Акушерство и Гинекология №4 / 2016

Проспективная оценка эффективности лечения цервикальных энтраэпителиальных неоплазий, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией

29 апреля 2016

ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Минздрава России, г. Чита; ООО Медицинский Центр «Здоровье плюс», г. Чита, Россия; ГУЗ Клинический медицинский центр г. Читы, Россия; Медицинский центр «Академия здоровья», г. Чита, Россия

Цель исследования. Оптимизация лечения пациенток раннего репродуктивного возраста с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией.
Материал и методы. Дизайн – проспективное когортное исследование 94 сексуально активных женщин раннего репродуктивного возраста (18-35 лет, средний возраст 27,0±3,2 года), инфицированных высокоонкогенными типами ВПЧ, с цитологическими и/или кольпоскопическими признаками ПВИ и/или цервикальными плоскоклеточными интраэпительными поражениями легкой степени (CIN 1 и CIN 2).
Результаты. 1-я группа пациенток (n=34) получала изопринозин по 1000 мг (2 таб.) три раза в день в течение 28 дней; 2-я группа (n=38) – курсом 14 дней; 3-я группа (n=22) – без медикаментозного лечения. Оценка эффективности лечения проводилась по первичным и вторичным исходам. Первичные исходы: элиминация ВПЧ или значительное снижение вирусной нагрузки; нормализация результатов цитологического исследования и кольпоскопической картины через 6, 12 месяцев. Вторичные исходы: наличие/отсутствие рецидива в течение 2 лет после окончания лечения; наступление, течение и исходы беременности после окончания лечения.
Заключение. Применение инозин пранобекса курсом 28 дней, в отличие от 14-дневного режима приема препарата и от выжидательной тактики, ускоряло процессы элиминации ВПЧ, способствовало более быстрой нормализации цитологических и кольпоскопических показателей, обеспечило отсутствие рецидивов заболевания в течение 2 лет последующего наблюдения. При 28-дневном режиме приема инозин пранобекса статистически значимо снижалась вероятность внематочной беременности и повышалась частота родов в срок, что обусловлено большей частотой полного излечения цервикальной патологии, как возможного триггера досрочного прерывания беременности.

Данные статистических отчетов свидетельствуют о прогрессивном увеличении распространенности заболеваний шейки матки у женщин раннего фертильного возраста (18–35 лет) [1, 2]. Известно, что при заболеваниях шейки матки изменяется локальный иммунитет нижнего отдела генитального тракта (повышается локальный уровень провоспалительных цитокинов, уменьшается количество макрофагов и содержание элафина) [3–5], что оказывает негативное влияние как на процесс зачатия, так и на течение последующей беременности [6, 7].

Накопление научных данных привело к изменению взглядов на причины возникновения преждевременных родов у пациенток с цервикальными интраэпителиальными поражениями шейки матки. Подавляющее большинство работ, опубликованных ранее, заключало, что основная причина возникновения преждевременных родов при SIL – эксцизионное лечение, выполненное как до беременности, так и в течение периода гестации [8–10]. В исследованиях и мета-анализах последних лет убедительно продемонстрировано, что риск преждевременных родов увеличивает не лечение шейки матки как таковое, а причины, непосредственно вызвавшие цервикальное интраэпителиальное поражение [11, 12].

Таким образом, важным медико-демографическим аспектом данной проблемы является влияние лечения интраэпителиальных поражений шейки матки на фертильность и течение последующих беременностей, поскольку значимым фактором риска инфицирования ВПЧ является молодой возраст женщин (особенно 20–26 лет) [2, 13, 14]. Эпидемиологические исследования показали, что инфицированность популяции увеличивается с возрастом, достигая пика в 20–29 лет (40%), и постепенно снижается к 50 годам, после чего она не превышает 5% [15]. Представлены факты, что до 82% женщин инфицированы уже через 2 года после сексуального дебюта, при этом около 20% женщин заражаются даже при наличии одного полового партнера [16] .

В последние годы пристальное внимание исследователей уделяется влиянию цервикальных интраэпителиальных поражений шейки матки и методов их лечения на фертильность, течение и исходы беременности [1, 17–20]. I. Kalliala и соавт. (2014) показали, что у молодых пациенток (средний возраст включенных в исследование составил 26 лет) внематочная беременность чаще возникала при наличии CIN 1–2, чем после ее лечения, а частота живорождений была выше при CIN 1, чем при CIN 2 и CIN 3 [19]. Результаты систематического обзора 2014 года свидетельствуют, что лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии не сказывается отрицательно на рождаемости, хотя значительно повышает риск выкидышей во втором триместре гестации [20]. A. Heinonen с соавт. (2013) отметили, что риск потерь беременности и преждевременных родов существенно выше после повторных эксцизий (в 2,8 раза), чем после однократных (в 1,6 раза) [10].

Наиболее часто встречаются ВПЧ 16, 18, 45, 31 и 33-го типов: они обнаружены у 80% пациенток с плоскоклеточным раком и у 94% с аденокарциномой шейки матки [2, 17, 21–24]. В большинстве стран мира у 50–60% пациенток с раком шейки матки в цервикальном секрете выявлен ВПЧ-16; у 10–20% – ВПЧ-18, у 4–8% – ВПЧ-45, у 1–5% – ВПЧ-31 [25].

Обобщенные сведения современной литературы свидетельствуют о недостаточно высокой эффективности традиционных методов лечения при клинической манифестации ВПЧ-инфекции, большой частоте посттерапевтических рецидивов [26, 27]. Это обусловлено тем, что ВПЧ поражает клетки базального слоя и во время хирургического вмешательства удалить или произвести деструкцию всех пораженных клеток удается не всегда. Это диктует необходимость поиска новых средств и схем для противовирусной иммунотерапии ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки [1, 16, 28].

Ряд авторов предлагают проводить иммунокоррекцию перед хирургическим лечением [16], другие рекомендуют противовирусные и иммуномодулирующие препараты как второй этап лечения после деструкции [22, 29–33].

Один из наиболее полно апробированных в нашей стране и мировой практике иммуномодуляторов системного действия при ПВИ является ино­зин пранобекс (изопринозин), который в отличие от других иммуномодуляторов обладает способностью подавлять репликацию вирусов, то есть оказывает противовирусный эффект [1, 27, 34–37].

Иммуномодулирующая способность ино­зина пранобекса характеризуется повышением продукции интерферонов α и β лимфоцитами, стимуляцией неспецифического иммунитета, усилением продукции интерлейкинов, повышением синтеза антител, стимуляцией хемотаксиче...

Белокриницкая Т.Е., Белокриницкая И.А., Золотарева А.А., Котельникова О.Ю., Мальцева Т.В., Фролова Н.И.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.