Практические предпосылки применения мер физического стеснения пациентов в общемедицинской сети

09.12.2016
777
Москвичев В.Г.
к.м.н., доц., филиал «ПНД № 4» ГБУЗ ПКБ № 4 им. П.Б. Ганнушкина ДЗМ

Начиная изложение настоящей темы по использованию мер физического стеснения пациентов, следует отдавать себе отчет в том, что предлагаемая проблема не является популярной для научно-практических публикаций. При этом выявляется попытка представить вопрос так, что проблемы, как таковой, вовсе не существует, что она исчезла вместе со смирительными рубашками и разговорами о «карательной» психиатрии. Однако и без обсуждения проблемы фиксации пациентов и применения таких мер в своей практической деятельности медицинским работникам в настоящее время обойтись невозможно.

У практикующего врача необходимость ограничения физической свободы другого человека, как правило, вызывает эмоциональный дискомфорт. Тем не менее опыт физического стеснения существует, следовательно, отказаться от него пока не представляется возможным.

Под фиксацией обычно понимают применение средств ограничения двигательной активности пациента. Такая мера может применяться только в случаях крайней необходимости, когда поведение человека опасно в отношении его самого или окружающих, и имеется выраженный риск причинения серьезного вреда здоровью. Фиксация может быть полной или частичной и используется как во взрослой, так и детской практике.

Принято считать, что меры физического стеснения используются только в психиатрии, но это далеко не так.

Конечно, фиксация как мера по недопущению возможного вреда здоровью пациентов, а также защите персонала психиатрических (и близких к ним наркологических) клиник, встречается значительно чаще, чем, например, в отделениях соматического и хирургического профиля. Наиболее часто фиксация требуется в неврологических, нейрохирургических, реанимационных отделениях, а с учетом плавного перетекания пациентов наркологического профиля в общесоматическую сеть – одинаково для всех терапевтических или хирургических отделений. Если с психиатрическими (наркологическими) службами причина фиксации определяется некупируемым медикаментозно психомоторным возбуждением, то в общетерапевтической и общехирургической медицинской сети – обычно это пациенты с нарушениями сознания различной выраженности, внезапно развившимися психотическими состояниями (чаще интоксикационной или гипоксической этиологии), состояниями развивающимися на фоне различных органических поражений головного мозга, и других причин.

Именно пациентам реанимационных отделений общесоматической и общехирургической сетей чаще требуется обеспечение свободного сосудистого доступа, установки мочевых катетеров, интубационных трубок (при искусственной вентиляции легких) и назогастральных зондов, а также проведение неотложных диагностических мероприятий или других манипуляций, осуществить которые нетравматично, учитывая состояние больного, можно только при использовании мер фиксации. Специалисты различных областей медицины хорошо знакомы с лучшими образцами функциональных кроватей, предназначенных для стационаров и, в частности, для реанимационных отделений, имеющих специальные места для крепления приспособлений, ограничивающих активность пациента. Этот факт является еще одним подтверждением того, что в определенных случаях фиксация бывает единственной возможностью обезопасить пациента от негативных последствий.

Разъяснение МЗ РФ «О мерах физического стеснения при оказании психиатрической помощи», подготовленное в целях неукоснительного исполнения ст. 30 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», регламентирует применение этих мер только в случаях, когда иными методами невозможно предотвратить действия, представляющие опасность для госпитализированного лица или других лиц. Положение может применяться только на ограниченный срок и осуществляется при постоянном контроле медицинского персонала (привлечение других пациентов для этих целей категорически исключается). О формах и времени применения мер физического стеснения делается запись в медицинской документации и специально заведенном журнале (содержит мотивировку, время начала и отмены этой меры, описание изменений в дальнейшем состоянии пациента).

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 06.07.2009 № 389н (ред. от 27.04.2011) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» в разделе «Стандарт оснащения блока интенсивной терапии и реанимации неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения», в п. 8  предусмотрены «Наборы для мягкой фиксации конечностей». Однакосам приказ не содержит перечня состояний, при которых возможно использования мер физического стеснения в неврологическом стационаре, не содержит четкого алгоритма действий медицинского персонала.

