Алгоритм диагностики и лечения внебольничной пневмонии

22.09.2016
594
В.В. Скворцов, А.В. Тумаренко
1 докт. мед. наук, доц.; 2. канд. мед. наук, ассистент; Волгоградский государственный медицинский университет

Пневмония – воспаление легочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани легкого.

Диагноз внебольничной пневмонии считается определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере 2 клинических признаков из числа следующих:

  • остролихорадочное начало заболевания (температура тела > 38°С);
  • кашель с мокротой;
  • физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука);
  • лейкоцитоз (> 10 х 109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).1-4

Диагностика внебольничной пневмонии всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей.

Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и могут служить «ориентиром» для выбора антибактериальной терапии.

  • Предположение о внебольничной пневмонии становится маловероятным, если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди, рентгенологическое исследование органов грудной клетки не дает искомых результатов и отсутствует локальная легочная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация, усиление бронхофонии и голосового дрожания).2-5

Госпитализации подлежат больные по следующим показаниям:

  • частота дыхания ≥ 30 в минуту;
  • диастолическое АД ≤ 60 мм рт. ст.;
  • систолическое АД < 90 мм рт. ст.;
  • ЧСС ≥ 125 в минуту;
  • температура тела < 35,5°С или ≥ 40°С;
  • нарушения сознания;
  • количество лейкоцитов периферической крови < 4 х 109/л или > 25 х 109/л;
  • Sat O2 < 92% (по данным пульсоксиметрии);
  • Рa O2 < 60 мм рт. ст. и/или Рa CO2 > 50 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом);
  • креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7 ммоль/л;
  • пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле;
  • наличие полости (полостей) распада;
  • плевральный выпот;
  • быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > чем на 50% в течение ближайших 2 суток);
  • гематокрит < 30% или Hb < 90 г/л;
  • внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.);
  • сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7,35), коагулопатией;
  • невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.1-5

NB!

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз пневмонии неточным/неопределенным.

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения может быть рассмотрен в следующих случаях:

  • возраст старше 60 лет;
  • сопутствующие заболевания (хронический бронхит или ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания);
  • неэффективность стартовой антибактериальной терапии;
  • предпочтения пациента и/или членов его семьи.

В случаях, когда у больного есть признаки тяжелого течения внебольничной пневмонии (тахипноэ ≥ 30 в минуту; систолическое АД < 90 мм рт. ст., двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров > 4 часов, острая почечная недостаточность), требуется неотложная госпитализация в отделение/палату интенсивной терапии.

Антибактериальную терапию следует начинать как можно раньше с момента диагностирования пневмонии. При задержке введения первой дозы антибиотика более чем на 8 часов с момента постановки диагноза отмечается достоверное увеличение летальности среди больных пожилого и старческого возраста.2-5

Критерии эффективности антибактериальной терапии при пневмонии:

  • температура тела < 37,5°С;
  • отсутствие симптомов интоксикации;
  • отсутствие признаков дыхательной недостаточности (частота дыхания < 20 за 1 минуту);
  • отсутствие гнойной мокроты;
  • количество лейкоцитов в крови < 10 х 109/л;
  • отсутствие отрицательной динамики по данным рентгенологического исследования.1-4,6,7

При лечении больных пневмониями среднетяжелого/тяжелого течения с симптомами интоксикации рекомендуется соблюдение принципа ступенчатой двухэтапной терапии (step-down therapy).

Ступенчатая антибактериальная терапия (АБТ) предполагает 2-этапное применение антибиотиков: начало лечения с парентеральных препаратов с последующим переходом на их пероральный прием сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной АБТ, что обеспечивает значительное снижение стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в стационаре при сохранении клинической эффективности.2-5,6,7

Оптимальным вариантом ступенчатой терапии считается последовательное использование 2 лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам, и с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Переход с парентерального на пероральный антибиотик следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, снижении температуры тела и улучшении клинической картины ВП (категория доказательств В).3-7

 


1Зайцев А.А., Синопальников А.И. Принципы рациональной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей у взрослых//РМЖ, №7, 2011.

2Дворецкий Л.И., Александрова М.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной пневмонии//РМЖ, №9, 2010.

3Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике//КМАХ, №8, 2006, с. 54–86.

4Новиков Ю.К. Значимость антибактериальной терапии в общем аспекте лечения внебольничных пневмоний//№2, РМЖ, 2010.

5Материалы сайта http://vrachi74.ru

6Материалы сайта http://www.pandia.ru

7Материалы сайта http://www.pharmindex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика