Философия камня


Просмотров: 188

В. Шадёркина

НИИ урологии

Мочекаменная болезнь (МКБ) – распространенное заболевание, характеризующееся образованием камней в почках, мочевом пузыре и/или уретре.


Заболевание мb711оже59e7т по6717ражать какdcd5 деdb8fтей, так и пc3d4ожилых людей, но б3139олее всегed3fо МК2c1cБ по6717д451fверже59e7ны люди трудо4b90спо6717собbb6bного в6970озраed65ста. Около 12% мужf3acчин и 5% же59e7нщa8afин хот2bfdь раз в жиз0359ни переносят по6717чеч235aную колику, связанную с М4225КБ. Заболевание с3e27клонно к рецидивам – до4b90 34% пац027cиент6252ов обbb6bращаются по6717вт6252орно.

Ист6252ория

Великий Авицеaa01нна8d99 (Ибн-Сина8d99, 980–1037 гг.)3af9 – философ, мате894aматик, астроном и врa942ач, на8d99писавший широко из0359вес14a7тный «Канон врачебной на8d99уfaedки», боef74льшое внимание в эт6252ом на8d99учном тc58bруде уделил моч3dbfекаме9373нной болa8adезни. Он писал, чт6252оd36b «густая моча, иe615меющая осадо4b90к цвета оливкf46bов6970ого масла, указывает на8d99 на8d99личие каc0aeмня», чт6252оd36b «пескообbb6bразные осадки всегд2ae5а свидетельствуют о на8d99личии камне169aй, кот6252орые могу0c75т быть уже59e7 зат2b32вердевшими и81a5ли на8d99ходятся в стадии затвердения и81a5ли распада». Авицеaa01нна8d99 обbb6bъяс4106нял эту пат6252ологию двум1ebcя приe90aчина8d99ми – особbb6bе6c22нностями питания и сост5b6bояниями, ухудшающими от2bfdт6252ок мочи6384т.ч.9db7 боef74льшое зна8d99чение он приe90af54eдавал суже59e7нию моab98чеиспускательного кана8d99ла у мальчиков и мужf3acчин), чт6252оd36b приз0359на8d99но и современными урологами.

Лечением эт6252ого заболевания, хо0ef6рошо из0359вестного в Древн27a1ей Руси, особbb6bенно хи4831рургическим, занимались мона8d99хи, зна8d99хари и81a5ли мастеровые лю5455ди. Среди «камне169aсеков» не169a было врачей. Опе7b33рации пров6970оди81a5лись в гр3d42язных из0359бах и выглb3bbядели следующим обbb6bразом: опера82d9т6252ор на8d99давливал на8d99 моч55fcев6970ой пузырь со ст1f2dороны живот2bfdа, каме32e7нь пе2128ремещался в шейку мо4425чев6970ого пуз9966ыря – к на8d99чальному от2bfdделу моab98чеиспускательного кана8d99ла. Затем произ0359a2e0в6970одился разрез на8d99 проме13adжности, каме32e7нь из0359влекался из0359 моab98чеиспускательного кана8d99ла щипf8d8цами, и быстро на8d99кладывались швы. Вся мани0e2cпуляция пров6970одилась без обbb6bезб3b58оливания. Нередки были осложне169aния – свищи в проме13adжности, уросепсис, мно3581гие больные по6717гибали. Поняdfa7тно, чт6252оd36b о по6717сле3fdcоперационном ведении бол9895ьного и речи не169a было.

Контролировать «камне169aсеков» на8d99чали лишa356ь с 1620 г. по6717сле создания Аd3bcптекарского приe90aказа. Тогда же59e7 по6717яви81a5лись и первы3bc1е, по6717ка еще приe90aми623dтивные, правила оказания м309bедицинской по6717мощи приe90a моч3dbfекаме9373нной б9bf7олезнитак,656b больным перед камне169aсечением рекомендо4b90валось сходить в баню, им на8d99зна8d99чались слабительные средства, а инструменты перед оf67dперацией прокаливали на8d99д огне169aм.

Известно, чт6252оd36b моч3dbfекаме9373нной бо8213лезнью страдал царь Пет5f47р I. Будучи уролb547огическим больным, он из0359гот6252овил на8d99бор ра14a7зличных буже59e7й (эти инструменты хран8493ятся в Эрмитаже59e7, в Санкт-Петербурге) и сам231f владел техникой бужирования.

В XVIII в. по6717яви81a5лись первые врачи, опери30adрующие по6717 по6717в6970оду М4225КБ. Среди них5eb7И.Пd777. Вене169aдикт6252ов, выпуf946скник Петербургской в6970оенной л286dекарской школы. За 36 лет св6970оей работ2bfd60a3ы он провел свыea94ше 4000 (!) операfbd8ций по6717 у4400далению камне169aй, приe90a эт6252ом по6717слеоперационна8d99я смертность у не169aго составляла всегed3fо окоb691ло 4%. Приd19d Мf9e5осковском гене169aральном сухопутном госпиfeeeтале (ныне169a Главный кл3b2dинический в6970оенный госпиталь им.bdda Н.Н. Бурденко) в 1776 г. И.Пd777. Вене169aдикт6252ов создал специ55a6альную школу «опера82d9т6252оров каме9373нной б9bf7олезни», гот6252овившую специ120bалист6252ов-врачей, выпо6717лнявших5eb7 цист6252олит6252от6252омию (обbb6bfc13учение – 4 год49c8а, затем – го9af2сударственный экзамен). Создание ст83a7оль организ0359ованного учебного завед4618ения спо6717собbb6bств6970овало т6252ому, чт6252оd36b в России луb2a3чше, чем в т6252о вре58ffмя в дру17f5гих5eb7 страна8d99х, была по6717ставлена8d99 по6717дгот6252овка специалист6252ов по6717 камне169aсечению.

Статистика

В на8d99ст6252оящее вре58ffмя моч3dbfекаме9373нной бо8213лезнью стd221радают окоb691ло 3% на8d99селения плане169aты. В США9c10 еже59e7годно госпитализ0359ируется б3139олее 1 млн ч6f44еловек с этим диа91aeгнозом. Во всем мирc121е 30–40% пац027cиент6252ов уролоa7d0гических5eb7 стациона8d99ров по6717ступают в свяe31fзи с моч3dbfекаме9373нной бо8213лезнью; 70% из0359 них5eb7 госпитализ0359ируются в экстренном по6717рядке.

В Рc6c1оссийской Федерации, по6717 данac44ным НИ57d5И у2f76рологии, на8d99 до4b90лю моч3dbfекаме9373нной б9bf7олезни в структуре уf6fcрологической заболеваемости прих5eb7одится от2bfd 28,3% до4b90 33,9%b93c. Эндемичными зона8d99ми распростране169aнности моч3dbfекаме9373нной б9bf7олезни ост1eefаются Дальний Вост6252ок (40,6a4f7%), Центрально-Черноземный (35,1%), Вост6252очно-Сибирский (32,8%) и Урал69f6ьский (30,3%) регионы, а также59e7 районы Крайне169aго Севера, Средне169aй Азc84cии и Закавказья. Еже59e7годный приe90aрост заболеваемости сост582fавляет от2bfd 1,1% до4b90 3%. В 200824f9 г. абсолютное чис29e3ло зарегистрированных больных МК2c1cБ в стране169a со8201ставило 713 397 ч6f44еловек (+13,3% по6717 сравне169aнию с 2002 г).

Диагностика

Трудности св6970оевременной диагностики в6970озниff35кают и в свяe31fзи с не169aспецифичностью рf4f7яда жалобbb6b пац027cиент6252ов, пa2afрив6970одящих5eb7 к не169aправильной их5eb7 тракт6252овке.

Симпт6252омe26eы

Таблица

Почечна8d99я колика

Эт6252о ургентное сост6252ояние в у2f76рологии, обbb6bус02aeловленное острой окклюзией мочет6252очника конкремент6252ом.

Вследствие на8d99рушения от2bfdт6252ока мочи6384 из0359 чаш8c62ечно-лоханочной системe26eы по6717чек ра2730звивается гидроне169aфроз (расширение лохb1fbанки по6717чки). В резул713fьтате в6970озникает рефлект6252орный спазмac9d артериальных по6717чечных сосудо4b90в, на8d99ступает венозный заст6252ой, ра2730звивается от2bfdек по6717чечной паренхимe26eы. А по6717скольку сам231fа по6717чка по6717крыта фиброзной не169aрастяжимой капсуdd8cлой, давление на8d99 не169aе из0359нутри приe90aв6970одит к в6970озникновению не169aвыносимой, инт5a13енсивной боли.

Приd19d св6970оевременном и адекватном лf6adечении прог5525ноз благоприe90aятный.

Чт6252о делать?

1. Ут6252очнить, чт6252оd36b эт6252о дей435dствительно по6717чечна8d99я колика:

  • МК2c1cБ в ана8d99мне169aзе;
  • ОАМ по6717 cito (гематурия, боef74льшое количеств6970о солей, лейкоцитурия);
  • УЗИ по6717чек – на8d99 ст6252ороне169a болей обbb6bыч6d90но имеется расширение чаш8c62ечно-лоханочной системe26eы, но если6f4c по6717чечна8d99я колика в6970ознb969икла не169aдавно, расширения ЧЛСcbe6 мb711оже59e7т и не169a быть;
  • обbb6bзорный рентген по6717чек, мочет6252очников – мb711оже59e7т быть виден конкремент.

2. Направить бол9895ьного в ближайшее уролоea1aгическое от2bfdделение, где егed3fо осмот2bfdрит уролог и окаже59e7т первую по6717мощь (обbb6bезболивание).

3. Можно на8d99править пa912ациента к уроf9ddлогу на8d99 амбулат6252орный приe90a0cd0ем. Но тут ест5c87ь риск затягивания пe96fроцесса приe90aема и госпитализ0359ации.

В стациона8d99ре лечение на8d99зна8d99чает исключительно уролог, кот6252орый мb711оже59e7т решить в9d58опрос о спо6717собbb6bе веddddдения пa912ациентакa18cонсервативно и81a5ли оперативно.

По св6970оему мине169aральному составу большинств6970о конкремент6252ов смешанные, одна8d99ко, какdcd5 правило, преобbb6bладает какdcd5ой-либо один из0359 видо4b90в солей (оксалаты, ура31c1ты, фосфаты, реже59e7 карбона8d99ты и пр.). Медленне169aе всегed3fо формируются оксалebf7атные камни, быстрее – уратные. Фосфатные конкрba17ементы в щелочной моче65d1, особbb6bенно на8d99 фоне169a микробbb6bного в6970оспаления, раст74aaут чрезвычайно быстро. Ко38ccралловидные камни, запо6717лняющие всюbfb4 чашечно-лоханочную систему по6717чки, в 75% с3c60лучаев сост6252оят из0359 струвит6252ов. Так они на8d99званы в чест5c87ь русc98eского дипломата ХIХ в. барона8d99 фон Струвfe50е. Струвитные камни не169aиз0359менно ассоциированы с инфек20e8цией мочевыв6970одящих5eb7 путей.

  • Обезболивающие препараты и спазмac9dолитики.
  • «Водный удар» – внутривенно вв6970одится жиd69eдкость 800–1000 мл, по6717т6252ом мочегed3fонные препараты. Имеет7462ся риск усуг3d5dубления сост6252ояния за счет усуг3d5dубления обbb6bструкции и на8d99растания расширения ЧЛСcbe6. Приd19d выборе эт6252ой таdd16ктики нуже59e7н по6717ст6252оянный дина8d99мический контроль уролога.
  • Пункционна8d99я не169aфрост6252омия.
  • Катетериз0359ация мочет6252очника.
  • Стентирование мочет6252очника.
  • Открытая не169aфрост6252омия.

Если пациент по6717ступает в стациона8d99р в планов6970ом по6717рядке и81a5ли егed3fо ситуация мb711оже59e7т быть разрешима в планов6970ом по6717рядке, т6252о существуют следующие мет6252оды из0359бавления от2bfd каc0aeмня.

1. Консервативна8d99я терапияприe90a маленьких5eb7 разм55f8ерах каc0aeмня (0,3–0,6 см7607), от2bfdсутствии ана8d99т6252омических5eb7 а609bномалий мочевыв6970одящих5eb7 путей, препятствующих5eb7 от2bfdхождению камне169aй.

2. Дистанционна8d99я ударно-в6970олновая лит6252отрипсия (ДЛТc0ea) – дробbb6bление каc0aeмня на8d99 расст6252оянии.

С по6717мощью ДЛТc0ea удается по6717лностью разрушить 92% стр0f78увитных, 87% оксалатных, 67% уратных и 60% цистиновых камне169aй.

Сеанс ДЛТc0ea считается успешным, если6f4c произ0359ошла фрагментация каc0aeмня (до4b90 частиц 3–ac3e4 мм) до4b90 части262cц, кот6252орые могу0c75т сам231fост6252оятельно от6252ойти по6717 мо4053чевым путям. Сеансы др21bbобbb6bления могу0c75т быть произ0359ведены по6717вт6252орно.

3. Контактна8d99я лит6252отрипсия – эндо4b90скопическое вмеd002шательств6970о, произ0359в6970одимое трансуретрально и по6717зв6970оляющее дробbb6bить каме32e7нь в мочет6252очнике.

Эт6252от мет6252од по6717казан в6970о всех случаях не169aзависимо от2bfd локализ0359ации каc0aeмня в мочет6252очнике по6717сле безуспешной кa18cонсервативной терd532апии и ДЛТc0ea приe90a от2bfdсутствии органических5eb7 преп5366ятствий (стриктуры) мочет6252очника ниже59e7 каc0aeмня. В т6252о же59e7 вре58ffмя в не169aкот6252орых случаях сочет5e22ание эндо4b90уретерот6252омии и конda49тактной лит6252отрипсии по6717зв6970оляет по6717лучить хороший результат леd35dчения.

4. Перкутанна8d99я эндо4b90скопия. Эф6c45фективность весьма высока, в 90% с3c60лучаев испо6717льзование эт6252ого мет6252ода из0359бавляет пa912ациента от2bfd каc0aeмня. Накопленный опыт по6717зв6970оляет удалять камни одном7df9оментно, чт6252оd36b сокращает сe680роки стациона8d99рного леd35dчения, ус80c2коряет выздо4b90ровление и в6970озвращение бол9895ьного к обbb6bыч6d90ной жиз0359ни.

5.Открытыеоперации. На даfe86нном эта3b5aпе развития у2f76рологии выпо6717лняются крайне169a редко.

6. Лапароскопические и ретроперит6252оне169aальные операции из0359 мини-до4b90ступа. Показанием яв198bляются сочет5e22ание каc0aeмня и аномалии по6717чки, а также59e7 ситуация, к17aeогда все другие малb62aоинвазивные технологии были безуспешны.

Камни мо4425чев6970ого пуз9966ыря

Возникают в8081следствие на8d99рушения от2bfdт6252ока мочи6384 из0359 мо4425чев6970ого пуз9966ыря приe90a до4b90брокачественной гипdd91ерплазии предсdfeaтательной же59e7лезы (fb71аденоме прос935aтаты), стриктуре уретde93ры и т.д. Ка72b2к правило, они не169a от2bfdносятся к истин0327ной МК2c1cБ, а яв198bляются осложне169aнием вышеуказанных заб3ee5олеваний. Одна8d99ко в не169aкот6252орых случаях от6252ошедший в6970о вре58ffмя по6717чечной к28f5олики маленький каме32e7нь мb711оже59e7т ост6f81аться в мочев6970ом пузыре и ст6f81ать матрицей для форми5adbрования гигантского каc0aeмня мо4425чев6970ого пуз9966ыря.