Следует отметить, что с правовой точки зрения недостаточно разработаны правовые аспекты применения меры физического стеснения в отделениях реанимации и интенсивной терапии, где они широко используются.

Позиционируется, что анестезиолог-реаниматолог исходит из приоритета защиты жизни больного, именно это обстоятельство крайне затрудняет отделение этических от правовых аспектов действий врача или медицинской сестры. Считается, что применение мер фиксации больного в отделениях реанимации необходимо до полного исключения его «неправильных» движений [3]. Возможно, что такая позиция правомерна, однако может требовать дифференцированного подхода, а в ряде случаев целесообразной будет консультация врача-психиатра [4].

Таким образом, можно констатировать, что в настоящее время мы не имеем достаточно четкой методологической и правовой основы, в том числе и алгоритма фиксации пациента в общемедицинской практике.

Безусловно, кроме методов физического стеснения могут быть использованы и другие, например медикаментозное (химическое) стеснение или изоляция (Схема 1). К сожалению, их применение спорно, имеет свои плюсы и минусы и не дает четкого ответа на вопрос: «что лучше?». Применение медикаментозного метода стеснения, при всей его «видимой благости», с учетом кажущейся «простоты» для постороннего, непосвященного в проблему наблюдателя, представленного в настоящее время довольно большим арсеналом средств, тем не менее необходимость в физическом стеснении все же сохраняется. Ярким примером может служить начало оказания медицинской помощи пациентам с агрессивным поведением при медикаментозном сдерживании с целью получения парентерального доступа или подбора (титрования) адекватной дозы седативных препаратов при их внутримышечном введении. В отдельных случаях больной может быть изолирован в отдельной палате, в некоторых случаях такая мера бывает достаточной и позволяет обойтись без использования физического стеснения. Конечно, в определенных ситуациях могут применяться различные методы в комбинации.

Схема 1. Меры стеснения, используемые в современной медицинской практике с целью снижения вреда пациенту и его окружающим

Применять физическую фиксацию должен медицинский персонал, хорошо владеющий этим методом. В определенных случаях даже бывает возможным получить согласие больного на фиксацию.

Применение мер физического удержания больного специалистам нужно рассматривать наряду с интенсивной терапией, требующей более внимательного наблюдения, нежели обычно, даже если стесненный больной внешне не вызывает опасений. В этом состоянии устанавливается тщательный контроль питания и самого процесса приема пищи пациентом, его физиологическими отправлениями, основными физиологическими показателями, возможной сопутствующей соматической патологией, приемом медикаментозных препаратов. Необходимым является регулярное поворачивание больного. Итогом такого наблюдения будет оценка необходимости продолжения фиксация или ее прекращения. Во время физического стеснения сестринский персонал должен проверять пациента каждые 15 минут. Категорически запрещена фиксация пациента в положении «лицом вниз» и /или «с руками, связанными за спиной».

Таким образом, необходимо проводить обучение персонала правильным способам фиксации пациентов, а также применению методов, позволяющих обойтись без этой крайней меры.

В настоящее время выделяют четыре основных способа медицинской фиксации [5]: гериатрическое кресло, пояс Пози, пластмассовые наручники и фиксация в 4 точках (запястья и лодыжки). Все они имеют ряд преимуществ и ряд недостатков. Следует отметить, что любая форма фиксации требует постоянного наблюдения и ухода за пациентом, для наложения фиксации и осуществления наблюдения необходимо иметь достаточное количество медицинского персонала. Цель фиксации следует отразить в истории болезни (безопасность больного, других больных, персонала). Категорически нельзя использовать фиксацию как замену наблюдению и уходу, или когда есть другие более эффективные и безопасные методы лечения или сдерживания, ставя на первый план интересы больного.

