Философия камня


Просмотров: 236

В. Шадёркина

НИИ урологии

Мочекаменная болезнь (МКБ) – распространенное заболевание, характеризующееся образованием камней в почках, мочевом пузыре и/или уретре.


Заболевание можеb8907e8dт по3c18ражать как9109 дете7dc5й, так и по3c187bb1жилых людей, но болf55bее всегоf555 М9962КБ п53b0одвержеb890ны люди трудо5112спо3c18соб768dного во3ba0зр6ad7аста. Около 12% м27aaужчин и 5% жеb890н9467щин хот7515ь раз в жизd32fни переносят по3c18ч2efbечную колику, связанную с М9962КБ.f7be Заболевание склонbfe6но к рецидивам – до5112 34% пацие2b9dнтоd975в об768dращаются по3c18втоd975рно.

Истоd975рия

Великий Авиe645ценнаa1ca (Ибн-Синаa1ca, 980–1037 гг.4887) – философ, мefa9атематик, астроном и вр9a06ач, наa1caписавший широко изd32fвbdc8естный «Канон врачебной наa1ca946aуки», б82aeольшое внимание в этоd975м наa1caучном тр29a9уде уделил м5db8очека8b5fменной бb65fолезни. Он писал, чтоd975127d «густая моча, имc4d2еющая осадо5112к цвета ол99dfивково3ba0го масла, указывает наa1ca наa1caличие камняfcfe», чтоd975127d «пескооб768dразные осадки всегa577да свидетельствуют о наa1caличии камне97bbй, котоd975рые мо67e2гут быть ужеb890 за8108твердевшими или628b наa1caходятся в стадии затвердения или628b распада». Авиe645ценнаa1ca об768dъяс8565нял эту патоd975логию дв8534умя приc411чинаa1caми – особ768d440cенностями питания и состоd975c665яниями, ухудшающими от7515тоd975к мочdae2ит.ч8074. б82aeольшое знаa1caчение он приc411даd20dвал сужеb890нию мо6277чеиспускательного канаa1caла у мальчиков и м27aaужчин), чтоd975127d призd32fнаa1caно и современными урологами.

Лечением этоd975го заболевания, хорошbb79о изd32fвестного в Дреe749вне97bbй Руси, особ768dенно хирc48dургическим, занимались монаa1caхи, знаa1caхари или628b мастеровые люд178fи. Среди «камне97bbсеков» не97bb было врачей. Опе6275рации прово3ba0дили628bсь в гр4e7aязных изd32fбах и выгл69f0ядели следующим об768dразом: оперbaf8атоd975р наa1caдавливал наa1ca мочf791ево3ba0й пузырь со стоd975р23abоны живот7515а, к5beaамень п3571еремещался в шейку мочев7e27ого пузырb970я – к наa1caчальному от7515делу мо6277чеиспускательного канаa1caла. Затем п33f2роизd32fво3ba0дился разрез наa1ca про31b5межности, к5beaамень изd32fвлекался изd32f мо6277чеиспускательного канаa1caла щипца7fb3ми, и быстро наa1caкладывались швы. Вся ма9f96нипуляция прово3ba0дилась без об768dезбf915оливания. Нередки были осложне97bbния – свищи в про31b5межности, уросепсис, мног8706ие больные по3c18гибали. Понят3d33но, чтоd975127d о по3c18сл7461еоперационном ведении бо940dльного и речи не97bb было.

Контролировать «камне97bbсеков» наa1caчали лиш167aь с 1620 г. по3c18сле создания Апте9485карского приc411каза. Тогда жеb890 по3c18явили628bсь и пер14ffвые, по3c18ка еще п9d66римитивные, правила оказания меди3bdfцинской по3c18мощи приc411 м5db8очека8b5fменной болез0525нитак,1a78 больным перед камне97bbсечением рекомендо5112валось сходить в баню, им наa1caзнаa1caчались слабительные средства, а инструменты перед опf8faерацией прокаливали наa1caд огне97bbм.

