Акушерство и Гинекология №4 / 2016
Прегравидарная подготовка и ведение беременности у женщин с антенатальной гибелью плода в анамнезе
ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета, Москва, Россия
Цель исследования. Стратификация риска повторных репродуктивных потерь, разработка дифференцированного подхода к тактике ведения беременности на основании комплексного клинического, эхографического и лабораторного обследования состояния фетоплацентарной системы для снижения перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с антенатальными потерями в предыдущей беременности.
Материал и методы. В исследование включены 340 женщин. Исследование проводилось в 2 этапа: I этап – комплексное прегравидарное лабораторно-инструментальное обследование 90 женщин, перенесших антенатальные потери в анамнезе (проспективная группа), и 60 женщин с неотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (контрольная группа) для выявления факторов риска повторных антенатальных потерь; II этап – анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у 190 женщин из 3 групп. Основная группа – 70 женщин проспективной группы, у которых наступила беременность за время исследования, проходили комплексное лабораторно-инструментальное обследование и тщательное наблюдение во время гестации. Группа сравнения – 60 беременных с антенатальной гибелью плода (АГП) в анамнезе, которые проходили стандартное наблюдение и обследование в женской консультации. Контрольная группа – 60 беременных с физиологическим течением одноплодной беременности, обследованных на I этапе.
Результаты. Дифференцированный подход к ведению последующей беременности у женщин с АГП в анамнезе позволил снизить частоту осложнений гестации по отношению к группе сравнения: угрожающего прерывания беременности – в 1,63 раз, ПН – в 1,33 раза (40 против 53,3%), преэклампсия выявлялась в 1,2 раза реже, и в 2 раза чаще проявлялась в легкой степени (85,7% легких форм в основной группе против 43% в группе сравнения), не было наблюдений хронической гипоксии плода. Проведение медикаментозной профилактики ПН с ранних сроков гестации позволило избежать прогрессирования и развития тяжелых форм ПН. В основной группе выявлена только компенсированная ПН (40%), в 57% представленная изолированными гемодинамическими нарушениями I степени, в 43% – в сочетании с синдромом задержки роста плода I степени, маловодием и преждевременным созреванием плаценты.
Заключение. Проведение прегравидарной подготовки, лабораторно-инструментального обследования, медикаментозной профилактики плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности, выработка индивидуальной акушерской тактики у женщин с АГП в анамнезе способствует снижению частоты и тяжести гестационных осложнений, улучшению перинатальных исходов и снижению перинатальной заболеваемости.
Во второй половине XX века в связи с развитием медицины и совершенствованием перинатальной службы частота потери плода снизилась в 10 раз. Произошло значительное снижение уровня интранатальной и неонатальной смертности, однако уровень антенатальной гибели плода (АГП) остается высоким и составляет почти 50% в структуре перинатальных потерь [1–5]. По данным Росстата (2015 г.) в структуре младенческой смертности смертность новорожденных, в том числе и мертворождений составляет до 60%, в структуре детской смертности – до 50%, в структуре смертности детей до 17 лет – 38%. Из всех возрастных групп населения вклад в увеличение продолжительности жизни максимален за счет снижения младенческой смертности [2]. Соответственно перинатальная и антенатальная охрана плода обеспечивает программирование будущего здоровья.
К сожалению, до настоящего времени проблема АГП является полиэтиологичной и неоднозначной проблемой, в том числе в плане выработки единых подходов к профилактике и акушерской тактике. Так, ежегодно в мире насчитывается 4 млн случаев смерти новорожденных, и кроме этого, мертворождение отмечается в 1–3% всех родов, достигая 3 млн. В 2013 г. мертворождаемость в Дании составила 3,9 на 1000 всех родов, в Финляндии – 2,62, в Германии – 3,73, в Швейцарии – 4,84, в странах Европейского Союза – 4,05, в Европейском регионе – 4,05 [1, 4, 5].
В России уровень антенатальных потерь до 2012 года составлял 4,62–4,49 на 1000 родившихся живыми и мертвыми (р.ж.м) с 28 нед. гестации [2, 4].
Однако с 2012 года после перехода в Российской Федерации (РФ) на учет перинатальных потерь с 22 нед. беременности, отмечено возрастание числа мертворождений до 6,34 и 5,8 на 1000 р.ж.м. в 2012 и 2013 гг. соответственно, в том числе и в большей степени в «пограничные» сроки (22–28 недель). При этом в 2014 г. в РФ снизились мертворождаемость и младенческая смертность – в 40 регионах, а повышение мертворождаемости при снижении младенческой смертности отмечено в 22 регионах [2].
Этиология АГП многообразна, нередко этиологические факторы не имеют клинических проявлений до беременности. Плацентарная недостаточность (ПН) достигает 60–65,6% в генезе антенатальных потерь. Несмотря на использование современных методов в диагностике причин смерти плода, выявление основной причины остается трудной задачей в 60% мертворождений [4–8]. Известно, что АГП в анамнезе является фактором риска, как повторных неблагоприятных исходов последующей беременности, так и высокой неонатальной и младенческой заболеваемости и смертности [5, 7–11].
В связи с вышесказанным, целью нашего исследования стало выявление факторов риска повторных репродуктивных потерь у женщин с АГП в анамнезе на этапе подготовки к последующей гестации и разработка дифференцированного подхода к тактике ведения беременности на основании комплексного клинического, эхографического и лабораторного обследования состояния фетоплацентарной системы для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 340 женщин, которые дали письменное информированное согласие на участие. Исследование проводилось в 2 этапа: I этап (прегравидарный) – проспективное комплексное лабораторно-инструментальное обследование на этапе подготовки к беременности 150 женщин из 2 групп. Проспективную группу составили 90 женщин, которые перенесли 94 эпизода АГП в сроки 22–41 нед. при предыдущей беременности. Критериями исключения стали: многоплодная беременность, наркотическая и алкогольная зависимость, тяжелые формы психических заболеваний. Контрольную группу составили 60 женщин с неотягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом, планировавших беременность.
II этап (гестационный) – проспективный анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у 190 женщин из 3 групп. Основная группа – 70 женщин проспективной группы, у которых наступила беременность за время исследования, проходили комплексное лабораторно-инструментальное обследование и тщательное наблюдение во время гестации. Группа сравнения – 60 беременных с АГП в анамнезе, которые проходили стандартное акушерское наблюдение и обследование в женской консультации. Контрольная группа – 60 беременных с физиологическим течением одноплодной беременности, обследованных на I этапе.
На I (прегравидарном) этапе женщины проспективной группы проходили комплексное лабораторно-инструментальное обследование, консультации врача-гематолога и врача-генетика. Исследование инфекционного статуса включало: микроскопическое исследование влагалищных мазков, бактериологический посев на флору содержимого цервикального канала, диагностику содержимого цервикального канала на инфекции, передающиеся половым путем методом полимеразной цепной реакции, серологическое исследование TORCH-инфекций. Гемостазиологическое исследование включало: плазменное звено гемостаза, фибриноген, антитромбин III, тромбоэластограмму (ТЭГ), агрегационную активность тромбоцитов с АДФ10, молекулярные маркеры тромбофили...