В практике наиболее доступной является так называемая фиксация в четырех точках. Сразу следует отметить, что у определенной части пациентов может быть нарушена регуляция кровотока и чувствительность нервных окончаний, это способствует образованию повреждения кожи, особенно в области лодыжек. Такие повреждения, особенно при наличии венозной недостаточности и сахарного диабета, длительно не заживают. Нельзя использовать для фиксации пациентов такие «подручные средства» как бинты, поскольку в этих случаях имеется высокая опасность пережатия сосудов на конечностях. В отдельных практических указаниях, при фиксации «в четырех точках», во избежание травматизации и нарушений кровообращения «руки и ноги пациента выпрямляют в физиологическом направлении, при этом между ремнем и фиксированной конечностью должен оставаться зазор 1-1,5 см». Допустимо в случае отсутствия специальных средств использование мягких и достаточно широких полотенец. И все же при необходимости физического сдерживания лучше использовать средства, специально разработанные для этих целей и выпускаемые медицинской промышленностью. Наиболее удобны специальные ремни в виде петель (на липучках или пластиковых замках), с мягким материалом на местах соприкосновения с телом, для исключения возможных вышеописанных негативных последствий. В психиатрии долгие годы используются наименее травматичные формы фиксации (исключающие нанесение переломов, увечий) с помощью широких эластичных полос материи и ремней. Ими закрепляются руки и ноги, возможна дополнительная фиксация в кровати в области пояса и груди (на уровне подмышечных впадин). Ускорить фиксацию с наименьшим риском развития травм у больного помогают специальные кровати, оснащенные ремнями, манжетами, и пр.

Применение мер фиксации может быть травмоопасным. Поскольку в настоящее время наиболее широко используются меры физического и медикаментозного стеснения, целесообразна попытка сравнения возможного вреда здоровью пациентов именно в этих двух случаях (табл. 1)

Сравнительная оценка возможных негативных последствий мер физического и медикаментозного (химического) сдерживания нуждающихся в этом пациентов

Возможные негативные последствия

Физическое сдерживание (фиксация)

Медикаментозное (химическое) сдерживание

Примечание

Угнетение сознания

-

+

Контакт с пациентом в этом состоянии отсутствует или снижен, что создает трудности с выяснением жалоб и «обратной связи»

Угнетение дыхания

-

+

За счет прямого действия на дыхательный центр и/или центрального миорелаксирующего действия (вплоть до развития гипоксии)

Обструкция дыхательных путей *

+

+

Мокротой (нарушение эвакуации), языком, содержимым ротоглотки, инородными телами

Аспирация желудочного содержимого *

+

+

При рвоте, без должного наблюдения за пациентом

Угнетение сердечно-сосудистой системы

-

+

Снижение АД, нарушение перфузии тканей (кровотечения, спазмы сосудов, отеки, нарушение свертываемости крови)

Прямое токсическое действие

-

+

Чаще мишенью являются печень и почки (реже - другие органы)

Эмоциональное и физическое страдание

+

+

Ряд препаратов может вызывать тяжелые эмоциональные переживания (несмотря на внешнее спокойствие пациента), нейролептический синдром, депрессию

Местные повреждения кожи

+

+

Ссадины, раны (нагноение)

Вывихи суставов

+

-

Риск развития снижает правильный выбор средств фиксации

Трофические нарушения

+

-

Ишемии конечностей, невриты/плекситы

Пролежни *

+

+

Чаще при физической фиксации

Венозные тромбозы, тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии

+

+

При любом виде снижения мышечной активности (обездвиженности)

Аллергические реакции

+

+

Как лекарственные, так и местные (на материалы)

* в связи с важностью – выделяется в отдельную строку

Рассмотрев приведенные в табл. 1 сведения о потенциальном вреде, который может быть нанесен пациенту, следует сделать вывод, что негативные последствия мер физического стеснения и медикаментозного воздействия сопоставимы. При этом следует отметить, что в силах врачей  снизить негативный риск таких последствий, при должном наблюдении и уходе. Кроме того, одной из первостепенных задач оказания медицинской помощи пациентам, к которым по остроте их состояния необходимо применение мер сдерживания, является снижение эмоционального и физического страдания.