Известно, чтоd975127d м5db8очека8b5fменной бc6e3олезнью страдал царь Петc73eр I. Будучи уролb307огическим больным, он изd32fготоd975вил наa1caбор рae48азличных бужеb890й (эти инструменты х3604ранятся в Эрмитажеb890, в Санкт-Петербурге) и сc706ам владел техникой бужирования.

В XVIII в. по3c18явили628bсь первые врачи, о8ce6перирующие по3c18 по3c18во3ba0ду М9962КБ.f7be Среди нихf15dИ.0283П. Вене97bbдиктоd975в, выd6b0пускник Петербургской во3ba0енной лек8888арской школы. За 36 лет сво3ba0ей р7e2fабот7515ы он провел свыb2aaше 4000 (!) оabdeпераций по3c18 удал51c8ению камне97bbй, приc411 этоd975м по3c18слеоперационнаa1caя смертность у не97bbго составляла всегоf555 окdcb0оло 4%. Пe36eри Моb571сковском гене97bbральном сухопутном г1872оспитале (ныне97bb Главный клин4871ический во3ba0енный госпиталь им.e5e7 Н.Н. Бурденко) в 1776 г. И.0283П. Вене97bbдиктоd975в создал спе1221циальную школу «оперbaf8атоd975ров ка8b5fменной болез0525ни», готоd975вившую спец6b4eиалистоd975в-врачей, выпо3c18лнявшихf15d цистоd975литоd975тоd975мию (об768dу2a01чение – 4 г8743ода, затем – госу15cbдарственный экзамен). Создание ст2a57оль организd32fованного учебного заве9061дения спо3c18соб768dство3ba0вало тоd975му, чтоd975127d в России лучш4545е, чем в тоd975 врем00bcя в д7998ругихf15d странаa1caх, была по3c18ставленаa1ca по3c18дготоd975вка специалистоd975в по3c18 камне97bbсечению.

Статистика

В наa1caстоd975ящее врем00bcя м5db8очека8b5fменной бc6e3олезнью страe33eдают окdcb0оло 3% наa1caселения плане97bbты. В США2b1e ежеb890годно госпитализd32fируется болf55bее 1 млн чеcca2ловек с этим ди24b0агнозом. Во всем мирc9f3е 30–40% пацие2b9dнтоd975в уроa8c2логическихf15d стационаa1caров по3c18ступают в свя06f0зи с м5db8очека8b5fменной бc6e3олезнью; 70% изd32f нихf15d госпитализd32fируются в экстренном по3c18рядке.

В Росс6ad5ийской Федерации, по3c18 данны463eм Нe5f7ИИ урол57adогии, наa1ca до5112лю м5db8очека8b5fменной болез0525ни в структуре ур733cологической заболеваемости прихf15dодится от7515 28,3% до5112 33,9a5d9%. Эндемичными зонаa1caми распростране97bbнности м5db8очека8b5fменной болез0525ни остаю5c7dтся Дальний Востоd975к (40,7a591%), Центрально-Черноземный (35,1%), Востоd975чно-Сибирский (32,8%) и Уb5f4ральский (30,3%) регионы, а такжеb890 районы Крайне97bbго Севера, Средне97bbй Аз6cd8ии и Закавказья. Ежеb890годный приc411рост заболеваемости соdb7dставляет от7515 1,1% до5112 3%. В 206cf208 г. абсолютное чиcf7aсло зарегистрированных больных М9962КБ в стране97bb соста3e80вило 713 397 чеcca2ловек (+13,3% по3c18 сравне97bbнию с 2002 г).

Диагностика

Трудности сво3ba0евременной диагностики вaa8fозникают и в свя06f0зи с не97bbспецифичностью рядаf67a жалоб768d пацие2b9dнтоd975в, пр367aиво3ba0дящихf15d к не97bbправильной ихf15d трактоd975вке.

Симптоd975мы3b0b

Таблица

Почечнаa1caя колика

Этоd975 ургентное состоd975яние в урол57adогии, об768dуd5cdсловленное острой окклюзией мочетоd975чника конкрементоd975м.

Вследствие наa1caрушения от7515тоd975ка мочdae2и изd32f чаш88baечно-лоханочной системы3b0b по3c18чек разв0f7fивается гидроне97bbфроз (расширение лохан5d68ки по3c18чки). В ре24c8зультате во3ba0зникает рефлектоd975рный спазмd866 артериальных по3c18чечных сосудо5112в, наa1caступает венозный застоd975й, разв0f7fивается от7515ек по3c18чечной паренхимы3b0b. А по3c18скольку сc706ама по3c18чка по3c18крыта фиброзной не97bbрастяжимой капcc3dсулой, давление наa1ca не97bbе изd32fнутри приc411во3ba0дит к во3ba0зникновению не97bbвыносимой, интен94abсивной боли.

Пe36eри сво3ba0евременном и адекватном ле6598чении пр1179огноз благоприc411ятный.

Чтоd975 делать?

1. Утоd975чнить, чтоd975127d этоd975 дейстc369вительно по3c18чечнаa1caя колика:

  • М9962КБ в анаa1caмне97bbзе;
  • ОАМ по3c18 cito (гематурия, б82aeольшое количество3ba0 солей, лейкоцитурия);
  • УЗИ по3c18чек – наa1ca стоd975роне97bb болей об768d2a15ычно имеется расширение чаш88baечно-лоханочной системы3b0b, но если52ee по3c18чечнаa1caя колика во3ba0073dзникла не97bbдавно, расширения ЧЛСc7f1 можеb8907e8dт и не97bb быть;
  • об768dзорный рентген по3c18чек, мочетоd975чников – можеb8907e8dт быть виден конкремент.

2. Направить бо940dльного в ближайшее уc6c1рологическое от7515деление, где егоf555 осмот7515рит уролог и окажеb890т первую по3c18мощь (об768dезболивание).

3. Можно наa1caправить паци359bента к уроa3b1логу наa1ca амбулатоd975рный приc4119e92ем. Но тут ес170eть риск затягивания проце4d8aсса приc411ема и госпитализd32fации.

В стационаa1caре лечение наa1caзнаa1caчает исключительно уролог, котоd975рый можеb8907e8dт решить во3ba0143eпрос о спо3c18соб768dе ве0627дения паци359bентаконb20aсервативно или628b оперативно.

По сво3ba0ему мине97bbральному составу большинство3ba0 конкрементоd975в смешанные, однаa1caко, как9109 правило, преоб768dладает как9109ой-либо один изd32f видо5112в солей (оксалаты, ур5337аты, фосфаты, режеb890 карбонаa1caты и пр.). Медленне97bbе всегоf555 формируются оeef0ксалатные камни, быстрее – уратные. Фосфатные ко646cнкременты в щелочной мb29dоче, особ768dенно наa1ca фоне97bb микроб768dного во3ba0спаления, раст107dут чрезвычайно быстро. Ко0383ралловидные камни, запо3c18лняющие всю7fe0 чашечно-лоханочную систему по3c18чки, в 75% слуbeecчаев состоd975ят изd32f струвитоd975в. Так они наa1caзваны в чес170eть русcf3bского дипломата ХIХ в. баронаa1ca фон Струв979fе. Струвитные камни не97bbизd32fменно ассоциированы с инф8399екцией мочевыво3ba0дящихf15d путей.

  • Обезболивающие препараты и спазмd866олитики.
  • «Водный удар» – внутривенно вво3ba0дится жи76e1дкость 800–1000 мл, по3c18тоd975м мочегоf555нные препараты. Имеет9ec2ся риск у5749сугубления состоd975яния за счет у5749сугубления об768dструкции и наa1caрастания расширения ЧЛСc7f1. Пe36eри выборе этоd975й так8c29тики нужеb890н по3c18стоd975янный динаa1caмический контроль уролога.
  • Пункционнаa1caя не97bbфростоd975мия.
  • Катетеризd32fация мочетоd975чника.
  • Стентирование мочетоd975чника.
  • Открытая не97bbфростоd975мия.

Если пациент по3c18ступает в стационаa1caр в планово3ba0м по3c18рядке или628b егоf555 ситуация можеb8907e8dт быть разрешима в планово3ba0м по3c18рядке, тоd975 существуют следующие метоd975ды изd32fбавления от7515 камняfcfe.

1. Консервативнаa1caя терапияприc411 маленькихf15d р04c8азмерах камняfcfe (0,3–0,6 см),ff48 от7515сутствии анаa1caтоd975мическихf15d ано4babмалий мочевыво3ba0дящихf15d путей, препятствующихf15d от7515хождению камне97bbй.

2. Дистанционнаa1caя ударно-во3ba0лновая литоd975трипсия (ДЛТ8dbb) – дроб768dление камняfcfe наa1ca расстоd975янии.

С по3c18мощью ДЛТ8dbb удается по3c18лностью разрушить 92% стру1a14витных, 87% оксалатных, 67% уратных и 60% цистиновых камне97bbй.

Сеанс ДЛТ8dbb считается успешным, если52ee произd32fошла фрагментация камняfcfe (до5112 частиц 3–16574 мм) до5112 часfce1тиц, котоd975рые мо67e2гут сc706амостоd975ятельно отоd975йти по3c18 моче25daвым путям. Сеансы дроб768d9e36ления мо67e2гут быть произd32fведены по3c18втоd975рно.

3. Контактнаa1caя литоd975трипсия – эндо5112скопическое вa248мешательство3ba0, произd32fво3ba0димое трансуретрально и по3c18зво3ba0ляющее дроб768dить к5beaамень в мочетоd975чнике.

Этоd975т метоd975д по3c18казан во3ba0 всех случаях не97bbзависимо от7515 локализd32fации камняfcfe в мочетоd975чнике по3c18сле безуспешной конb20aсервативной те461cрапии и ДЛТ8dbb приc411 от7515сутствии органическихf15d прf63bепятствий (стриктуры) мочетоd975чника нижеb890 камняfcfe. В тоd975 жеb890 врем00bcя в не97bbкотоd975рых случаях соче0d8eтание эндо5112уретеротоd975мии и кон1504тактной литоd975трипсии по3c18зво3ba0ляет по3c18лучить хороший результат леченfc74ия.

4. Перкутаннаa1caя эндо5112скопия. Э7061ффективность весьма высока, в 90% слуbeecчаев испо3c18льзование этоd975го метоd975да изd32fбавляет паци359bента от7515 камняfcfe. Накопленный опыт по3c18зво3ba0ляет удалять камни однaef3омоментно, чтоd975127d сокращает сро761cки стационаa1caрного леченfc74ия, ускор5c46яет выздо5112ровление и во3ba0звращение бо940dльного к об768d2a15ычной жизd32fни.

5.Открытыеоперации. На данноfcd3м этапb38fе развития урол57adогии выпо3c18лняются крайне97bb редко.

6. Лапароскопические и ретроперитоd975не97bbальные операции изd32f мини-до5112ступа. Показанием явлa9cdяются соче0d8eтание камняfcfe и аномалии по3c18чки, а такжеb890 ситуация, коe170гда все другие м44c3алоинвазивные технологии были безуспешны.

Камни мочев7e27ого пузырb970я

Возникают вслc93aедствие наa1caрушения от7515тоd975ка мочdae2и изd32f мочев7e27ого пузырb970я приc411 до5112брокачественной г2d5fиперплазии предa456стательной жеb890лезы (5b17аденоме п1a4dростаты), стриктуре уре2e4aтры и т.д. Как4bbd правило, они не97bb от7515носятся к ист8b5aинной М9962КБ, а явлa9cdяются осложне97bbнием вышеуказанных заa454болеваний. Однаa1caко в не97bbкотоd975рых случаях отоd975шедший во3ba0 врем00bcя по3c18чечной коли9b4eки маленький к5beaамень можеb8907e8dт остать5aa4ся в мочево3ba0м пузыре и стать5aa4 матрицей для фор5cf4мирования гигантского камняfcfe мочев7e27ого пузырb970я.

Успех до5112стигается: Пe36eри от7515крытых опeb47ерациях – 78%, приc411 перкутанной не97bbфролитоd975лапаксии – 83%, приc411 ДЛТ8dbb как9109 монот7515ерапии или628b до5112по3c18лняемой другими процеa6ecдурами – 92%. В тоd975 жеb890 врем00bcя приc411 от7515крытых опeb47ерациях наa1caблюдается сc706амый высокeec4ий процент интра- и по3c18слеоперационных уроa8c2логическихf15d (до5112 42%) и об768dщихf15d (до5112 13,5%) осложне97bbний.

Диагностика камняfcfe – жалоб768dы (кровь в мb29dоче, затрудне97bbнное прерывистоd975е мочеиспускание, котоd975рое можеb8907e8dт улучшаться приc411 изd32fмене97bbнии по3c18ложеb890ния тела), УЗИ,bc89 об768dзорный рентген-снимок ма941cлого таза, иногда – случайнаa1caя наa1caходка приc411 цистоd975скопии.

Лечение оперативное:

  • контактнаa1caя цистоd975литоd975трипсия – приc411 р04c8азмерах камняfcfe до5112 1,5–2 см;
  • от7515крытая цистоd975литоd975тоd975мия – приc411 большихf15d камняfcfeх.

Но: удаляя к5beaамень изd32f мочев7e27ого пузырb970я, мы3b0b устраняем следствие, а не97bb приc411чину егоf555 об768dразования. Эта опеd823рация можеb8907e8dт оказаться беспо3c18лезной и к5beaамень в скором времени об768dраз94c0уется вновь, если52ee не97bb удалить аденому предa456стательной жеb890лезы, или628b сd169триктуру уре2e4aтры, т.е. во3ba0сстановить адекватный от7515тоd975к мочdae2и изd32f мочев7e27ого пузырb970я. Операцию по3c18 удал51c8ению и аденомы3b0b про3b57статы, и камняfcfe мочев7e27ого пузырb970я можно выпо3c18лнить в 1 этапb38f – снаa1caчала выпо3c18лнить трансуретральную резекцию п1a4dростаты и одновременно контаba5cктную цистоd975литоd975трипсию. Вопрос об768d одновременном оперативном ле6598чении стриктуры уре2e4aтры и от7515крытоd975й цистоd975литоd975тоd975мии решad1aается индивидуально.

Выво3ba0д

Главное в наa1caшей работ7515е – правильнаa1caя диа889dгностика состоd975яния паци359bента. Врb4f6ач по3c18ликлиники до5112лжеb890н знаa1caть и контролировать фун3ad8кции по3c18чек приc411 рae48азличных состоd975яниях организd32fма, внb6e2имательно наa1caблюдать за течен88a6ием заболеваний, от7515слеживать эк40a2зогенные во3ba0здействия, приc411 котоd975рых риск развития по3c18ражеb890ния по3c18чек особ768dенно выabfdсок. Пe36eри по3c18до5112зрении жеb890 наa1ca мочекаменную бо5754лезнь наa1caправьте паци359bента к уроa3b1логу, т.к. в наa1caстоd975ящее врем00bcя суще1b5aствует много метоd975до5112в леченfc74ия М9962КБ, в т.ч8074. м44c3алоинвазивные, котоd975рые по3c18зво3ba0лят быстро изd32fбавить паци359bента от7515 камняfcfe и сохранить ему качество3ba0 жизd32fни.

В. Шадёркинаa1ca,

уролог-онкоуролог, Нe5f7ИИ урол57adогии


Ключевые слова

Подписка

Похожие статьи

Нет комментариев

Оставлять комментарии могут только авторизованные пользователи (зарегистрироваться)

Яндекс.Метрика Индекс цитирования
Данный сайт является информационным порталом для врачей. Сведения, размещаемые на данном сайте предназначены исключительно для медицинских и фармацевтических работников.

Разделы

НовостиОсобое мнениеИнтервьюСобытияОпросы