Два в одном: принципы диагностики нескольких типов головной боли у одного пациента

22.09.2016
889
В.В. Осипова
докт. мед. наук, гл. научный сотрудник НИО неврологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и ГБУ «Научно-практический психоневрологический центр ДЗ г. Москвы»

Диагностика головной боли (ГБ) часто вызывает затруднения, особенно если у пациента имеется не один, а несколько типов цефалгии. Выявление всех типов ГБ — необходимая цель расспроса пациента, поскольку все они должны быть вынесены в диагноз, и лечебные рекомендации должны касаться каждой из разновидностей ГБ.

Расспрос пациента или клиническое интервью в первую очередь должно быть направлено на выявление основных характеристик цефалгии. К ним относятся частота, интенсивность, продолжительность эпизодов ГБ и сопутствующие симптомы. Кроме того, тщательный расспрос позволяет уточнить особенности течения ГБ в разные периоды жизни, наследственный анамнез, определить, что провоцирует болевые эпизоды, выявить коморбидные нарушения, ухудшающие состояние пациента, а также установить факторы, облегчающие ГБ.1-2

Если в ходе клинического интервью врач заподозрил у пациента несколько типов цефалгии, следует подробно расспросить пациента о каждом из них (и все вынести в диагноз). В практике могут встречаться как сочетания 2 (реже более) первичных форм ГБ, так и комбинация первичных и вторичных цефалгий. Наряду с клиническими разновидностями ГБ в диагноз должны быть включены и коморбидные нарушения, особенно если они заметно нарушают качество жизни больных.

Примеры формулировки диагнозов у пациентов с несколькими типами ГБ и коморбидными нарушениями:

  1. Мигрень с аурой. Головная боль, связанная с легкой травмой головы. Шейный мышечно-тонический синдром.
  2. Частая эпизодическая ГБН. Головная боль, связанная с острым риносинуситом. Легкие когнитивные нарушения. Хроническая ишемия мозга.
  3. Хроническая мигрень без ауры. Головная боль, связанная с избыточным употреблением комбинированных анальгетиков. Психовегетативный синдром с паническими атаками.
  4. Цервикогенная ГБ. Головная боль, связанная с острой глаукомой. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

При наличии у пациента нескольких типов ГБ целесообразно предложить ему на протяжении 1–3 месяцев вести дневник ГБ, который широко применяется для более точной диагностики в специализированных центрах головной боли Европы и США. Анализ его данных позволяет врачу, во-первых, определить характеристики цефалгии, а следовательно, более точно установить диагноз каждого типа ГБ. А во-вторых, объективно оценить количество и кратность принимаемых пациентом обезболивающих препаратов, т.е. заподозрить/выявить лекарственный абузус.2-3 Несомненна польза дневника ГБ и для пациентов: он помогает им научиться отличить один тип ГБ от другого и осознать реальный масштаб (риск) злоупотребления обезболивающими препаратами (пример диагностического дневника см. на стр. …).

Ниже приводим клинический пример сочетания у одного пациента 2 первичных форм головной боли — мигрени и ГБН.

Пациентка К., 38 лет, образование высшее, бухгалтер. Разведена, имеет 2 взрослых детей (дочь –18 лет, сын – 12 лет). Жалобы на частые эпизоды ГБ, повышенную тревожность, снижение настроения, раздражительность, дискомфорт и чувство напряжения в мышцах шеи и затылка.

При расспросе выяснилось, что у пациентки имеются 2 разных типа ГБ.