Изучая медицинские издания, предназначенные для практикующего медицинского персонала, рекомендации по методологии процесса фиксации пациента были найдены только в психиатрической литературе [5], справочниках неотложной помощи, которые касались только состояний психомоторного возбуждения [6] и микропедиатрических публикациях [7].

Таким образом, обсуждая возможности применения мер физического стеснения, следует определить имеющиеся пути решения этой проблемы, остро стоящей перед практическими врачами, средним и вспомогательным медицинским персоналом. В первую очередь решить вопрос нормативного обеспечения, поскольку юридическая база в основном представлена только в психиатрии и не затрагивает интересы других специальностей (например, привлечение психиатров в качестве консультантов). Важным должен стать вопрос определения четких показаний для применения мер фиксации и ее методологии. Среди изученной нормативной документации мы не встретили требований, которые должны предъявляться к изготовлению средств для физической фиксации. Основных требований к этим изделиям, как минимум, может быть три : безопасность, прочность, удобство применения. Не нашли мы перечня сертифицированных изделий для фиксации. Наличие сертифицированных, а значит, разрешенных к применению средств фиксации пациентов, могло бы значительно облегчить работу медицинского персонала и значительно снизить возможные негативные последствия от применения аналогичных кустарных приспособлений.

Выводы

  1. Фиксация пациентов является вынужденной мерой, без которой в определенных случаях обойтись невозможно.
  2. В настоящее время по разным показаниям фиксация пациентов используется не только во взрослой, но и в подростковой, детской практике.
  3. Использование мер фиксации пациентов необходимо не только в психиатрии, но и других отраслях медицины (неврологии, реанимации, хирургии и др.).
  4. В РФ правовая база, очерчивающая рамки возможного ограничения физической свободы пациентов разработана только для психиатрической практики и совершенно не учитывает необходимости в других общесоматических и общехирургических отраслях медицины.
  5. Отсутствуют четко определенные показания: в каких именно случаях может быть использована мера физического стеснения пациентов общесоматических и общехирургических отраслей медицины.
  6. Нет четко сформулированной методологической и нормативно-правовой базы, определяющей кто именно, каким образом, с применением каких средств и в какой последовательности должен при необходимости применять и осуществлять меру физического сдерживания в общесоматической, общехирургической и педиатрической медицинской сети.
  7. Не сформирован рекомендательный список сертифицированных средств, которые законно могут быть использованы как вспомогательные при фиксации пациентов.
  8. Отсутствие ясной нормативно-правовой базы, регламентирующей действия при необходимости применения мер физического сдерживания, изначально ставит под угрозу врачей, медицинский и вспомогательный персонал лечебных учреждений, которые вынуждены в определенных сложных случаях использовать фиксацию пациента, создавая основу для многочисленных судебных и административных разбирательств.

Список литературы

  1. Ржевская Н.К., Руженков В.А. Международный опыт применения мер физического стеснения при оказании психиатрической помощи. // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-4. – С. 854-858.
  2. Ржевская Н.К., Руженков В.А. Законодательство о применении мер физического стеснения при оказании психиатрической помощи. // Научные ведомости Белгородского государственного университета: Медицина. Фармация. – 2014. – Т. 28. – № 24 (195). – С. 103-111.
  3. Шмаков А. Н., Кохно В. Н. Этические и деонтологические аспекты анестезиологии и реаниматологии. - Новосибирск: Сибмедиздат, 2003. - 126 с.
  4. Ржевская Н.К., Руженков В.А. Биоэтические аспекты применения мер физического стеснения при оказании медицинской помощи // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=20228 (дата обращения: 25.10.2016).
  5. Грин А., Гринблат Д., Гутейл Т., Коффи Б., Мак-Кой М. Психиатрия / Под ред. Р. Шейдера; Пер. с англ. М.В. Пащенкова, Д.Ю. Вельтищева; Ред. пер. Н.Н. Алипов. М.: Практика, 1998. – 485 с.
  6. Шелехов К.К., Смолева Э.В. Фельдшер скорой помощи.М.: Медицина, –480 с.
  7. http://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/fiksacia_tela_novorogdennogo.htm

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика