Философия камня


Просмотров: 265

В. Шадёркина

НИИ урологии

Мочекаменная болезнь (МКБ) – распространенное заболевание, характеризующееся образованием камней в почках, мочевом пузыре и/или уретре.


Заболевание мо36a4ж9a5eет по383cражать как694c дe538етей, так и по383cжил3c84ых людей, но б64aeолее всего86a3 МКБ61f9 по383cдв609aерж9a5eены люди трудоa9aeспо383cсобab3bного во27a9f946зраста. Около 12% му5b9dжчин и 5% ж9a5eен9eb6щин хот9aa1ь раз в жиd2f4зни переносят по383cче8a66чную колику, связанную с МКБ61f9.bea5 Заболевание склоfea4нно к рецидивам – доa9ae 34% паци92d7ентоe981в обab3bращаются по383cвтоe981рно.

Истоe981рия

Великий Авиц3005енна8e82 (Ибн-Сина8e82, 980–1037 гг4297.) – философ, мb2f6атематик, астроном и в4633рач, на8e82писавший широко и1623звестный «Канон врачебной на8e82у9aaaки», б0c10ольшое внимание в этоe981м на8e82учном т9b93руде уделил моче1fd9камab14енной болb18fезни. Он писал, чтоe981c757 «густая моча, и70eaмеющая осадоa9aeк цвета ол6b18ивково27a9го масла, указывает на8e82 на8e82личие камня9a63», чтоe981c757 «пескообab3bразные осадки всег9b08да свидетельствуют о на8e82личии камн227fей, котоe981рые могут9c20 быть уж9a5eе зат634eвердевшими или8234 на8e82ходятся в стадии затвердения или8234 распада». Авиц3005енна8e82 обab3bъяс8d58нял эту патоe981логию двум3e8fя при6e19чина8e82ми – особab3b2f47енностями питания и состоe981ef59яниями, ухудшающими от9aa1тоe981к мо437fчит02cc.ч. б0c10ольшое зна8e82чение он при6e19д44f0авал суж9a5eению мочеи7c60спускательного кана8e82ла у мальчиков и му5b9dжчин), чтоe981c757 приd2f4зна8e82но и современными урологами.

Лечением этоe981го заболевания, х83aeорошо иd2f4звестного в Древн157cей Руси, особab3bенно хe26bирургическим, занимались мона8e82хи, зна8e82хари или8234 мастеровые лaa97юди. Среди «камн227fесеков» н227fе было врачей. Опер5d99ации прово27a9дили8234сь в гf4d6рязных иd2f4збах и выгля024aдели следующим обab3bразом: оперab8cатоe981р на8e82давливал на8e82 мочac0fево27a9й пузырь со стоe981роe76fны живот9aa1а, каменc144ь пер7d66емещался в шейку мочеfdb9во27a9го пузы0a63ря – к на8e82чальному от9aa1делу мочеи7c60спускательного кана8e82ла. Затем прои8216зво27a9дился разрез на8e82 проме74e3жности, каменc144ь иd2f4звлекался иd2f4з мочеи7c60спускательного кана8e82ла щип5442цами, и быстро на8e82кладывались швы. Вся м3514анипуляция прово27a9дилась без обab3bез61f8боливания. Нередки были осложн227fения – свищи в проме74e3жности, уросепсис, многи295bе больные по383cгибали. П409aонятно, чтоe981c757 о по383cслеdb32операционном ведении бол95e2ьного и речи н227fе было.

Контролировать «камн227fесеков» на8e82чали лиш957cь с 1620 г. по383cсле создания Аптек4ae7арского при6e19каза. Тогда ж9a5eе по383cявили8234сь и пеebf7рвые, по383cка еще при6e19м8c6fитивные, правила оказания мед1b73ицинской по383cмощи при6e19 моче1fd9камab14енной боле9db4знитак4af2, больным перед камн227fесечением рекомендоa9aeвалось сходить в баню, им на8e82зна8e82чались слабительные средства, а инструменты перед опер349dацией прокаливали на8e82д огн227fем.

Известно, чтоe981c757 моче1fd9камab14енной бо0cdaлезнью страдал царь П5b12етр I. Будучи уро38afлогическим больным, он иd2f4зготоe981вил на8e82бор р00f6азличных буж9a5eей (эти инструменты хран1d5dятся в Эрмитаж9a5eе, в Санкт-Петербурге) и сам6f4a владел техникой бужирования.

В XVIII в. по383cявили8234сь первые врачи, опf187ерирующие по383c по383cво27a9ду МКБ61f9.bea5 Среди ни742bхИa7ad.П. Вен227fедиктоe981в, выпусcf16кник Петербургской во27a9енной лек1b03арской школы. За 36 лет сво27a9ей работ9aa16522ы он провел свыcd43ше 4000 (!) опера7dffций по383c у074cдалению камн227fей, при6e19 этоe981м по383cслеоперационна8e82я смертность у н227fего составляла всего86a3 окол5481о 4%. При6b37 Москоa887вском ген227fеральном сухопутном госпиbcc3тале (нын227fе Главный к1b3bлинический во27a9енный госпиталь им.d685 Н.Н. Бурденко) в 1776 г. Иa7ad.П. Вен227fедиктоe981в создал спецdbbeиальную школу «оперab8cатоe981ров камab14енной боле9db4зни», готоe981вившую сп7c0dециалистоe981в-врачей, выпо383cлнявши742bх цистоe981литоe981тоe981мию daf3бучение – 4 го8a19да, затем – г0334осударственный экзамен). Создание ст3b64оль органиd2f4зованного учебного завеdfc8дения спо383cсобab3bство27a9вало тоe981му, чтоe981c757 в России лc97dучше, чем в тоe981 времяa638 в друb68aги742bх страна8e82х, была по383cставлена8e82 по383cдготоe981вка специалистоe981в по383c камн227fесечению.

Статистика

В на8e82стоe981ящее времяa638 моче1fd9камab14енной бо0cdaлезнью с51f3традают окол5481о 3% на8e82селения план227fеты. В С18d0ША еж9a5eегодно госпиталиd2f4зируется б64aeолее 1 млн че2f51ловек с этим диаb21fгнозом. Во всем м9218ире 30–40% паци92d7ентоe981в уро1467логически742bх стациона8e82ров по383cступают в связиf111 с моче1fd9камab14енной бо0cdaлезнью; 70% иd2f4з ни742bх госпиталиd2f4зируются в экстренном по383cрядке.

В Рос98feсийской Федерации, по383c дf21bанным Н05e5ИИ уро9b31логии, на8e82 доa9aeлю моче1fd9камab14енной боле9db4зни в структуре уро459cлогической заболеваемости при742bходится от9aa1 28,3% доa9ae 356a33,9%. Эндемичными зона8e82ми распростран227fенности моче1fd9камab14енной боле9db4зни оста7301ются Дальний Востоe981к (b33c40,7%), Центрально-Черноземный (35,1%), Востоe981чно-Сибирский (32,8%) и Урd4eeальский (30,3%) регионы, а такж9a5eе районы Крайн227fего Севера, Средн227fей Азии7989 и Закавказья. Еж9a5eегодный при6e19рост заболеваемости сос5892тавляет от9aa1 1,1% доa9ae 3%. В 20063008 г. абсолютное числee1dо зарегистрированных больных МКБ61f9 в стран227fе соста57e3вило 713 397 че2f51ловек (+13,3% по383c сравн227fению с 2002 г).

Диагностика

Трудности сво27a9евременной диагностики во27a9знd9b0икают и в связиf111 с н227fеспецифичностью р587cяда жалобab3b паци92d7ентоe981в, пр852eиво27a9дящи742bх к н227fеправильной и742bх трактоe981вке.

Симптоe981мы40b9

Таблица

Почечна8e82я колика

Этоe981 ургентное состоe981яние в уро9b31логии, обab3bус5dcaловленное острой окклюзией мочетоe981чника конкрементоe981м.

Вследствие на8e82рушения от9aa1тоe981ка мо437fчи иd2f4з ч4b6cашечно-лоханочной системы40b9 по383cчек р9faaазвивается гидрон227fефроз (расширение л2cf4оханки по383cчки). В резулe30dьтате во27a9зникает рефлектоe981рный спаз080cм артериальных по383cчечных сосудоa9aeв, на8e82ступает венозный застоe981й, р9faaазвивается от9aa1ек по383cчечной паренхимы40b9. А по383cскольку сам6f4aа по383cчка по383cкрыта фиброзной н227fерастяжимой капсу199eлой, давление на8e82 н227fее иd2f4знутри при6e19во27a9дит к во27a9зникновению н227fевыносимой, интfb88енсивной боли.

При6b37 сво27a9евременном и адекватном лечеa8dcнии пea1eрогноз благопри6e19ятный.

Чтоe981 делать?

1. Утоe981чнить, чтоe981c757 этоe981 д5ad6ействительно по383cчечна8e82я колика:

  • МКБ61f9 в ана8e82мн227fезе;
  • ОАМ по383c cito (гематурия, б0c10ольшое количество27a9 солей, лейкоцитурия);
  • УЗИ по383cчек – на8e82 стоe981рон227fе болей обab3bыb42aчно имеется расширение ч4b6cашечно-лоханочной системы40b9, но ес5018ли по383cчечна8e82я колика во27a9знcd49икла н227fедавно, расширения ЧЛС4aa3 мо36a4ж9a5eет и н227fе быть;
  • обab3bзорный рентген по383cчек, мочетоe981чников – мо36a4ж9a5eет быть виден конкремент.

2. Направить бол95e2ьного в ближайшее уро06c9логическое от9aa1деление, где его86a3 осмот9aa1рит уролог и окаж9a5eет первую по383cмощь (обab3bезболивание).

3. Можно на8e82править па0af7циента к уролоce15гу на8e82 амбулатоe981рный при6e19c00bем. Но тут есть93f9 риск затягивания процеd77aсса при6e19ема и госпиталиd2f4зации.

В стациона8e82ре лечение на8e82зна8e82чает исключительно уролог, котоe981рый мо36a4ж9a5eет решить во27a9про50ccс о спо383cсобab3bе ве723dдения па0af7циентакоc541нсервативно или8234 оперативно.

По сво27a9ему мин227fеральному составу большинство27a9 конкрементоe981в смешанные, одна8e82ко, как694c правило, преобab3bладает как694cой-либо один иd2f4з видоa9aeв солей (оксалаты, урат447cы, фосфаты, реж9a5eе карбона8e82ты и пр.). Медленн227fее всего86a3 формируются оксde8fалатные камни, быстрее – уратные. Фосфатные конкd28dременты в щелочной мafa1оче, особab3bенно на8e82 фон227fе микробab3bного во27a9спаления, рас4f62тут чрезвычайно быстро. К4b16оралловидные камни, запо383cлняющие всю9124 чашечно-лоханочную систему по383cчки, в 75% случ22eaаев состоe981ят иd2f4з струвитоe981в. Так они на8e82званы в честь93f9 р70ebусского дипломата ХIХ в. барона8e82 фон С06a3труве. Струвитные камни н227fеиd2f4зменно ассоциированы с инe623фекцией мочевыво27a9дящи742bх путей.

  • Обезболивающие препараты и спаз080cмолитики.
  • «Водный удар» – внутривенно вво27a9дится жиd746дкость 800–1000 мл, по383cтоe981м мочего86a3нные препараты. Имеет071bся риск у9e7cсугубления состоe981яния за счет у9e7cсугубления обab3bструкции и на8e82растания расширения ЧЛС4aa3. При6b37 выборе этоe981й такd96eтики нуж9a5eен по383cстоe981янный дина8e82мический контроль уролога.
  • Пункционна8e82я н227fефростоe981мия.
  • Катетериd2f4зация мочетоe981чника.
  • Стентирование мочетоe981чника.
  • Открытая н227fефростоe981мия.

Если пациент по383cступает в стациона8e82р в планово27a9м по383cрядке или8234 его86a3 ситуация мо36a4ж9a5eет быть разрешима в планово27a9м по383cрядке, тоe981 существуют следующие метоe981ды иd2f4збавления от9aa1 камня9a63.

1. Консервативна8e82я терапияпри6e19 маленьки742bх раз4e77мерах камня9a63 (0,3–0,6 см)16f7, от9aa1сутствии ана8e82тоe981мически742bх аноfdfbмалий мочевыво27a9дящи742bх путей, препятствующи742bх от9aa1хождению камн227fей.

2. Дистанционна8e82я ударно-во27a9лновая литоe981трипсия (ДЛd828Т) – дробab3bление камня9a63 на8e82 расстоe981янии.

С по383cмощью ДЛd828Т удается по383cлностью разрушить 92% струвaa1cитных, 87% оксалатных, 67% уратных и 60% цистиновых камн227fей.

Сеанс ДЛd828Т считается успешным, ес5018ли проиd2f4зошла фрагментация камня9a63 (доa9ae частиц 3–4fd38 мм) доa9ae ч13efастиц, котоe981рые могут9c20 сам6f4aостоe981ятельно отоe981йти по383c мочdcc5евым путям. Сеансы дрebe3обab3bления могут9c20 быть проиd2f4зведены по383cвтоe981рно.

3. Контактна8e82я литоe981трипсия – эндоa9aeскопическое вм4d71ешательство27a9, проиd2f4зво27a9димое трансуретрально и по383cзво27a9ляющее дробab3bить каменc144ь в мочетоe981чнике.

Этоe981т метоe981д по383cказан во27a9 всех случаях н227fезависимо от9aa1 локалиd2f4зации камня9a63 в мочетоe981чнике по383cсле безуспешной коc541нсервативной тера9937пии и ДЛd828Т при6e19 от9aa1сутствии органически742bх пре9b4aпятствий (стриктуры) мочетоe981чника ниж9a5eе камня9a63. В тоe981 ж9a5eе времяa638 в н227fекотоe981рых случаях сочетd044ание эндоa9aeуретеротоe981мии и коe058нтактной литоe981трипсии по383cзво27a9ляет по383cлучить хороший результат лc783ечения.

4. Перкутанна8e82я эндоa9aeскопия. Эфф2492ективность весьма высока, в 90% случ22eaаев испо383cльзование этоe981го метоe981да иd2f4збавляет па0af7циента от9aa1 камня9a63. Накопленный опыт по383cзво27a9ляет удалять камни о70c9дномоментно, чтоe981c757 сокращает срa0b7оки стациона8e82рного лc783ечения, ускоc32aряет выздоa9aeровление и во27a9звращение бол95e2ьного к обab3bыb42aчной жиd2f4зни.

5.Открытыеоперации. На данноc89fм этап93f7е развития уро9b31логии выпо383cлняются крайн227fе редко.

6. Лапароскопические и ретроперитоe981н227fеальные операции иd2f4з мини-доa9aeступа. Показанием яd5f1вляются сочетd044ание камня9a63 и аномалии по383cчки, а такж9a5eе ситуация, ко1a22гда все другие мab4fалоинвазивные технологии были безуспешны.

Камни мочеfdb9во27a9го пузы0a63ря

Возникают вс93e9ледствие на8e82рушения от9aa1тоe981ка мо437fчи иd2f4з мочеfdb9во27a9го пузы0a63ря при6e19 доa9aeброкачественной гипер2fc4плазии предс05bbтательной ж9a5eелезы (адеbc60номе прос7702таты), стриктуре уретр3718ы и т.д. Какa6e1 правило, они н227fе от9aa1носятся к исbf22тинной МКБ61f9, а яd5f1вляются осложн227fением вышеуказанных забоcc4fлеваний. Одна8e82ко в н227fекотоe981рых случаях отоe981шедший во27a9 времяa638 по383cчечной колиc7c0ки маленький каменc144ь мо36a4ж9a5eет ос7b94таться в мочево27a9м пузыре и с7b94тать матрицей для фор4ce6мирования гигантского камня9a63 мочеfdb9во27a9го пузы0a63ря.

Успех доa9aeстигается: При6b37 от9aa1крытых оп02b5ерациях – 78%, при6e19 перкутанной н227fефролитоe981лапаксии – 83%, при6e19 ДЛd828Т как694c монот9aa1ерапии или8234 доa9aeпо383cлняемой другими прc35cоцедурами – 92%. В тоe981 ж9a5eе времяa638 при6e19 от9aa1крытых оп02b5ерациях на8e82блюдается сам6f4aый высо9540кий процент интра- и по383cслеоперационных уро1467логически742bх (доa9ae 42%) и обab3bщи742bх (доa9ae 13,5%) осложн227fений.

Диагностика камня9a63 – жалобab3bы (кровь в мafa1оче, затрудн227fенное прерывистоe981е мочеиспускание, котоe981рое мо36a4ж9a5eет улучшаться при6e19 иd2f4змен227fении по383cлож9a5eения тела), УЗИ,f19a обab3bзорный рентген-снимок мало1f4eго таза, иногда – случайна8e82я на8e82ходка при6e19 цистоe981скопии.

Лечение оперативное:

  • контактна8e82я цистоe981литоe981трипсия – при6e19 раз4e77мерах камня9a63 доa9ae 1,5–2 см;
  • от9aa1крытая цистоe981литоe981тоe981мия – при6e19 больши742bх камня9a63х.

Но: удаляя каменc144ь иd2f4з мочеfdb9во27a9го пузы0a63ря, мы40b9 устраняем следствие, а н227fе при6e19чину его86a3 обab3bразования. Эта оп2bd6ерация мо36a4ж9a5eет оказаться беспо383cлезной и каменc144ь в скором времени обab3bра791dзуется вновь, ес5018ли н227fе удалить аденому предс05bbтательной ж9a5eелезы, или8234 стриe722ктуру уретр3718ы, т.е. во27a9сстановить адекватный от9aa1тоe981к мо437fчи иd2f4з мочеfdb9во27a9го пузы0a63ря. Операцию по383c у074cдалению и аденомы40b9 прfb92остаты, и камня9a63 мочеfdb9во27a9го пузы0a63ря можно выпо383cлнить в 1 этап93f7 – сна8e82чала выпо383cлнить трансуретральную резекцию прос7702таты и одновременно кd554онтактную цистоe981литоe981трипсию. Вопрос обab3b одновременном оперативном лечеa8dcнии стриктуры уретр3718ы и от9aa1крытоe981й цистоe981литоe981тоe981мии реcea5шается индивидуально.

Выво27a9д

Главное в на8e82шей работ9aa1е – правильна8e82я диагef02ностика состоe981яния па0af7циента. Вра3175ч по383cликлиники доa9aeлж9a5eен зна8e82ть и контролировать ф60dfункции по383cчек при6e19 р00f6азличных состоe981яниях органиd2f4зма, в2a21нимательно на8e82блюдать за течfca2ением заболеваний, от9aa1слеживать экзcab8огенные во27a9здействия, при6e19 котоe981рых риск развития по383cраж9a5eения по383cчек особab3bенно высf8e5ок. При6b37 по383cдоa9aeзрении ж9a5eе на8e82 мочекаменную боcdbfлезнь на8e82правьте па0af7циента к уролоce15гу, т.к. в на8e82стоe981ящее времяa638 сущеc951ствует много метоe981доa9aeв лc783ечения МКБ61f9, в т02cc.ч. мab4fалоинвазивные, котоe981рые по383cзво27a9лят быстро иd2f4збавить па0af7циента от9aa1 камня9a63 и сохранить ему качество27a9 жиd2f4зни.

В. Шадёркина8e82,

уролог-онкоуролог, Н05e5ИИ уро9b31логии


Ключевые слова

Подписка

Похожие статьи

Нет комментариев

Оставлять комментарии могут только авторизованные пользователи (зарегистрироваться)

Яндекс.Метрика Индекс цитирования
Данный сайт является информационным порталом для врачей. Сведения, размещаемые на данном сайте предназначены исключительно для медицинских и фармацевтических работников.

Разделы

НовостиОсобое мнениеИнтервьюСобытияОпросы