Национальный Конгресс Терапевтов
 

Философия камня


45

В. Шадёркина

НИИ урологии

Мочекаменная болезнь (МКБ) – распространенное заболевание, характеризующееся образованием камней в почках, мочевом пузыре и/или уретре.


Заболевание может поражать как детей, так и пожилых людей, но более всего МКБ подвержены люди трудоспособного возраста. Около 12% мужчин и 5% женщин хоть раз в жизни переносят почечную колику, связанную с МКБ. Заболевание склонно к рецидивам – до 34% пациентов обращаются повторно.

История

Великий Авиценна (Ибн-Сина, 980–1037 гг.) – философ, математик, астроном и врач, написавший широко известный «Канон врачебной науки», большое внимание в этом научном труде уделил мочекаменной болезни. Он писал, что «густая моча, имеющая осадок цвета оливкового масла, указывает на наличие камня», что «пескообразные осадки всегда свидетельствуют о наличии камней, которые могут быть уже затвердевшими или находятся в стадии затвердения или распада». Авиценна объяснял эту патологию двумя причинами – особенностями питания и состояниями, ухудшающими отток мочи (в т.ч. большое значение он придавал сужению мочеиспускательного канала у мальчиков и мужчин), что признано и современными урологами.

Лечением этого заболевания, хорошо известного в Древней Руси, особенно хирургическим, занимались монахи, знахари или мастеровые люди. Среди «камнесеков» не было врачей. Операции проводились в грязных избах и выглядели следующим образом: оператор надавливал на мочевой пузырь со стороны живота, камень перемещался в шейку мочевого пузыря – к начальному отделу мочеиспускательного канала. Затем производился разрез на промежности, камень извлекался из мочеиспускательного канала щипцами, и быстро накладывались швы. Вся манипуляция проводилась без обезболивания. Нередки были осложнения – свищи в промежности, уросепсис, многие больные погибали. Понятно, что о послеоперационном ведении больного и речи не было.

Контролировать «камнесеков» начали лишь с 1620 г. после создания Аптекарского приказа. Тогда же появились и первые, пока еще примитивные, правила оказания медицинской помощи при мочекаменной болезни – так, больным перед камнесечением рекомендовалось сходить в баню, им назначались слабительные средства, а инструменты перед операцией прокаливали над огнем.

Известно, что мочекаменной болезнью страдал царь Петр I. Будучи урологическим больным, он изготовил набор различных бужей (эти инструменты хранятся в Эрмитаже, в Санкт-Петербурге) и сам владел техникой бужирования.

В XVIII в. появились первые врачи, оперирующие по поводу МКБ. Среди них – И.П. Венедиктов, выпускник Петербургской военной лекарской школы. За 36 лет своей работы он провел свыше 4000 (!) операций по удалению камней, при этом послеоперационная смертность у него составляла всего около 4%. При Московском генеральном сухопутном госпитале (ныне Главный клинический военный госпиталь им. Н.Н. Бурденко) в 1776 г. И.П. Венедиктов создал специальную школу «операторов каменной болезни», готовившую специалистов-врачей, выполнявших цистолитотомию (обучение – 4 года, затем – государственный экзамен). Создание столь организованного учебного заведения способствовало тому, что в России лучше, чем в то время в других странах, была поставлена подготовка специалистов по камнесечению.

Статистика

В настоящее время мочекаменной болезнью страдают около 3% населения планеты. В США ежегодно госпитализируется более 1 млн человек с этим диагнозом. Во всем мире 30–40% пациентов урологических стационаров поступают в связи с мочекаменной болезнью; 70% из них госпитализируются в экстренном порядке.

В Российской Федерации, по данным НИИ урологии, на долю мочекаменной болезни в структуре урологической заболеваемости приходится от 28,3% до 33,9%. Эндемичными зонами распространенности мочекаменной болезни остаются Дальний Восток (40,7%), Центрально-Черноземный (35,1%), Восточно-Сибирский (32,8%) и Уральский (30,3%) регионы, а также районы Крайнего Севера, Средней Азии и Закавказья. Ежегодный прирост заболеваемости составляет от 1,1% до 3%. В 2008 г. абсолютное число зарегистрированных больных МКБ в стране составило 713 397 человек (+13,3% по сравнению с 2002 г).

Диагностика

Трудности своевременной диагностики возникают и в связи с неспецифичностью ряда жалоб пациентов, приводящих к неправильной их трактовке.

Симптомы

Таблица

Почечная колика

Это ургентное состояние в урологии, обусловленное острой окклюзией мочеточника конкрементом.

Вследствие нарушения оттока мочи из чашечно-лоханочной системы почек развивается гидронефроз (расширение лоханки почки). В результате возникает рефлекторный спазм артериальных почечных сосудов, наступает венозный застой, развивается отек почечной паренхимы. А поскольку сама почка покрыта фиброзной нерастяжимой капсулой, давление на нее изнутри приводит к возникновению невыносимой, интенсивной боли.

При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный.

Что делать?

1. Уточнить, что это действительно почечная колика:

  • МКБ в анамнезе;
  • ОАМ по cito (гематурия, большое количество солей, лейкоцитурия);
  • УЗИ почек – на стороне болей обычно имеется расширение чашечно-лоханочной системы, но если почечная колика возникла недавно, расширения ЧЛС может и не быть;
  • обзорный рентген почек, мочеточников – может быть виден конкремент.

2. Направить больного в ближайшее урологическое отделение, где его осмотрит уролог и окажет первую помощь (обезболивание).

3. Можно направить пациента к урологу на амбулаторный прием. Но тут есть риск затягивания процесса приема и госпитализации.

