Право не в ущерб

Ужасы больничного городка

- Алексей, кто и по каким параметрам определяет суммы компенсаций, которые ЛПУ выплачивают пациентам по итогам судебных разбирательств?

- Если речь идет о некачественном оказании медицинской помощи, установленных требований по суммам нет. Но размер возмещаемых компенсаций ежегодно увеличивается. Так, в 2015 году был поставлен рекорд в 15 миллионов рублей, в 2016-м – 20 миллионов рублей в счет компенсации морального вреда. Другое дело, что немаловажную роль в такой динамике играет позиция самих лечебных учреждений. Это как раз то, что и произошло в случае с пациенткой НИИ им. Вредена. Человек обратился за плановой операцией по поводу вывиха ключицы. А итогом стала клиническая смерть пациентки в результате тампонады сердца, развившейся на фоне двух ран легочной артерии от спиц, использовавшихся во время вмешательства.

Женщина чудом осталась жива. На ее досудебные претензии медицинская организация не обратила никакого внимания, не попыталась урегулировать ситуацию. Даже извинений не последовало! Более того, руководство ЛПУ всю вину переложило на саму пациентку. Закономерно, что такое категоричное и беспринципное поведение медиков повлекло незамедлительное обращение пациента в контрольно-надзорные и правоохранительные органы. А ведь грамотные действия юрисконсульта могли бы предупредить такое развитие событий!

В данный момент дело находится в суде. И даже сейчас представители лечебного учреждения ведут себя недальновидно. Они заняли глухую оборону, обвиняют пациентку, что она сама себе проткнула легочную артерию в двух местах… Пытаются опровергать имеющиеся в деле доказательства, свидетельствующие об их вине.

- Если говорить в целом о сложившейся ситуации в отрасли, кто виноват в таком положении дел?

- Как показывает практика, такие ситуации возникают главным образом по вине руководства медицинских организаций и плохо подготовленных юрисконсультов. Они пренебрегают базовыми основами управления рисками и нарушают основополагающие законы ведения претензионной работы с пациентами.

Еще пример. В ООО «Медцентр «ЭКО» в Санкт-Петербурге в 2016 году пациенту оказали медицинскую помощь - провели оперативное вмешательство, последствием которого стало иссечение тканей на фоне серьезной антикоагулянтной терапии. Пациент в результате данной "медицинской помощи" попал с серьезным кровотечением в НИИ Джанелидзе. От досудебного урегулирования клиника отказалась. По результатам обращения в Росздравнадзор было установлено, что клиника даже не имела лицензии на соответствующий вид деятельности. Были допущены и иные грубые нарушения. Дело находится в суде.

Поезд в огне

- То есть виноваты сами врачи?

- На протяжении последних лет отмечается устойчивый рост количества сообщений о ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей медицинскими работниками. Так, в 2015 году следственными органами Следственного комитета РФ возбуждено 889 уголовных дел по фактам врачебных ошибок и ненадлежащего оказания медицинской помощи, вследствие которых погибли 712 человек, в том числе 317 детей. В первом полугодии 2016 года возбуждено 419 уголовных дел по аналогичным случаям, погибли 352 человека, из которых 142 ребенка. Большинство случаев - это проявления грубейшей неосторожности медицинскими работниками. В качестве примера – эпизод 2013 года - переливание крови ребенку от ВИЧ-положительной дальней родственницы, когда сотрудники детской городской больницы №5 им. Филатова уже имели ответ из лаборатории, но не удосужились его проверить.

- Чего не хватает нашим больницам: профессионализма или юридической грамотности?

- Как показывает практика, обращение пациентов напрямую в контрольно-надзорные и правоохранительные органы обуславливается тем, что медицинские организации в большинстве случаев отказываются от досудебного урегулирования. Больше того, они отказываются даже проявить эмпатию к потерпевшему пациенту, что не только является нарушением кодекса врачебной этики, но и свидетельствует об отсутствии в медицинских организациях системы управления рисками, а также квалифицированных медицинских юристов. Кроме того, во многих медорганизациях практически не ведется нормальная клинико-экспертная работа и не осуществляется полноценный контроль качества медицинской помощи. Внеплановые врачебные комиссии проводятся только для формального исполнения Приказа Минздрава России от 05.05.2012 №502н. Организационные выводы не делаются.

- Но ведь бывает, что и пациенты не правы. И есть случаи, когда люди откровенно шантажируют медучреждения, пытаясь на этом заработать. 

- Сейчас популярным стало понятие «пациентский экстремизм». Но с ним надо быть предельно аккуратным. Этот термин предложил на Международном Санкт-Петербургском юридическом форуме в 2011 году вице-президент Ассоциации медицинского права Игорь Акулин. Под ним понимается умышленное злоупотребление лицами своими правами, как правило, в корыстных целях. Иногда эти лица специально вступают в правоотношения врач-пациент, заранее продумав схему давления на врачей и извлечения противоправной выгоды. Это пример злоупотребления правом. Однако нужно совершенно точно понимать, что рост претензий и жалоб может быть продиктован не только пациентским экстремизмом. Процент претензий, связанных с заведомым умыслом, в общем объеме претензий крайне невысок.