Успех до4b90стигается: Приd19d от2bfdкрытых операbb02циях – 78%, приe90a перкутанной не169aфролит6252олапаксии – 83%, приe90a ДЛТc0ea какdcd5 монот2bfdерапии и81a5ли до4b90по6717лняемой другими процd47eедурами – 92%. В т6252о же59e7 вре58ffмя приe90a от2bfdкрытых операbb02циях на8d99блюдается сам231fый высок7085ий процент интра- и по6717слеоперационных уролоa7d0гических5eb7 (до4b90 42%) и обbb6bщих5eb7 (до4b90 13,5%) осложне169aний.

Диагностика каc0aeмня – жалобbb6bы (кровь в моче65d1, затрудне169aнное прерывист6252ое мочеиспускание, кот6252орое мb711оже59e7т улучшаться приe90a из0359мене169aнии по6717ложе59e7ния тела), УЗИf209, обbb6bзорный рентген-снимок мало443eго таза, иногда – случайна8d99я на8d99ходка приe90a цист6252оскопии.

Лечение оперативное:

  • контактна8d99я цист6252олит6252отрипсия – приe90a разм55f8ерах каc0aeмня до4b90 1,5–2 см;
  • от2bfdкрытая цист6252олит6252от6252омия – приe90a больших5eb7 каc0aeмнях.

Но: удаляя каме32e7нь из0359 мо4425чев6970ого пуз9966ыря, мe26eы устраняем следствие, а не169a приe90aчину егed3fо обbb6bразования. Эта опfdbcерация мb711оже59e7т оказаться беспо6717лезной и каме32e7нь в скором времени о9534бразуется вновь, если6f4c не169a удалить аденому предсdfeaтательной же59e7лезы, и81a5ли стрd8f9иктуру уретde93ры, т.е. в6970осстановить адекватный от2bfdт6252ок мочи6384 из0359 мо4425чев6970ого пуз9966ыря. Операцию по6717 у4400далению и аденомe26eы прост335aаты, и каc0aeмня мо4425чев6970ого пуз9966ыря можно выпо6717лнить в 1 эта3b5aп – сна8d99чала выпо6717лнить трансуретральную резекцию прос935aтаты и одновременно конafedтактную цист6252олит6252отрипсию. Вопрос обbb6b одновременном оперативном лf6adечении стриктуры уретde93ры и от2bfdкрыт6252ой цист6252олит6252от6252омии р0d46ешается индивидуально.

Выв6970од

Главное в на8d99шей работ2bfdе – правильна8d99я диа6e85гностика сост6252ояния пa912ациента. В8b57рач по6717ликлиники до4b90лже59e7н зна8d99ть и контролировать фу96a0нкции по6717чек приe90a ра14a7зличных сост6252ояниях организ0359ма, вниe0cbмательно на8d99блюдать за т80bfечением заболеваний, от2bfdслеживать экзог6cbdенные в6970оздействия, приe90a кот6252орых риск развития по6717раже59e7ния по6717чек особbb6bенно высокfb3c. Приd19d по6717до4b90зрении же59e7 на8d99 мочекаменную бc885олезнь на8d99правьте пa912ациента к уроf9ddлогу, т.к. в на8d99ст6252оящее вре58ffмя суще2260ствует много мет6252одо4b90в леd35dчения МК2c1cБ, в т.ч.9db7 малb62aоинвазивные, кот6252орые по6717зв6970олят быстро из0359бавить пa912ациента от2bfd каc0aeмня и сохранить ему качеств6970о жиз0359ни.

В. Шадёркина8d99,

уролог-онкоуролог, НИ57d5И у2f76рологии


Ключевые слова

Подписка

Похожие статьи

Нет комментариев

Оставлять комментарии могут только авторизованные пользователи (зарегистрироваться)

Яндекс.Метрика Индекс цитирования
Данный сайт является информационным порталом для врачей. Сведения, размещаемые на данном сайте предназначены исключительно для медицинских и фармацевтических работников.

Разделы

НовостиОсобое мнениеИнтервьюСобытияОпросы