В стационаре лечение назначает исключительно уролог, который может решить вопрос о способе ведения пациента – консервативно или оперативно.

По своему минеральному составу большинство конкрементов смешанные, однако, как правило, преобладает какой-либо один из видов солей (оксалаты, ураты, фосфаты, реже карбонаты и пр.). Медленнее всего формируются оксалатные камни, быстрее – уратные. Фосфатные конкременты в щелочной моче, особенно на фоне микробного воспаления, растут чрезвычайно быстро. Коралловидные камни, заполняющие всю чашечно-лоханочную систему почки, в 75% случаев состоят из струвитов. Так они названы в честь русского дипломата ХIХ в. барона фон Струве. Струвитные камни неизменно ассоциированы с инфекцией мочевыводящих путей.

  • Обезболивающие препараты и спазмолитики.
  • «Водный удар» – внутривенно вводится жидкость 800–1000 мл, потом мочегонные препараты. Имеется риск усугубления состояния за счет усугубления обструкции и нарастания расширения ЧЛС. При выборе этой тактики нужен постоянный динамический контроль уролога.
  • Пункционная нефростомия.
  • Катетеризация мочеточника.
  • Стентирование мочеточника.
  • Открытая нефростомия.

Если пациент поступает в стационар в плановом порядке или его ситуация может быть разрешима в плановом порядке, то существуют следующие методы избавления от камня.

1. Консервативная терапия – при маленьких размерах камня (0,3–0,6 см), отсутствии анатомических аномалий мочевыводящих путей, препятствующих отхождению камней.

2. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) – дробление камня на расстоянии.

С помощью ДЛТ удается полностью разрушить 92% струвитных, 87% оксалатных, 67% уратных и 60% цистиновых камней.

Сеанс ДЛТ считается успешным, если произошла фрагментация камня (до частиц 3–4 мм) до частиц, которые могут самостоятельно отойти по мочевым путям. Сеансы дробления могут быть произведены повторно.

3. Контактная литотрипсия – эндоскопическое вмешательство, производимое трансуретрально и позволяющее дробить камень в мочеточнике.

Этот метод показан во всех случаях независимо от локализации камня в мочеточнике после безуспешной консервативной терапии и ДЛТ при отсутствии органических препятствий (стриктуры) мочеточника ниже камня. В то же время в некоторых случаях сочетание эндоуретеротомии и контактной литотрипсии позволяет получить хороший результат лечения.

4. Перкутанная эндоскопия. Эффективность весьма высока, в 90% случаев использование этого метода избавляет пациента от камня. Накопленный опыт позволяет удалять камни одномоментно, что сокращает сроки стационарного лечения, ускоряет выздоровление и возвращение больного к обычной жизни.

5.Открытыеоперации. На данном этапе развития урологии выполняются крайне редко.

6. Лапароскопические и ретроперитонеальные операции из мини-доступа. Показанием являются сочетание камня и аномалии почки, а также ситуация, когда все другие малоинвазивные технологии были безуспешны.

Камни мочевого пузыря

Возникают вследствие нарушения оттока мочи из мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (аденоме простаты), стриктуре уретры и т.д. Как правило, они не относятся к истинной МКБ, а являются осложнением вышеуказанных заболеваний. Однако в некоторых случаях отошедший во время почечной колики маленький камень может остаться в мочевом пузыре и стать матрицей для формирования гигантского камня мочевого пузыря.

Успех достигается: При открытых операциях – 78%, при перкутанной нефролитолапаксии – 83%, при ДЛТ как монотерапии или дополняемой другими процедурами – 92%. В то же время при открытых операциях наблюдается самый высокий процент интра- и послеоперационных урологических (до 42%) и общих (до 13,5%) осложнений.

Диагностика камня – жалобы (кровь в моче, затрудненное прерывистое мочеиспускание, которое может улучшаться при изменении положения тела), УЗИ, обзорный рентген-снимок малого таза, иногда – случайная находка при цистоскопии.

Лечение оперативное:

  • контактная цистолитотрипсия – при размерах камня до 1,5–2 см;
  • открытая цистолитотомия – при больших камнях.

Но: удаляя камень из мочевого пузыря, мы устраняем следствие, а не причину его образования. Эта операция может оказаться бесполезной и камень в скором времени образуется вновь, если не удалить аденому предстательной железы, или стриктуру уретры, т.е. восстановить адекватный отток мочи из мочевого пузыря. Операцию по удалению и аденомы простаты, и камня мочевого пузыря можно выполнить в 1 этап – сначала выполнить трансуретральную резекцию простаты и одновременно контактную цистолитотрипсию. Вопрос об одновременном оперативном лечении стриктуры уретры и открытой цистолитотомии решается индивидуально.

Вывод

Главное в нашей работе – правильная диагностика состояния пациента. Врач поликлиники должен знать и контролировать функции почек при различных состояниях организма, внимательно наблюдать за течением заболеваний, отслеживать экзогенные воздействия, при которых риск развития поражения почек особенно высок. При подозрении же на мочекаменную болезнь направьте пациента к урологу, т.к. в настоящее время существует много методов лечения МКБ, в т.ч. малоинвазивные, которые позволят быстро избавить пациента от камня и сохранить ему качество жизни.

В. Шадёркина,

уролог-онкоуролог, НИИ урологии


Ключевые слова

Подписка

Похожие статьи

Нет комментариев

Оставлять комментарии могут только авторизованные пользователи (зарегистрироваться)

Разделы

НовостиОсобое мнениеИнтервьюСобытияОпросы