Рост количества претензий пациентов имеет иные более объективные и системные причины. В большинстве случаев он обусловлен непрофессиональным отношением медицинских работников, допускающих нарушение кодекса профессиональной этики и неэффективно выстраивающих отношения с пациентом, который не может понять, что с ним происходит. Объективными системными причинами также являются ненадлежащее состояние системы предоставления медицинской помощи и ненадлежащее качество ее оказания.

Также стоит отметить, что до сих пор в России не начал работать механизм защиты прав застрахованных, предусмотренный в системе ОМС. Если бы страховые медицинские организации уделяли больше внимания представлению интересов застрахованных, последним бы не требовалось самостоятельно отстаивать свои права, сталкиваясь на этом пути с огромным количеством преград. 

Без фокусов с картами 

- Один из актуальных вопросов – ведение медицинской документации.  

- Полагаю, следует признавать медицинские документы, такие как амбулаторные карты, истории болезни, официальными документами. Это приведет к повышению ответственности медицинских работников за их составление и изменение. Внесение в официальные документы заведомо ложных сведений - уголовно наказуемое деяние. Небрежное ведение медицинской документации имеет крайне негативные последствия. Во-первых, это приводит к утрате или искажению анамнестической и диагностически важной информации, что чревато постановкой неверного диагноза и назначением неверного лечения. Кроме того, приписки, дописки и иные способы изменения информации в медицинских документах препятствуют восстановлению реальных фактов и являются инструментом сокрытия обстоятельств оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. Что в ряде случаев приводит к серьезным проблемам в ходе рассмотрения гражданских и уголовных дел. И в итоге может сказаться на защите прав потерпевших. 

Такое вольное отношение к медицинским документам недопустимо. Должно быть четкое правило - совершил подлог – понес ответственность. А сейчас – допустил дефект оказания медицинской помощи, причинил вред пациенту – переписал историю и ушел от ответственности, так как в ряде случаев история болезни не признается официальным документом. Такого быть не должно. 

- То есть противостояние врач-пациент неискоренимо?

- Дело в том, что в нашей правовой системе восстановление нарушенных прав пациента реализуется через признание вины врача. Поэтому все случаи изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача, и дефектов медицинской помощи медиками тщательно скрываются. Более того, как мне известно, Минздравом не ведется учет ятрогенных преступлений и эти данные не предоставляются во Всемирную организацию здравоохранения, что является одним из обязательств РФ. Сокрытие дефектов и ятрогений врачами приводит к существенному ущемлению прав пациентов, которые с трудом отстаивают свои интересы в судах. При этом, как правило, без профессиональных защитников по данной категории дел не обойтись.

Однако существует иной подход, который целесообразно заимствовать в так называемых "nofault" системах. В данных правовых системах возмещение вреда, причиненного здоровью, и компенсация пациенту не связаны с необходимостью привлечения к ответственности врача и установлению его вины. Это приводит к тому, что врачам не нужно скрывать дефекты и случаи ятрогении, так как они не несут в связи с этим существенных рисков. Такая система существует в Скандинавии, Новой Зеландии и других юрисдикциях. Более того, есть ряд юрисдикций, например Королевство Нидерландов, где признание врачом и сообщение им информации пациенту о случившемся дефекте медицинской помощи обязательно по закону. Может возникнуть вопрос, что тогда все врачи, которые признают дефекты, должны быть завалены исками от пациентов. А все медицинские организации рано или поздно обанкротятся. Однако это не так. Потому что для пациентов очень важен контакт с врачом. И если врач признает дефект, извинится, этого бывает достаточно для урегулирования конфликта. Таким образом, данный подход приводит к снижению претензионной нагрузки и количества судебных исков в системе здравоохранения.

- Какой возможен способ решения проблемы? С учетом того, что с 2017 года по закону пациент, прежде чем обращаться в вышестоящие инстанции, должен попытаться решить проблему на уровне ЛПУ.

- Данная норма не приведет к снижению количества жалоб, а лишь увеличит документооборот и нагрузку на Роспотребнадзор. Изменение имеет крайне локальный характер и не окажет системного положительного эффекта ни для пациентов, ни для медицинских организаций, ни для системы здравоохранения. Переломить ситуацию позволит только долгосрочная стратегия и системные меры. Вместо указанных спорных нововведений целесообразно рассмотреть возможность наделения профессиональных медицинских ассоциаций, саморегулируемых медицинских организаций полномочиями по проведению контрольно-надзорных мероприятий и по допуску или лишению допуска к профессии лиц, допускающих грубые нарушения профессиональной деятельности. Именно сами медицинские работники должны осуществлять контроль в своей профессиональной среде и нести за это ответственность перед собой, пациентами и государством. У нас за последние несколько месяцев уже накопилась подборка решений арбитражных судов и судов общей юрисдикции, отменивших результаты проверок органов государственного надзора и контроля, в том числе на том основании, что к проверке не были привлечены необходимые специалисты и эксперты, обладающие соответствующими знаниями.