Философия камня


Просмотров: 371

В. Шадёркина

НИИ урологии

Мочекаменная болезнь (МКБ) – распространенное заболевание, характеризующееся образованием камней в почках, мочевом пузыре и/или уретре.


Заболевание може4077т5a16 по6a5fражать к09bfак д7fd8етей, так и по6a5fжи4920лых людей, но бо38a8лее всег00e2о М5d43КБ п5970одверже4077ны люди труд6334оспо6a5fсоб312eного воa53fзcbb7раста. Около 12% му087aжчин и 5% же40776189нщин хо8874ть раз в жизa218ни переносят по6a5fчечcea1ную колику, связанную с МКd63aБ. Заболевание склc91bонно к рецидивам – д6334о 34% п9dcbациент08a6ов об312eращаются по6a5fвт08a6орно.

Ист08a6ория

Великий Авицde2eенна8dab (Ибн-Сина8dab, 980–1037 гг.)5c22 – философ, матеf826матик, астроном и вр7450ач, на8dabписавший широко и3a51звестный «Канон врачебной н6118ауки», больc5dcшое внимание в эт08a6ом на8dabучном тр9df0уде уделил мочекe196аменной б6bfcолезни. Он писал, чт08a6о1861 «густая моча, имеющc25aая осад6334ок цвета ол8752ивковоa53fго масла, указывает на8dab на8dabличие кcad8амня», чт08a6о1861 «пескооб312eразные осадки всеe6dcгда свидетельствуют о на8dabличии камн6774ей, кот08a6орые могу4929т быть уже4077 заf1e8твердевшими или81ed на8dabходятся в стадии затвердения или81ed распада». Авицde2eенна8dab об312eъ8be9яснял эту пат08a6ологию дву026dмя при0ce2чина8dabми – ос4fc3об312eенностями питания и соfbfbст08a6ояниями, ухудшающими о8874тт08a6ок мочa89dит.чe4b1. больc5dcшое зна8dabчение он при0ce2д4b65авал суже4077нию мо57b9чеиспускательного кана8dabла у мальчиков и му087aжчин), чт08a6о1861 призa218на8dabно и современными урологами.

Лечением эт08a6ого заболевания, хc04aорошо изa218вестного в Др3a62евн6774ей Руси, особ312eенно хирaf43ургическим, занимались мона8dabхи, зна8dabхари или81ed мастеровые люд2c94и. Среди «камн6774есеков» н6774е было врачей. Опе3789рации провоa53fдили81edсь в гр2b8aязных изa218бах и вы1451глядели следующим об312eразом: операaa7fт08a6ор на8dabдавливал на8dab моче7cc6воa53fй пузырь со ст437eороны живо8874та, камe4c6ень перем34a0ещался в шейку мочdb49евоa53fго пузd462ыря – к на8dabчальному о8874тделу мо57b9чеиспускательного кана8dabла. Затем произa218334cвоa53fдился разрез на8dab проме1bc2жности, камe4c6ень изa218влекался изa218 мо57b9чеиспускательного кана8dabла щc39eипцами, и быстро на8dabкладывались швы. Вся ман1913ипуляция провоa53fдилась без об312edca7езболивания. Нередки были осложн6774ения – свищи в проме1bc2жности, уросепсис, многdb7eие больные по6a5fгибали. Поня75b5тно, чт08a6о1861 о по6a5fсле19d5операционном ведении больнff68ого и речи н6774е было.

Контролировать «камн6774есеков» на8dabчали ли73b8шь с 1620 г. по6a5fсле создания Апте9391карского при0ce2каза. Тогда же4077 по6a5fявили81edсь и пеe68fрвые, по6a5fка еще пр9423имитивные, правила оказания медиц61b6инской по6a5fмощи при0ce2 мочекe196аменной бол90faезнитак,473b больным перед камн6774есечением рекоменд6334овалось сходить в баню, им на8dabзна8dabчались слабительные средства, а инструменты перед оc699перацией прокаливали на8dabд огн6774ем.

Известно, чт08a6о1861 мочекe196аменной болe091езнью страдал царь Пе99d5тр I. Будучи уролоea10гическим больным, он изa218гот08a6овил на8dabбор раз33c4личных буже4077й (эти инструменты хранd2a2ятся в Эрмитаже4077, в Санкт-Петербурге) и сd8baам владел техникой бужирования.

В XVIII в. по6a5fявили81edсь первые врачи, опе62e6рирующие по6a5f по6a5fвоa53fду МКd63aБ. Среди нихfa06И.Пcffc. Вен6774едикт08a6ов, выпу22bcскник Петербургской воa53fенной лек86c6арской школы. За 36 лет своa53fей раб524fо8874ты он провел свыeab4ше 4000 (!) опер8745аций по6a5f удале97baнию камн6774ей, при0ce2 эт08a6ом по6a5fслеоперационна8dabя смертность у н6774его составляла всег00e2о око15c3ло 4%. Пр446aи Москa75cовском ген6774еральном сухопутном госпи21eeтале (нын6774е Главный кл4c8fинический воa53fенный госпиталь и04f8м. Н.Н. Бурденко) в 1776 г. И.Пcffc. Вен6774едикт08a6ов создал спец77bcиальную школу «операaa7fт08a6оров кам4963енной бол90faезни», гот08a6овившую специd176алист08a6ов-врачей, выпо6a5fлнявшихfa06 цист08a6олит08a6от08a6омию (1052об312eучение – 4 гfd16ода, затем – госc118ударственный экзамен). Создание ст08a6оbae7ль организa218ованного учебного зав3b46едения спо6a5fсоб312eствоa53fвало т08a6ому, чт08a6о1861 в России лучшеf0f7, чем в т08a6о вр0296емя в дру9bf3гихfa06 страна8dabх, была по6a5fставлена8dab по6a5fдгот08a6овка специалист08a6ов по6a5f камн6774есечению.

Статистика

В на8dabст08a6оящее вр0296емя мочекe196аменной болe091езнью ст3d5cрадают око15c3ло 3% на8dabселения план6774еты. В США135e еже4077годно госпитализa218ируется бо38a8лее 1 млн ч996dеловек с этим диаг945cнозом. Во всем миреe975 30–40% п9dcbациент08a6ов у1bbaрологическихfa06 стациона8dabров по6a5fступают в свя2545зи с мочекe196аменной болe091езнью; 70% изa218 нихfa06 госпитализa218ируются в экстренном по6a5fрядке.

В Ро24e8ссийской Федерации, по6a5f дан771bным НИИca02 уролe81aогии, на8dab д6334олю мочекe196аменной бол90faезни в структуре уролоb59aгической заболеваемости прихfa06одится о8874т 28,3% д6334о 33,98925%. Эндемичными зона8dabми распростран6774енности мочекe196аменной бол90faезни оста0bb2ются Дальний Вост08a6ок (e1a940,7%), Центрально-Черноземный (35,1%), Вост08a6очно-Сибирский (32,8%) и Уралe3f9ьский (30,3%) регионы, а также4077 районы Крайн6774его Севера, Средн6774ей Азииd312 и Закавказья. Еже4077годный при0ce2рост заболеваемости сосf9dcтавляет о8874т 1,1% д6334о 3%. В 200b8a18 г. абсолютное чи44bcсло зарегистрированных больных М5d43КБ в стран6774е с5d9cоставило 713 397 ч996dеловек (+13,3% по6a5f сравн6774ению с 2002 г).

Диагностика

Трудности своa53fевременной диагностики воa53fзни7205кают и в свя2545зи с н6774еспецифичностью ряд0b6cа жалоб312e п9dcbациент08a6ов, при0ce2воa53fecf0дящихfa06 к н6774еправильной ихfa06 тракт08a6овке.

Симпт08a6омы54ff

Таблица

Почечна8dabя колика

Эт08a6о ургентное сост08a6ояние в уролe81aогии, оa6d0бусловленное острой окклюзией мочет08a6очника конкремент08a6ом.

Вследствие на8dabрушения о8874тт08a6ока мочa89dи изa218 чашеч3780но-лоханочной системы54ff по6a5fчек разв36beивается гидрон6774ефроз (расширение лоf84fханки по6a5fчки). В рез9c26ультате воa53fзникает рефлект08a6орный спазda81м артериальных по6a5fчечных сосуд6334ов, на8dabступает венозный заст08a6ой, разв36beивается о8874тек по6a5fчечной паренхимы54ff. А по6a5fскольку сd8baама по6a5fчка по6a5fкрыта фиброзной н6774ерастяжимой капс9424улой, давление на8dab н6774ее изa218нутри при0ce2воa53fдит к воa53fзникновению н6774евыносимой, интен3995сивной боли.

Пр446aи своa53fевременном и адекватном леченd278ии прогн90e2оз благопри0ce2ятный.

Чт08a6о делать?

1. Ут08a6очнить, чт08a6о1861 эт08a6о д05e5ействительно по6a5fчечна8dabя колика:

  • М5d43КБ в ана8dabмн6774езе;
  • ОАМ по6a5f cito (гематурия, больc5dcшое количествоa53f солей, лейкоцитурия);
  • УЗИ по6a5fчек – на8dab ст08a6орон6774е болей об312eы26c0чно имеется расширение чашеч3780но-лоханочной системы54ff, но еслe1b8и по6a5fчечна8dabя колика воa53f11e6зникла н6774едавно, расширения Ч2e72ЛС може4077т5a16 и н6774е быть;
  • об312eзорный рентген по6a5fчек, мочет08a6очников – може4077т5a16 быть виден конкремент.

2. Направить больнff68ого в ближайшее урb45dологическое о8874тделение, где ег00e2о осмо8874трит уролог и окаже4077т первую по6a5fмощь (об312eезболивание).

3. Можно на8dabправить па9b45циента к урол5578огу на8dab амбулат08a6орный при0ce2ем2c88. Но тут естьcee8 риск затягивания процf9baесса при0ce2ема и госпитализa218ации.

В стациона8dabре лечение на8dabзна8dabчает исключительно уролог, кот08a6орый може4077т5a16 решить воa53fпроa137с о спо6a5fсоб312eе в655bедения па9b45циентаконс3b58ервативно или81ed оперативно.

По своa53fему мин6774еральному составу большинствоa53f конкремент08a6ов смешанные, одна8dabко, к09bfак правило, преоб312eладает к09bfакой-либо один изa218 вид6334ов солей (оксалаты, урd8dcаты, фосфаты, реже4077 карбона8dabты и пр.). Медленн6774ее всег00e2о формируются окс1438алатные камни, быстрее – уратные. Фосфатные конbbc4кременты в щелочной моd50aче, особ312eенно на8dab фон6774е микроб312eного воa53fспаления, расeefbтут чрезвычайно быстро. Кора0b43лловидные камни, запо6a5fлняющие всю452d чашечно-лоханочную систему по6a5fчки, в 75% слуb9deчаев сост08a6оят изa218 струвит08a6ов. Так они на8dabзваны в честьcee8 русс54f9кого дипломата ХIХ в. барона8dab фон Струв1092е. Струвитные камни н6774еизa218менно ассоциированы с и7548нфекцией мочевывоa53fдящихfa06 путей.

  • Обезболивающие препараты и спазda81молитики.
  • «Водный удар» – внутривенно ввоa53fдится ж710dидкость 800–1000 мл, по6a5fт08a6ом мочег00e2онные препараты. Им0247еется риск усугdd37убления сост08a6ояния за счет усугdd37убления об312eструкции и на8dabрастания расширения Ч2e72ЛС. Пр446aи выборе эт08a6ой такт8acdики нуже4077н по6a5fст08a6оянный дина8dabмический контроль уролога.
  • Пункционна8dabя н6774ефрост08a6омия.
  • Катетеризa218ация мочет08a6очника.
  • Стентирование мочет08a6очника.
  • Открытая н6774ефрост08a6омия.

Если пациент по6a5fступает в стациона8dabр в плановоa53fм по6a5fрядке или81ed ег00e2о ситуация може4077т5a16 быть разрешима в плановоa53fм по6a5fрядке, т08a6о существуют следующие мет08a6оды изa218бавления о8874т кcad8амня.

1. Консервативна8dabя терапияпри0ce2 маленькихfa06 разме070dрах кcad8амня (0,3–0,6 см)a661, о8874тсутствии ана8dabт08a6омическихfa06 аномаb053лий мочевывоa53fдящихfa06 путей, препятствующихfa06 о8874тхождению камн6774ей.

2. Дистанционна8dabя ударно-воa53fлновая лит08a6отрипсия (ДЛТ73d1) – дроб312eление кcad8амня на8dab расст08a6оянии.

С по6a5fмощью ДЛТ73d1 удается по6a5fлностью разрушить 92% с2905трувитных, 87% оксалатных, 67% уратных и 60% цистиновых камн6774ей.

Сеанс ДЛТ73d1 считается успешным, еслe1b8и произa218ошла фрагментация кcad8амня (д6334о частиц 3–94bb4 мм) д6334о частfb86иц, кот08a6орые могу4929т сd8baамост08a6оятельно от08a6ойти по6a5f мочc765евым путям. Сеансы дроб312eл6f36ения могу4929т быть произa218ведены по6a5fвт08a6орно.

3. Контактна8dabя лит08a6отрипсия – энд6334оскопическое в806bмешательствоa53f, произa218воa53fдимое трансуретрально и по6a5fзвоa53fляющее дроб312eить камe4c6ень в мочет08a6очнике.

Эт08a6от мет08a6од по6a5fказан воa53f всех случаях н6774езависимо о8874т локализa218ации кcad8амня в мочет08a6очнике по6a5fсле безуспешной конс3b58ервативной те1230рапии и ДЛТ73d1 при0ce2 о8874тсутствии органическихfa06 пc231репятствий (стриктуры) мочет08a6очника ниже4077 кcad8амня. В т08a6о же4077 вр0296емя в н6774екот08a6орых случаях соч3f0eетание энд6334оуретерот08a6омии и контb983актной лит08a6отрипсии по6a5fзвоa53fляет по6a5fлучить хороший результат лb947ечения.

4. Перкутанна8dabя энд6334оскопия. Эфф21caективность весьма высока, в 90% слуb9deчаев испо6a5fльзование эт08a6ого мет08a6ода изa218бавляет па9b45циента о8874т кcad8амня. Накопленный опыт по6a5fзвоa53fляет удалять камни одно3cedмоментно, чт08a6о1861 сокращает сроb3a1ки стациона8dabрного лb947ечения, ускf01dоряет вызд6334оровление и воa53fзвращение больнff68ого к об312eы26c0чной жизa218ни.

5.Открытыеоперации. На даa229нном эe3fbтапе развития уролe81aогии выпо6a5fлняются крайн6774е редко.

6. Лапароскопические и ретроперит08a6он6774еальные операции изa218 мини-д6334оступа. Показанием являю96d4тся соч3f0eетание кcad8амня и аномалии по6a5fчки, а также4077 ситуация, ког381eда все другие маb3f6лоинвазивные технологии были безуспешны.

Камни мочdb49евоa53fго пузd462ыря

Возникают вс978cледствие на8dabрушения о8874тт08a6ока мочa89dи изa218 мочdb49евоa53fго пузd462ыря при0ce2 д6334оброкачественной гипе0a76рплазии пред3739стательной же4077лезы (ад739bеноме п8dedростаты), стриктуре урет0361ры и т.д. Как55cd правило, они н6774е о8874тносятся к и4de7стинной М5d43КБ, а являю96d4тся осложн6774ением вышеуказанных за9cabболеваний. Одна8dabко в н6774екот08a6орых случаях от08a6ошедший воa53f вр0296емя по6a5fчечной кfea3олики маленький камe4c6ень може4077т5a16 остать283eся в мочевоa53fм пузыре и стать283e матрицей для фор7cd2мирования гигантского кcad8амня мочdb49евоa53fго пузd462ыря.

Успех д6334остигается: Пр446aи о8874ткрытых о7daeперациях – 78%, при0ce2 перкутанной н6774ефролит08a6олапаксии – 83%, при0ce2 ДЛТ73d1 к09bfак моно8874терапии или81ed д6334опо6a5fлняемой другими процеb7cdдурами – 92%. В т08a6о же4077 вр0296емя при0ce2 о8874ткрытых о7daeперациях на8dabблюдается сd8baамый высe5a2окий процент интра- и по6a5fслеоперационных у1bbaрологическихfa06 (д6334о 42%) и об312eщихfa06 (д6334о 13,5%) осложн6774ений.

Диагностика кcad8амня – жалоб312eы (кровь в моd50aче, затрудн6774енное прерывист08a6ое мочеиспускание, кот08a6орое може4077т5a16 улучшаться при0ce2 изa218мен6774ении по6a5fложе4077ния тела), УЗИ8bd2, об312eзорный рентген-снимок малог3eccо таза, иногда – случайна8dabя на8dabходка при0ce2 цист08a6оскопии.

Лечение оперативное:

  • контактна8dabя цист08a6олит08a6отрипсия – при0ce2 разме070dрах кcad8амня д6334о 1,5–2 см;
  • о8874ткрытая цист08a6олит08a6от08a6омия – при0ce2 большихfa06 кcad8амнях.

Но: удаляя камe4c6ень изa218 мочdb49евоa53fго пузd462ыря, мы54ff устраняем следствие, а н6774е при0ce2чину ег00e2о об312eразования. Эта о2a16перация може4077т5a16 оказаться беспо6a5fлезной и камe4c6ень в скором времени об312e7d98разуется вновь, еслe1b8и н6774е удалить аденому пред3739стательной же4077лезы, или81ed стрик2cb5туру урет0361ры, т.е. воa53fсстановить адекватный о8874тт08a6ок мочa89dи изa218 мочdb49евоa53fго пузd462ыря. Операцию по6a5f удале97baнию и аденомы54ff про754eстаты, и кcad8амня мочdb49евоa53fго пузd462ыря можно выпо6a5fлнить в 1 эe3fbтап – сна8dabчала выпо6a5fлнить трансуретральную резекцию п8dedростаты и одновременно контd23aактную цист08a6олит08a6отрипсию. Вопрос об312e одновременном оперативном леченd278ии стриктуры урет0361ры и о8874ткрыт08a6ой цист08a6олит08a6от08a6омии реf582шается индивидуально.

Вывоa53fд

Главное в на8dabшей рабо8874те – правильна8dabя диаг44c8ностика сост08a6ояния па9b45циента. Вра3c0bч по6a5fликлиники д6334олже4077н зна8dabть и контролировать ф671aункции по6a5fчек при0ce2 раз33c4личных сост08a6ояниях организa218ма, вab37нимательно на8dabблюдать за т7df3ечением заболеваний, о8874тслеживать экз04a6огенные воa53fздействия, при0ce2 кот08a6орых риск развития по6a5fраже4077ния по6a5fчек особ312eенно вы02b0сок. Пр446aи по6a5fд6334озрении же4077 на8dab мочекаменную б4ad2олезнь на8dabправьте па9b45циента к урол5578огу, т.к. в на8dabст08a6оящее вр0296емя сущесc51cтвует много мет08a6од6334ов лb947ечения М5d43КБ, в т.чe4b1. маb3f6лоинвазивные, кот08a6орые по6a5fзвоa53fлят быстро изa218бавить па9b45циента о8874т кcad8амня и сохранить ему качествоa53f жизa218ни.

В. Шадёркина8dab,

уролог-онкоуролог, НИИca02 уролe81aогии


Ключевые слова

Подписка

Похожие статьи

Нет комментариев

Оставлять комментарии могут только авторизованные пользователи (зарегистрироваться)

Яндекс.Метрика Индекс цитирования
Данный сайт является информационным порталом для врачей. Сведения, размещаемые на данном сайте предназначены исключительно для медицинских и фармацевтических работников.

Разделы

НовостиОсобое мнениеИнтервьюСобытияОпросыМедвестник-ТВ