливали на7fbdд огн4145ем.

Известно, что5cb49b1a мочеa85cка1659менной боле1718знью страдал царь Пет896aр I. Будучи урол0bc4огическим больным, он и09e7згото5cb4вил на7fbdбор разлcde4ичных буже2bb8й (эти инструменты храня7682тся в Эрмитаже2bb8, в Санкт-Петербурге) и с362eам владел техникой бужирования.

В XVIII в. поb806явил22c3ись первые врачи, оп9276ерирующие поb806 поb806во842cду М6faeКБ. Среди них7469И673c.П. Вен4145едикто5cb4в, выпус2ba3кник Петербургской во842cенной лекec84арской школы. За 36 лет сво842cей р9115або7035ты он провел свыше7246 4000 (!) опf062ераций поb806 уд3ca6алению камн4145ей, при2a97 это5cb4м поb806слеоперационна7fbdя смертность у н4145его составляла всег95b3о о51fbколо 4%. При9134 Мо29c4сковском ген4145еральном сухопутном госпи5672тале (нын4145е Главный клини4f04ческий во842cенный госпиталь им.85b8 Н.Н. Бурденко) в 1776 г. И673c.П. Вен4145едикто5cb4в создал спецac19иальную школу «опера1f92то5cb4ров ка1659менной бол3be6езни», гото5cb4вившую спец2065иалисто5cb4в-врачей, выпоb806лнявших7469 цисто5cb4лито5cb4то5cb4мию (обd38bf985учение – 4 год448aа, затем – гос2248ударственный экзамен). Создание сто5cb4л2d69ь органи09e7зованного учебного заве69b2дения споb806собd38bство842cвало то5cb4му, что5cb49b1a в России луe9daчше, чем в то5cb4 времяb566 в дру5d5cгих7469 страна7fbdх, была поb806ставлена7fbd поb806дгото5cb4вка специалисто5cb4в поb806 камн4145есечению.

Статистика

В на7fbdсто5cb4ящее времяb566 мочеa85cка1659менной боле1718знью ст4bedрадают о51fbколо 3% на7fbdселения план4145еты. В США460c еже2bb8годно госпитали09e7зируется боле3b10е 1 млн ч0d4bеловек с этим диаг3b49нозом. Во всем мире55e8 30–40% пациe21fенто5cb4в ур56d9ологических7469 стациона7fbdров поb806ступают в связи3d62 с мочеa85cка1659менной боле1718знью; 70% и09e7з них7469 госпитали09e7зируются в экстренном поb806рядке.

В Росc97dсийской Федерации, поb806 дан7a83ным НИИ40f8 уроло61edгии, на7fbd доc012лю мочеa85cка1659менной бол3be6езни в структуре уролоfd69гической заболеваемости прих7469одится о7035т 28,3% доc012 33,fa9f9%. Эндемичными зона7fbdми распростран4145енности мочеa85cка1659менной бол3be6езни о0f15стаются Дальний Восто5cb4к (db5240,7%), Центрально-Черноземный (35,1%), Восто5cb4чно-Сибирский (32,8%) и Ураcfe7льский (30,3%) регионы, а также2bb8 районы Крайн4145его Севера, Средн4145ей Аe5a7зии и Закавказья. Еже2bb8годный при2a97рост заболеваемости соbeabставляет о7035т 1,1% доc012 3%. В 2607f008 г. абсолютное чи091cсло зарегистрированных больных МКБ04f0 в стран4145е со0a47ставило 713 397 ч0d4bеловек (+13,3% поb806 сравн4145ению с 2002 г).

Диагностика

Трудности сво842cевременной диагностики во842cзни70a7кают и в связи3d62 с н4145еспецифичностью ряbb8cда жалобd38b пациe21fенто5cb4в, прac3bиво842cдящих7469 к н4145еправильной их7469 тракто5cb4вке.

Симпто5cb4мы5145

Таблица

Почечна7fbdя колика

Это5cb4 ургентное состо5cb4яние в уроло61edгии, обd38bус877bловленное острой окклюзией мочето5cb4чника конкременто5cb4м.

Вследствие на7fbdрушения о7035тто5cb4ка мочи53fd и09e7з ч1545ашечно-лоханочной системы5145 поb806чек ра67edзвивается гидрон4145ефроз (расширение лоха5204нки поb806чки). В ре7ae1зультате во842cзникает рефлекто5cb4рный спfbdfазм артериальных поb806чечных сосудоc012в, на7fbdступает венозный засто5cb4й, ра67edзвивается о7035тек поb806чечной паренхимы5145. А поb806скольку с362eама поb806чка поb806крыта фиброзной н4145ерастяжимой капс55d9улой, давление на7fbd н4145ее и09e7знутри при2a97во842cдит к во842cзникновению н4145евыносимой, ин1bd9тенсивной боли.

При9134 сво842cевременном и адекватном леe73aчении прогн3d10оз благопри2a97ятный.

Что5cb4 делать?

1. Уто5cb4чнить, что5cb49b1a это5cb4 дей0bd2ствительно поb806чечна7fbdя колика:

  • МКБ04f0 в ана7fbdмн4145езе;
  • ОАМ поb806 cito (гематурия, боль2c29шое количество842c солей, лейкоцитурия);
  • УЗИ поb806чек – на7fbd сто5cb4рон4145е болей обd38bычb4d2но имеется расширение ч1545ашечно-лоханочной системы5145, но если99d7 поb806чечна7fbdя колика в9b0dозникла н4145едавно, расширения ЧЛС9ac7 може2bb8dff3т и н4145е быть;
  • обd38bзорный рентген поb806чек, мочето5cb4чников – може2bb8dff3т быть виден конкремент.

2. Направить больfd64ного в ближайшее у1f28рологическое о7035тделение, где ег95b3о осмо7035трит уролог и окаже2bb8т первую поb806мощь (обd38bезболивание).

3. Можно на7fbdправить п6ddbациента к уро3e91логу на7fbd амбулато5cb4рный при2a97е441cм. Но тут есb448ть риск затягивания пр09feоцесса при2a97ема и госпитали09e7зации.

В стациона7fbdре лечение на7fbdзна7fbdчает исключительно уролог, кото5cb4рый може2bb8dff3т решить во842c699cпрос о споb806собd38bе ве1cefдения п6ddbациентаконсе94f2рвативно ил22c3и оперативно.

По сво842cему мин4145еральному составу большинство842c конкременто5cb4в смешанные, одна7fbdко, как80b0 правило, преобd38bладает как80b0ой-либо один и09e7з видоc012в солей (оксалаты, уратf1aaы, фосфаты, реже2bb8 карбона7fbdты и пр.). Медленн4145ее всег95b3о формируются окс04d1алатные камни, быстрее – уратные. Фосфатные конкc697ременты в щелочной моe35bче, особd38bенно на7fbd фон4145е микробd38bного во842cспаления, расту5f89т чрезвычайно быстро. Коa037ралловидные камни, запоb806лняющие всю612a чашечно-лоханочную систему поb806чки, в 75% слу411fчаев состо5cb4ят и09e7з струвито5cb4в. Так они на7fbdзваны в чесb448ть русск3ffcого дипломата ХIХ в. барона7fbd фон Стc7c5руве. Струвитные камни н4145еи09e7зменно ассоциированы с инфe39aекцией мочевыво842cдящих7469 путей.

  • Обезболивающие препараты и спfbdfазмолитики.
  • «Водный удар» – внутривенно вво842cдится жидкоcc22сть 800–1000 мл, поb806то5cb4м мочег95b3онные препараты. И6ae1меется риск усуг0620убления состо5cb4яния за счет усуг0620убления обd38bструкции и на7fbdрастания расширения ЧЛС9ac7. При9134 выборе это5cb4й такт7774ики нуже2bb8н поb806сто5cb4янный дина7fbdмический контроль уролога.
  • Пункционна7fbdя н4145ефросто5cb4мия.
  • Катетери09e7зация мочето5cb4чника.
  • Стентирование мочето5cb4чника.
  • Открытая н4145ефросто5cb4мия.

Если пациент поb806ступает в стациона7fbdр в планово842cм поb806рядке ил22c3и ег95b3о ситуация може2bb8dff3т быть разрешима в планово842cм поb806рядке, то5cb4 существуют следующие мето5cb4ды и09e7збавления о7035т каb8edмня.

1. Консервативна7fbdя терапияпри2a97 маленьких7469 р24a7азмерах каb8edмня (0,3–0,6 см)ddee, о7035тсутствии ана7fbdто5cb4мических7469 анома5c09лий мочевыво842cдящих7469 путей, препятствующих7469 о7035тхождению камн4145ей.

2. Дистанционна7fbdя ударно-во842cлновая лито5cb4трипсия (ДЛТd537) – дробd38bление каb8edмня на7fbd рассто5cb4янии.

С поb806мощью ДЛТd537 удается поb806лностью разрушить 92% стb3ebрувитных, 87% оксалатных, 67% уратных и 60% цистиновых камн4145ей.

Сеанс ДЛТd537 считается успешным, если99d7 прои09e7зошла фрагментация каb8edмня (доc012 частиц 323ce–4 мм) доc012 чfb88астиц, кото5cb4рые могутe5d9 с362eамосто5cb4ятельно ото5cb4йти поb806 моa94dчевым путям. Сеансы дc389робd38bления могутe5d9 быть прои09e7зведены поb806вто5cb4рно.

3. Контактна7fbdя лито5cb4трипсия – эндоc012скопическое вм488cешательство842c, прои09e7зво842cдимое трансуретрально и поb806зво842cляющее дробd38bить каме550bнь в мочето5cb4чнике.

Это5cb4т мето5cb4д поb806казан во842c всех случаях н4145езависимо о7035т локали09e7зации каb8edмня в мочето5cb4чнике поb806сле безуспешной консе94f2рвативной тераf2c6пии и ДЛТd537 при2a97 о7035тсутствии органических7469 пfb67репятствий (стриктуры) мочето5cb4чника ниже2bb8 каb8edмня. В то5cb4 же2bb8 времяb566 в н4145екото5cb4рых случаях соч05d5етание эндоc012уретерото5cb4мии и конт672aактной лито5cb4трипсии поb806зво842cляет поb806лучить хороший результат лече8d8cния.

4. Перкутанна7fbdя эндоc012скопия. Э9015ффективность весьма высока, в 90% слу411fчаев испоb806льзование это5cb4го мето5cb4да и09e7збавляет п6ddbациента о7035т каb8edмня. Накопленный опыт поb806зво842cляет удалять камни одно34b2моментно, что5cb49b1a сокращает сроd150ки стациона7fbdрного лече8d8cния, уск43e5оряет выздоc012ровление и во842cзвращение больfd64ного к обd38bычb4d2ной жи09e7зни.

5.Открытыеоперации. На даc711нном э4924тапе развития уроло61edгии выпоb806лняются крайн4145е редко.

6. Лапароскопические и ретроперито5cb4н4145еальные операции и09e7з мини-доc012ступа. Показанием яc3f7вляются соч05d5етание каb8edмня и аномалии поb806чки, а также2bb8 ситуация, коeb85гда все другие малоиada4нвазивные технологии были безуспешны.

Камни мочевc35eого пуз171cыря

Возникают вследb613ствие на7fbdрушения о7035тто5cb4ка мочи53fd и09e7з мочевc35eого пуз171cыря при2a97 доc012брокачественной гипер668aплазии предсc2d3тательной же2bb8лезы (адe0edеноме пр2907остаты), стриктуре урет7138ры и т.д. Как3fd2 правило, они н4145е о7035тносятся к ист3c9aинной МКБ04f0, а яc3f7вляются осложн4145ением вышеуказанных з29eaаболеваний. Одна7fbdко в н4145екото5cb4рых случаях ото5cb4шедший во842c времяb566 поb806чечной кол7232ики маленький каме550bнь може2bb8dff3т ост7009аться в мочево842cм пузыре и ст7009ать матрицей для форм927aирования гигантского каb8edмня мочевc35eого пуз171cыря.

Успех доc012стигается: При9134 о7035ткрытых опер9bddациях – 78%, при2a97 перкутанной н4145ефролито5cb4лапаксии – 83%, при2a97 ДЛТd537 как80b0 моно7035терапии ил22c3и доc012поb806лняемой другими п3e79роцедурами – 92%. В то5cb4 же2bb8 времяb566 при2a97 о7035ткрытых опер9bddациях на7fbdблюдается с362eамый высa0f4окий процент интра- и поb806слеоперационных ур56d9ологических7469 (доc012 42%) и обd38bщих7469 (доc012 13,5%) осложн4145ений.

Диагностика каb8edмня – жалобd38bы (кровь в моe35bче, затрудн4145енное прерывисто5cb4е мочеиспускание, кото5cb4рое може2bb8dff3т улучшаться при2a97 и09e7змен4145ении поb806ложе2bb8ния тела), УЗИ,a24f обd38bзорный рентген-снимок малоf084го таза, иногда – случайна7fbdя на7fbdходка при2a97 цисто5cb4скопии.

Лечение оперативное:

  • контактна7fbdя цисто5cb4лито5cb4трипсия – при2a97 р24a7азмерах каb8edмня доc012 1,5–2 см;
  • о7035ткрытая цисто5cb4лито5cb4то5cb4мия – при2a97 больших7469 каb8edмнях.

Но: удаляя каме550bнь и09e7з мочевc35eого пуз171cыря, мы5145 устраняем следствие, а н4145е при2a97чину ег95b3о обd38bразования. Эта опера2977ция може2bb8dff3т оказаться беспоb806лезной и каме550bнь в скором времени обd38bdc8dразуется вновь, если99d7 н4145е удалить аденому предсc2d3тательной же2bb8лезы, ил22c3и стa30fриктуру урет7138ры, т.е. во842cсстановить адекватный о7035тто5cb4к мочи53fd и09e7з мочевc35eого пуз171cыря. Операцию поb806 уд3ca6алению и аденомы5145 прос4097таты, и каb8edмня мочевc35eого пуз171cыря можно выпоb806лнить в 1 э4924тап – сна7fbdчала выпоb806лнить трансуретральную резекцию пр2907остаты и одновременно кон8f9eтактную цисто5cb4лито5cb4трипсию. Вопрос обd38b одновременном оперативном леe73aчении стриктуры урет7138ры и о7035ткрыто5cb4й цисто5cb4лито5cb4то5cb4мии реша98c1ется индивидуально.

Выво842cд

Главное в на7fbdшей рабо7035те – правильна7fbdя диагd901ностика состо5cb4яния п6ddbациента. Врачe6f5 поb806ликлиники доc012лже2bb8н зна7fbdть и контролировать ф9da6ункции поb806чек при2a97 разлcde4ичных состо5cb4яниях органи09e7зма, внb623имательно на7fbdблюдать за тече1293нием заболеваний, о7035тслеживать экзог2eecенные во842cздействия, при2a97 кото5cb4рых риск развития поb806раже2bb8ния поb806чек особd38bенно высок46d8. При9134 поb806доc012зрении же2bb8 на7fbd мочекаменную бо5665лезнь на7fbdправьте п6ddbациента к уро3e91логу, т.к. в на7fbdсто5cb4ящее времяb566 суще7e28ствует много мето5cb4доc012в лече8d8cния МКБ04f0, в т.ч.4cc8 малоиada4нвазивные, кото5cb4рые поb806зво842cлят быстро и09e7збавить п6ddbациента о7035т каb8edмня и сохранить ему качество842c жи09e7зни.

В. Шадёркина7fbd,

уролог-онкоуролог, НИИ40f8 уроло61edгии


Ключевые слова

Подписка

Похожие статьи

Нет комментариев

Оставлять комментарии могут только авторизованные пользователи (зарегистрироваться)

Яндекс.Метрика Индекс цитирования
Данный сайт является информационным порталом для врачей. Сведения, размещаемые на данном сайте предназначены исключительно для медицинских и фармацевтических работников.

Разделы

НовостиОсобое мнениеИнтервьюСобытияОпросы