Гериатрический подход в системе здравоохранения. Синдром старческой астении

В условиях преодоления экономического кризиса структуры государства предпринимают много усилий для повышения стабильности системы оказания медико-социальной помощи людям старших возрастных групп. Развитие гериатрической службы в стране диктуется прогрессированием увеличения доли населения пожилого и старческого возраста, ростом заболеваемости, особенностью клинической картины и необходимостью введения модифицированных комплексных подходов к тактике лечения таких пациентов.

История развития гериатрической службы и нормативные документы

Международная ассоциация геронтологии и гериатрии (IAGG) была основана в Бельгии в 1950 году. В спектр ее деятельности входит координация научных исследований в области геронтологии и гериатрии, унифицирование развития гериатрии как медицинской специальности в национальных системах здравоохранения. Данная организация имеет представительство в ООН. Она обеспечивает права лиц пожилого и старческого возраста, руководит деятельностью Глобальной сети по изучению старения (GARN).

В середине 75-х годов XX века гериатр и интернист Б.Исаакс ввел понятие «гериатрический синдром» и выделил основные направления синдромальной гериатрической помощи. Основные ее принципы - продление и повышение качества жизни. Основы специализированного гериатрического осмотра (comprehensive geriatric assessment) были разработаны в США еще в середине XX века Л.З. Рубинштейном. С помощью этого осмотра специалист может определить гериатрический статус пациентов пожилого и старческого возрастов синдромально, связывая его с качеством жизни и психосоциальной адаптацией. Все эти данные дают возможность разрабатывать такие схемы лечения и реабилитации, которые способны не только купировать определенные проявления заболеваний, но и повышать качество жизни и уровень социальной интеграции.

В России развитие данного вопроса началось со второй половины XX века. Приказы Минздрава СССР №347 от 19.04.1977 г. и №1000 от 23.09.1981 г. предписывали создать геронтологические кабинеты в участково-территориальных поликлиниках. Они до сих пор функционируют в ограниченном количестве. Приказ Минздрава РСФСР №19 от 01.02.1991 г. «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц» способствовал открытию в ряде лечебно-профилактических учреждений отделений, имеющих специализацию на уходе за пациентами пожилого и старческого возраста.

Особенности заболеваний лиц старших возрастных групп, такие как полиморбидность, длительно существующее течение заболеваний, скрытая клиническая картина, стертость остроты процесса, изменяющаяся фармакокинетика и фармакодинамика лекарств, вынужденная полипрагмазия, отсутствие получения должной медицинской помощи и многие другие, обусловили появление новой для России специальности «врач-гериатр» (Приказ МЗ и МП РФ №33 от 16.02.1995 г.). После появления этого приказа во многих регионах страны стали открываться специализированные медико-социальные отделения для лиц старших возрастных групп, инвалидов. Появились центры геронтологии и гериатрии, начали создаваться научные общества гериатров и геронтологов. Указ Президента РФ от 13 июня 1996 г. №833 «О федеральной целевой программе "Старшее поколение"», Постановление Правительства от 28 августа 1997 г. №1090 и приказ замминистра здравоохранения РФ «Отраслевая научно-исследовательская программа Мониторирование здоровья и методы реабилитации старшего поколения населения России на 1999-2005гг.», рекомендации ВОЗ по проблемам лиц старших возрастных групп стимулируют активировать научную деятельность и работу медицинских и социальных учреждений по профилактике, ранней диагностике и лечении заболеваний, наиболее часто развивающихся у пациентов пожилого и старческого возраста. Приказом МЗ РФ №337 от 27.08.1999 г. «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» специальность «гериатрия» (040122.03) отнесена к специальностям, которые требуют детального и углубленного изучения.

МЗ РФ издан Приказ №297 от 28.07.1999 г. «О совершенствовании организации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации». Основное положение этого закона – увеличение объема и качества оказания медико-социальной помощи пациентам старших возрастных групп, разработка новых научных исследований в области геронтологии, гериатрии и профилактики преждевременного старения.

Организация российских съездов гериатров и геронтологов играет значительную роль в развитии гериатрической службы. В 2004 году на одном из таких съездов было сформировано Научное медицинское общество геронтологов и гериатров. За годы его работы были организованы съезд геронтологов и гериатров России, Европейский конгресс геронтологов в Москве, съезды научного общества геронтологов и гериатров.

Последние нормативные документы – это Распоряжение Правительства РФ №164-р от 5.02.2016 г., Приказ Министерства здравоохранения РФ №41405 от 14 марта 2016 г. В первом документе утверждена стратегия действий в интересах лиц старшего поколения, а во втором прописан порядок оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия».

Требование мировой гериатрии в современном обществе – сохранение достоинства лиц старших возрастных групп. Цель помощи гериатров – уменьшить клинические проявления гериатрических синдромов, выявить locus minoris у конкретного индивидуума и провести профилактику по предотвращению увеличения степени тяжести состояния. Разработанная Международной ассоциацией геронтологии и гериатрии концепция гериатрической службы  включает синдромальный подход, оказание медицинской и социальной помощи при выявлении гериатрических синдромов, профилактика развития синдрома старческой астении (frailty).

Синдром старческой астении

Гериатрия сегодня ориентирована на оказание медико-социальной помощи пациентам старших возрастных групп, которые имеют не только хронические заболевания, но и гериатрические синдромы. Выделяют около 63 гериатрических синдромов: нарушение ходьбы и общей двигательной активности, синдром мальнутриции, тревожно-депрессивный синдром, синдром падений, снижение когнитивных способностей, недержание мочи, нарушение  зрения и слуха, пролежни. Все эти синдромы могут приводить к развитию старческой астении, которая является центральным понятием современной гериатрической службы.

Frailty – физиологический синдром, развивающийся у лиц пожилого и старческого возраста и  характеризующийся снижением резервов и устойчивости к стрессу, вследствие чего возникает снижение функции нескольких физиологических систем, вызывающих уязвимость человека от окружающей действительности. Другими словами, старческая астения представляет собой характеристику состояния здоровья пациента пожилого и старческого возраста, которая отражает потребность в уходе.

Синдром старческой астении включает сочетанное повреждение следующих систем организма: костно-мышечной, иммунной и нейроэндокринной. В связи с этим развивается синдром мальнутриции, то есть пониженное питание, синдром саркопении, который характеризуется развивающейся мышечной слабостью и возникновением синдрома падений, снижение интенсивности метаболических процессов и физической активности. Все эти процессы также приводят к снижению когнитивных функций, нарушению морального состояния и развитию зависимости в повседневной жизни от других людей, что в свою очередь приводит к накоплению инволютивных повреждений, поражению многих органов и систем на фоне полиморбидности, к снижению резервных возможностей организма, постепенному снижению функционирования организма и наступлению инвалидности или смерти вследствие минимальных внутренних или внешних воздействий. По мере усугубления явлений синдрома старческой астении развиваются полная обездвиженность, постоянное недержание мочи, частые делириозные состояния, выраженные изменения питания с развитием метаболического ацидоза, снижается степень социальной активности до минимального уровня. Синдром недостаточности питания, снижение метаболического индекса и синдром саркопении, а также снижение физической активности — все это замкнутый патогенетический круг формирования синдрома старческой астении. К нему могут присоединяться другие внешние или внутренние патогенные факторы, что приводит к ухудшению состояния, инвалидности и даже смерти.

Распространенность синдрома старческой астении достаточно велика и колеблется от 6,9% до 73,4% пациентов. Россия – остается одной из самых неблагополучных стран в отношении частоты развития этого синдрома.

Среди этиологических факторов развития старческой астении выделяют:

• фенотип, передающийся генетически (Fried-like);
• совокупность приобретенного дефицита функций на фоне полиморбидности (Rockwood-like).

Выявление синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста проводится с помощью традиционной диагностики и гериатрического осмотра. Традиционная диагностика включает сбор анамнестических данных и жалоб с выявлением основных гериатрических синдромов (нарушение ходьбы и общей двигательной активности, выявление когнитивного дефицита, синдрома мальнутриции, саркопении, уровня независимости в повседневной жизни), осмотр по системам и органам, лабораторные и инструментальные исследования с выявлением снижения резервных возможностей организма (выявление иммунного воспаления, нарушения метаболического обмена).

Гериатрический осмотр (comprehensive geriatric assessment) – совокупность диагностических мероприятий, которые ориентированы в большей степени на изучение социального статуса, рисков снижения качества жизни и социальной деятельности. Цель данного осмотра — выявление гериатрических синдромов, которые влияют на степень развития тяжести синдрома старческой астении.

На основании гериатрического осмотра была создана компьютерная программа «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степени старческой астении». Программа состоит из 5 частей: выявление степени способности к передвижению, выявление степени нарушения питания (синдрома мальнутриции), оценка когнитивных расстройств, оценка морального состояния пациента, оценка степени независимости в повседневной жизни. При выявлении степени способности к передвижению применяется шкала «Оценки двигательной активности у пожилых» — Functional mobility assessment in elderly patients; при выявлении степени нарушения питания (синдрома мальнутриции) применяется опросник Mini nutritional assessment (MNA). Когнитивные способности оцениваются при помощи опросника «Мини-исследование умственного состояния» (тест мини-ментал или Mini-mentalstateexamination), который является широко распространенной методикой для скрининга и оценки тяжести деменции. По опроснику «Philadelphia geriatric morale scale» проводится оценка морального статуса, который позволяет определить степень удовлетворения собой и своей жизнью, профессиональными и другими достижениями, степень примирения с фактом пришедшей старости. Шкала Бартел применяется для оценки степени независимости пациента от посторонней помощи в повседневной жизни. Совокупность этих данных позволяет выявить у пациента пожилого и старческого возраста степень тяжести синдрома старческой астении, способствует разработке оптимальных немедикаментозных методов реабилитации таких пациентов.

При лечении синдрома старческой астении необходимо выявлять ведущие гериатрические синдромы, медико-социальные риски их возникновения, а также привлекать пациента в реализацию программ по оказанию немедикаментозной гериатрической помощи. Среди профилактических мероприятий выделяют контроль за приемами пищи, увеличение физической активности, профилактику атеросклеротических изменений, снижение социальной изоляции, купирование болевого синдрома, систематические медицинские осмотры.

Организация гериатрической службы для лиц старших возрастных групп

Известно, что более 85% пациентов пожилого и старческого возраста получают медицинскую помощь в учреждениях амбулаторно-поликлинического профиля. Поликлиники играют основную роль в обеспечении реабилитационно-профилактического лечения. Однако не каждый пациент пожилого или старческого возраста должен наблюдаться врачом-гериатром. Отбор пациентов для оказания специализированной гериатрической помощи определяется наличием гериатрических синдромов и риском развития синдрома «старческая астения». С помощью опросников и шкал специализированного гериатрического осмотра выявляют те синдромы, которые в наибольшей степени ограничивают жизнедеятельность.

Заключение

Гериатрическая служба как специализированный вид медико-социальной помощи со своими научными разработками (старческая астения, гериатрические синдромы, специализированный гериатрический осмотр) находится на начальном этапе развития и формирования.

Синдром старческой астении - финальный этап процессов старения организма человека. В современной гериатрии он является основным понятием, с помощью которого возможно предупредить развитие гериатрических синдромов. При уже развившемся синдроме старческой астении необходимо подключить все возможные меры медико-социального обеспечения для максимально возможной социализации гериатрического пациента.