Фарматека №9 (322) / 2016
Оценка частоты поражения органов мишеней у пациентов с артериальной гипертензией, впервые обратившиеся на амбулаторный прием к врачу
(1) ФГБУ ГНИЦ Профилактической медицины Минздрава РФ, Москва;
(2) ФГБУ Клиническая больница №1, Москва
Проведено изучение основных факторов риска (ФР) и субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ) у 150 пациентов (104 мужчины и 46 женщин в возрасте от 40 до 64 лет), впервые обратившихся на прием к врачу с устойчивым повышением артериального давления. Результаты исследования показали, что у пациентов, впервые обратившихся на прием к врачу по поводу устойчивой артериальной гипертензии, имеется большое число ФР (от 1 до 8), среди которых наиболее часто встречаются дислипидемии, курение и ожирение, а также отмечается высокая распространенность субклинических ПОМ, таких как гипертрофия левого желудочка и атероскеротическое поражения магистральных артерий головы. Особое внимание обращает на себя высокая распространенность субклинического ПОМ среди пациентов низкого и умеренного риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по шкале SCORE, широко используемой в России, особенно в практической работе врачей первичного звена здравоохранения. К сожалению, эта шкала не учитывает наличие многих важных маркеров субклинического ПОЛ, которые протекают бессимптомно. Вследствие этого происходит недооценка реального риска развития сердечно-сосудистых осложнений, что приводит к неадекватной стратегии ведения пациентов. Поэтому шкалу SCORE целесообразно применять как предварительную, с последующим уточнением величины риска по методу стратификации, основанному на «Фремингемской модели», после проведения дополнительного обследования. Особое внимание следует уделять пациентам с низким и умеренным риском ССЗ.
Впоследние десятилетия сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) во всем мире прочно удерживают лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности, что обусловлено, с одной стороны, широкой распространенностью факторов риска (ФР), с другой – низким уровнем их контроля. По данным зарубежных исследований, распространенность артериальной гипертензии (АГ) в современном обществе составляет от 30 до 45%. В России повышенные цифры артериального давления (АД) отмечаются у 40% мужчин и женщин старше 18 лет. Однако, несмотря на наличие большого арсенала современных антигипертензивных препаратов и то, что уровни АД легко регистрируются, только у 23,2% мужчин и 18,8 % женщин с АГ достигаются целевые уровни АД [12, 13].
Вместе с тем на современном этапе лечения больных АГ важнейшей проблемой является не только достижение целевых уровней АД, но и предупреждение сердечно-сосудистых осложнений (ССО), высокий риск которых в значительной степени определяется наличием ряда ФР и поражением органов-мишеней (ПОМ). По данным российских эпидемиологических исследований, пациенты с АГ имеют, как правило, не один, а несколько ФР, среди которых наиболее часто выявляются гиперхолестеринемия, курение и ожирение [6]. Сопутствующие гиперхолестеринемия и избыточный вес встречаются при АГ в 80% случаев, до 50% пациентов имеют наследственную отягощенность [4, 7].
К сожалению, коррекция таких модифицируемых факторов риска, как курение и высокий индекс массы тела (ИМТ), по-прежнему остается неудовлетворительной. Распространенность данных ФР среди больных АГ остается высокой и, по данным национального регистра, составляла в 2012 г. 76,5% у мужчин и 60,1% у женщин [8, 11].
По данным исследования DYSIS, даже у пациентов очень высокого риска, находящихся на терапии статинами, достижение целевого уровня холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности в первичном звене здравоохранения в российских городах имеет место не более чем в 12% случаев [5]. В связи с этим очень важно своевременно выявлять таких пациентов и лечить их согласно современным рекомендациям с целью достижения контроля соответствующих показателей.
Довольно часто при АГ встречаются различные ПОМ – сосудов, сердца, почек, в особенности субклинические их проявления; последние в настоящее время включены в перечень стратификационных ФР Европейских рекомендаций по АГ (2013), определяющих высокий и очень высокий риск у больных АГ. В настоящее время считается доказанной связь ПОМ с высокой частотой ССО, таких как инфаркт миокарда и мозговой инсульт, определяющих высокую смертность от ССЗ в России.
Однако, согласно регистру РКНПК МЗ РФ, большинство пациентов с АГ не обследуются с целью выявления сопутствующих ФР и ПОМ. Не проводится и должная работа по выявлению и коррекции модифицируемых ФР. По оценкам ФГБУ ГНИЦПМ Минздрава России, при ожидаемой динамике снижения АД и ХС до промежуточных популяционных значений, а также уменьшения распространенности курения смертность от ССЗ должна снизиться на 10%. Поэтому полнота сбора информации при АГ, включающая выявление ФР и ПОМ, является важнейшим элементом определения группы риска при АГ и выработки правильной тактики лечения.
Оценка общего кардиоваскулярного риска является основой для эффективного предупреждения ССО. Пациентам группы высокого риска (к которой относятся лица, имеющие ≥3 ФР и/или ПОМ) необходимо назначение не только комбинированной антигипертензивной терапии, но и гиполипидемических средств уже на «старте» лечения. Но в реальной клинической практике из-за недостаточного комплексного обследования врачами первичного звена реальный сердечно-сосудистый риск часто недооценивается и вследствие этого значительная часть пациентов не получают адекватной терапии.
Следует отметить, что в последних Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ подчеркивается особая важность субклинического ПОМ как промежуточной стадии континуума сосудистого заболевания и детерминанты общего кардиоваскулярного риска и делается особый ...
