Новые возможности терапии метастатического рака молочной железы

О новых возможностях лечения в России метастатического рака молочной железы порталу «Медвестник» рассказала доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей ФГБНУ «Российский Онкологический Научный Центр имени Н.Н. Блохина» Людмила Григорьевна Жукова. 

— В течение последних лет мы наблюдаем прорывы в ряде областей медицины. Например, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания перестали быть смертельно опасными и перешли в разряд хронических болезней. Большие успехи мы видим и в онкологии. По данным Американского Онкологического Общества, за последние 25 лет общая смертность от онкологических заболеваний в мире снизилась на 26%, а по некоторым онкопатологиям — на 50%. Как сегодня обстоят дела с лечением рака молочной железы в целом и, в частности, метастатического рака?

— Следует сказать, что в течение последних 10-15 лет метастатический рак молочной железы мы стали относить к хроническим заболеваниям. При этом в России, также как и во всем мире, особенно в экономически развитых странах, заболеваемость раком молочной железы неуклонно растет. За последние 10 лет, например, в нашей стране она увеличилась более чем на 50%: около 40 тысяч больных были зарегистрированы в 2003 году, а в 2013 году эта цифра составила уже более 60 тысяч пациентов. В то же время следует признать, что в последние несколько лет врачи стали фиксировать снижение смертности от рака молочной железы, хотя эта патология по-прежнему занимает первое место в структуре смертности от онкологических заболеваний среди женщин.

Метастатический рак молочной железы — это очень большая группа пациентов. На момент первичного обращения частота установления этого диагноза не так высока и составляет около 10%. Но, к сожалению, даже после высокоэффективного и тщательно проведенного радикального лечения ранних стадий рака молочной железы, на протяжении последующей жизни около 30% женщин рискуют получить отдаленные метастазы и, таким образом, перейти в когорту метастатических больных. Но, как уже было сказано, в последние годы мы стали видеть постепенное снижение смертности от этого заболевания.

— Существуют ли реальные прорывы в лечении — в схемах терапии, применении новых препаратов?

— Прежде всего, это касается HER-2-позитивного рака молочной железы, при котором в опухоли молочной железы имеется экспрессия особого рецептора, большое количество продукции особого гена, определяющего синтез этого рецептора, который сам по себе запускает активацию опухолевой клетки. До начала 2000-х годов этот тип рака определялся как крайне неблагоприятный подтип болезни. Но так было до появления препаратов анти-HER2 направленности — одних из первых средств истинно таргетного направления, то есть имеющих четкую мишень, нацеленную на опухолевые клетки. 

Эти препараты позволили кардинально изменить судьбу пациентов. Изменился вектор прогноза, благодаря которому сегодня, несколько последовательных линий анти-HER2 терапии у пациенток с раком молочной железы, опухоли которых имеют гиперэкспрессию HER-2, дают наилучшие результаты - как непосредственные, при лечении анти-HER2 препаратами, так и в отношении выживаемости. Так из наиболее неблагоприятной подгруппы эти женщины переходят в группу благоприятного прогноза. 

Что касается наиболее часто встречаемой популяции больных гормонопозитивным раком молочной железы, то до последнего времени мы не могли похвастаться большими успехами, хотя и были достигнуты определенные значимые результаты. Однако буквально в течение этого года ситуация кардинально поменялась, и сегодня мы смело можем говорить о существенных успехах в лечении отдельных подтипов рака молочной железы — таких как  HER2-позитивный и гормонопозитивный /HER2 негативный.

— За счет чего это произошло — появились новые препараты или методы лечения?

— В течение последнего года произошла регистрация препарата с принципиально новым механизмом действия для лечения именно гормонопозитивного рака молочной железы. Представитель нового класса ингибиторов циклин-зависимых киназ препарат Палбоциклиб  был одобрен для применения одной из самых мощных американских регулирующих организаций FDA, причем, по варианту ускоренной регистрации, на основании исследования второй фазы. В феврале 2015 года он был одобрен FDA, в 2016 году его одобрило к применению в комбинации с гормонотерапией Европейское медицинское агентство (EMA). И буквально на днях и российские врачи наконец-то получили разрешение на применение препарата Ибранса® (Палбоциклиб) у пациентов с гормонопозитивным HER2 негативным раком молочной железы.

— Удивляет история такого быстрого появления препарата на российском рынке, когда он только зарегистрирован FDA и EMA. Это показательный и хороший пример.

— На мой взгляд, это связано с тем, что вклад препаратов группы ингибиторов циклин-зависимых киназ в эффективность лечения гормонопозитивного рака молочной железы, абсолютно неоспорим. А если говорить предметно, то использование Палбоциклиба в комбинации с гормонотерапией у более чем 80% больных, опухоли которых имеют экспрессию стероидных рецепторов (эстрогена или прогесторона), дает так называемый клинический ответ c уменьшением размеров опухоли и длительной стабилизацией, более 6 месяцев. То есть более 2\3 пациентов имеют возможность контролировать болезнь на фоне применения Палбоциклиба и гормонотерапии. Если же говорить о времени до прогрессирования, то введение в режим лечения с гормонотерапией препарата Палбоциклиб позволило вдвое увеличить выживаемость до прогрессирования этих пациентов. На мой взгляд, это те успехи, которые по праву позволяют ввести в клиническую практику препараты подобного типа за такой короткий промежуток времени, как это произошло с Палбоциклибом.

— В чем состоит основной механизм действия препарата Палбоциклиб, определяющий его эффективность? 

— Как я уже говорила, Палбоциклиб является представителем нового класса препаратов, ингибиторов циклин-зависимых киназ, участвующих в клеточном цикле. Блокировка этих  циклин-зависимых киназ приводит к остановке деления опухолевой клетки — не случайно в 2001 году за открытие роли циклин-зависимых киназ в регуляции клеточного цикла была присуждена Нобелевская премия. Использование препаратов этого класса, особенно в комбинации с эндокринотерапией позволяет им работать в синергии, усиливая действие друг друга. Мы наблюдаем длительное пребывание опухолевых клеток в неактивном состоянии, что увеличивает время контроля над болезнью и жизни пациентов.

— Сегодня в России для лечения гормонопозитивного метастатического рака молочной железы все еще используется химиотерапия. Какие преимущества дает лечение Палбоциклибом в сравнении с традиционной химиотерапией?

— Не только в России, но и во многих странах мира метастатический рак молочной железы, включая HER-2-негативный гормонопозитивный, по-прежнему начинают лечить с использованием химиопрепаратов. На мой взгляд, это связано с существующей в мышлении онкологов парадигмой о возможно более быстром эффекте на фоне химиотерапии. Однако на поверку оказалось, что для ряда пациентов, и особенно для тех, у кого опухоли имеют высокую экспрессию стероидных рецепторов и не имеют экспрессии HER-2, именно гормонотерапия оказывает больший эффект, особенно — по длительности контроля над болезнью.

И зачастую мы наблюдаем сопоставимые результаты выживаемости без прогрессирования при несопоставимо лучшей переносимости лечения с использованием гормонотерапии. Зная особенности переносимости и нежелательных явлений Палбоциклиба в комбинации с гормонотерапией, мы можем говорить о более благоприятном профиле безопасности по сравнению с химиотерапией. И это позволяет длительное время сохранять приемлемое (и даже удовлетворительное) качество жизни пациентов, не имеющих нежелательных явлений, связанных с химиотерапией.

Использование гормонотерапии и комбинации Палбоциклиба с эндокринотерапией позволяет в большинстве случаев избежать этих нежелательных явлений. А грамотное управление дозой препарата и режимом его приема (при информированности о нежелательных явлениях при приеме Палбоциклиба) позволяет длительное время безопасно проводить лечение, и при этом женщина сохраняет свою социальную значимость и активность.

Поэтому, на мой взгляд, с этими потрясающими результатами, которые мы сегодня имеем, очень важно продолжать менять представления онкологов о возможностях эндокринотерапии (а теперь и в комбинации с Палбоциклибом). А значит,  - пытаться шире внедрять начало лечения метастатической болезни гормонопозитивного HER2-негативного рака молочной железы не с химиотерапии, а именно с эндокринотерапии в сочетании с Палбоциклибом, который уже скоро появится в России.

Однако это не касается ситуации с так называемым висцеральным кризом, когда прогрессирование болезни протекает настолько активно и бурно, что мы можем просто не успеть по времени взять болезнь под контроль за счет более мягкого варианта лечения. Но как только болезнь окажется под контролем, мы обязаны научить наших коллег переходить на варианты поддерживающей терапии в виде эндокринотерапии плюс-минус Палбоциклиб. Именно такой подход позволяет максимально долго сохранять удовлетворительное качество жизни пациентов. А за счет последовательного применения различных линий терапии, в конечном итоге увеличивать длительность их жизни.

— И все же давайте вернемся в российские реалии.  Препараты, которые появляются на рынке, обычно являются дорогостоящими. И их доступность для пациентов зависит от того, готово ли государство за это платить. Сегодня мы переживаем экономический кризис, когда и федеральные, и региональные власти занимаются оптимизацией расходов, в том числе на здравоохранение. В этой связи доступность нового препарата может быть снижена. При этом существуют фармакоэкономические выкладки, которые очень часто свидетельствуют о том, что внедрение в практику нового, даже дорогостоящего препарата все равно экономически эффективно по сравнению с использованием устаревших препаратов. Как вы оцениваете перспективы внедрения в российскую практику онкологии препарата Палбоциклиб?

— Мне кажется, имея такие результаты эффективности препарат имеет высокие шансы «прижиться» у наших онкологов.       К сожалению, ни одно, даже самое развитое, государство не в состоянии обеспечить всех онкологических больных по потребности всеми вариантами лечения, включая инновационные лекарственные препараты. Тем не менее, я глубоко убеждена, что онкологические пациенты не должны платить за свое лечение. Государство, страховые общества и фонды должны взять на себя бремя покрытия расходов на лечение онкологии, в том числе инновационными и пока дорогостоящими препаратами. Хочется с оптимизмом смотреть в будущее и радоваться за наших пациентов, поскольку у них появляются действительно новые перспективы для жизни. А также - надеяться на возможности государства и построение нормальной страховой медицины, позволяющей покрыть такие расходы. Стоит отметить, что для ряда препаратов этого уже удалось добиться при помощи путей оптимизации определения таргетной популяции для использования того или иного вида лечения, покрытия расходов за счет государства и страховой медицины и постепенного снижения стоимости лекарственного лечения даже инновационными препаратами.

— Итак, мы говорим о том, что появился очень хороший препарат, который дает надежду и врачам, и пациентам. В связи с этим, как вы считаете — излечим ли в будущем метастатический рак молочной железы? Или хотя бы можно его будет перевести в разряд хронических заболеваний, при которых люди смогут жить долго?

— Начиная нашу беседу сегодня, я сказала, что на сегодняшний день отдельные подтипы метастатического рака молочной железы мы уже относим к хроническим заболеваниям, текущим с периодами обострений, ремиссий и требующим каких-то поддерживающих вариантов лечения — иногда более агрессивных, иногда более мягких. И если до последнего времени мы смело говорили о хроническом варианте течения болезни для HER-2-позитивного рака молочной железы с появлением нескольких последовательных линий анти- HER терапии, то, начиная с последнего года, мы можем еще раз говорить о том, что HER-2-негативный гормонопозитивный рак молочной железы становится еще более хроническим с появлением как минимум четырех последовательных линий эндокринотерапии.

Сейчас мы уже говорим об абсолютно хроническом заболевании, ведь 10-15 лет жизни этих метастатических больных - уже не сказка, а реальность. В нашей повседневной практике таких пациентов становится все больше. А появление нового препарата — это новые возможности, новые дополнительные годы жизни. Поэтому могу смело сказать, что гормонопозитивный HER-2-негативный метастатический рак молочной железы сегодня в большинстве случаев мы можем причислить к варианту хронического заболевания.

— Спасибо, Людмила Григорьевна. Сегодня мы затронули довольно тяжелую тему, но при этом поняли, что существуют новые технологии, которые не просто вселяют оптимизм, а позволяют дать здоровье многим и многим пациентам.