Первый тип ГБ. Приступы интенсивной пульсирующей боли (до 8 баллов по визуальной аналоговой шкале, ВАШ), чаще в левой половине головы или с обеих сторон, максимально выраженные в области глаза и виска. Боль сопровождается тошнотой, очень редко однократной рвотой, непереносимостью света и звуков, слабостью, иногда предобморочным состоянием. Боль и пульсация усиливаются при малейшей физической нагрузке и вдыхании табачного дыма. Во время приступа пациентка предпочитает (по возможности) находиться в постели в темной и тихой комнате. В последние полгода такие приступы возникают 2–3 раза в месяц. Среди провоцирующих факторов – голод, перемена погоды с пасмурной на солнечную, духота и прием алкоголя. В последнее время приступы стали хуже купироваться привычными комбинированными анальгетиками, поэтому пациентка начала принимать триптаны (суматриптан 50 или 100 мг). На их фоне приступ купируется в течение 1,5–2 часов. В месяц принимает не более 5 доз этого препарата.

Приступы ГБ впервые появились в 12-летнем возрасте. В начале заболевания они отмечались 1 раз в 2–4 месяца на фоне голода, переутомления или после пребывания в духоте. До 16 лет приступ облегчался или прекращался после сна. Подобные приступы отмечались у матери и дочери пациентки (с 8-летнего возраста). В последние 5 лет эпизоды ГБ у пациентки участились – после развода с мужем и длительной квартирной тяжбы. Тогда же впервые появились цефалгии 2-го типа и жалобы на повышенную тревожность, снижение настроения и раздражительность.

Второй тип ГБ. Проявляется эпизодами умеренной (до 4–5 баллов по ВАШ), сжимающей диффузной боли (по типу «обруча») в области лба и висков. Они возникают до 3–4 раз в месяц, чаще во 2-й половине дня на фоне эмоционального напряжения и периодов «аврала» на работе. Боль не сопровождается тошнотой, но при ней может повышаться чувствительность к световым стимулам. Приступ ГБ длится от 2 часов до 1–2 суток. При усилении боли пациентка не чаще 2 раз в месяц принимает ибупрофен или кетопрофен с хорошим эффектом. Иногда болевой эпизод может пройти самостоятельно после психологического расслабления (ужина, просмотра телевизора, прогулки на свежем воздухе). Наряду с описанными болевыми эпизодами в последние 2 года часто беспокоят чувство тревоги, сниженный фон настроения, раздражительность и ощущение напряжения и болезненности в области затылка и шеи, что вынуждает пациентку прерывать работу, «крутить головой и разминать мышцы».

Объективный осмотр. Пациентка тревожна, при беседе несколько скованна. В неврологическом статусе органической патологии не выявлено: сухожильные рефлексы симметричные, ЧМН – без особенностей, чувствительных и координаторных расстройств нет, тазовые функции сохранны. При пальпации перикраниальных мышц выявлена выраженная болезненность и напряжение в мышцах задней поверхности шеи, жевательных и трапециевидных мышцах больше слева. АД 110/75 мм рт. ст. Доказанной соматической патологии нет.

Установление диагноза. Анализ клинической картины показал, что симптомы обеих форм ГБ полностью соответствуют диагностическим критериям мигрени и ГБН последней версии Международной классификации головной боли (МКГБ-3 бета, 2013 г.). В связи с отсутствием показаний (типичная клиническая картина = нет подозрений на симптоматический характер ГБ + отсутствие сигналов опасности) дополнительные методы исследования не проводились.2,4

Полный диагноз (с учетом коморбидных нарушений). Мигрень без ауры. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения (ГБН) с дисфункцией перикраниальных мышц. Тревожно-депрессивный синдром.

Рекомендации

  1. Проведена поведенческая терапия: пациентке разъяснены доброкачественная природа, причины и механизмы обеих форм ГБ, нецелесообразность (неинформативность) дополнительных методов исследования; проанализированы провокаторы болевых приступов мигрени и ГБН, даны советы по избеганию триггеров, по способам преодоления стресса (психологическая релаксация, фитнес, водные процедуры). Разъяснена опасность и риск учащения ГБ при избыточном применении обезболивающих препаратов: число доз любых обезболивающих, принимаемых для купирования любых болевых эпизодов, не должно превышать 8–10 в месяц.
  2. Мигрень. Учитывая частоту приступов (до 5 в месяц), показано профилактическое лечение бета-блокаторами или сартанами (метопролола тартратом 50–100 мг в cутки или кандесартаном 8–16 мг в сутки при контроле АД) в течение 4–6 месяцев.3,5 В связи с низкой эффективностью простых и комбинированных анальгетиков для купирования приступов мигрени наряду с суматриптаном рекомендованы и другие триптаны (элетриптан и золмитриптан), а также препараты, содержащие эрготамин (Синкаптон, Номигрен).
  3. ГБН. В связи с невысокой частотой эпизодов и эффективностью методов релаксации в их купировании, фармакопрофилактика ГБН не показана.1,3,5 Для купирования болевых эпизодов значительной интенсивности рекомендованы простые анальгетики (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен или флупиртин (Катадолон) не более 4 раз в месяц.
  4. Коморбидные нарушения. Для коррекции тревожно-депрессивных проявлений целесообразно назначение растительных препаратов с противотревожным и антидепрессивным эффектами (Деприма форте, Гелариума, Персена, Релаксозана и др.). При их неэффективности назначаются антидепрессанты: пароксетин (Адепресс, Рексетин), флувоксамин (Феварин), эсциталопрам (Ципралекс), сертралин (Золофт), др. и/или нейролептики – тиоридазин (Сонапакс), алимемазин (Тералиджен), флупентиксол (Флюанксол), хлорпротиксен (Труксал) и др. в течение 3–6 месяцев.

Для коррекции шейного мышечно-тонического синдрома рекомендованы гимнастика на ШОП, постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны. При неэффективности немедикаментозных методов возможно назначение миорелаксантов (тизанидина, баклофена).

Показано динамическое наблюдение в течение 1 года; при необходимости – повторные курсы терапии и смена препаратов.

Представленный пример иллюстрирует сочетание у пациентки 2 первичных цефалгий: мигрени без ауры и эпизодической формы ГБН, которые появились в разные периоды жизни. Первые приступы мигрени (по всей вероятности, наследственного характера) возникли в препубертатном возрасте, были редкими, хорошо купировались сном и анальгетиками. Впоследствии на фоне эмоционального стресса приступы мигрени участились, присоединились эмоционально-личностные коморбидные нарушения; эффективность традиционных обезболивающих препаратов снизилась, и пациентка перешла на прием триптанов.

Второй тип цефалгий – ГБН – впервые возник на фоне эмоционального стресса 5 лет назад и сохраняется до сих пор во время эмоционального и позного напряжения. При выборе лечебной тактики приняты во внимание не только обе формы ГБ (даны рекомендации по купированию и профилактике болевых эпизодов мигрени и ГБН), но и коморбидные нарушения (тревожно-депрессивные проявления и шейный мышечно-тонический синдром). Такой подход позволит не только облегчить течение обеих форм ГБ и коморбидных расстройств, но и предотвратить дальнейшую хронизацию мигрени и ГБН.


1Осипова В.В., Табеева Г.Р. Первичные головные боли: диагностика, клиника, терапия: Практическое руководство. М., ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014, 336 с.

2Осипова В.В. Диагностика головных болей в амбулаторной практике: анализ ошибок и трудностей//Справочник поликлинического врача, №5, 2014, с. 4–7.

3Стайнер Т.Дж. и соавт. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике/Практическое руководство для врачей; перевод а английского Ю.Э. Азимовой, В.В. Осиповой; научная редакция В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской, Г.Р. Табеевой. М., 000 «ОГГИ. Рекламная продукция», 2010, 56 с.

4Evans R.W. Diagnostic testing for headaches. Med Clin North Am. 2001; 85(4): 865–885.

5Артеменко А.Р., Осипова В.В., Филатова Е.Г. и соавт. Первичные головные боли хронического течения (диагностика, клиника, терапия). Методические рекомендации, №26, Правительство Москвы, департамент здравоохранения г. Москвы, 2014, 28 с.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика