Эндоскопические методики в ранней диагностике рака желудка

22.09.2016
1621

Общепризнанным золотым стандартом выявления предраковых заболеваний и ранней диагностики опухолей желудка является эзофагогастродуоденоскопия. О показаниях к применению такого обследования, его доступности в России, а также о том, в каком направлении сегодня эволюционируют эндоскопические методы в ранней диагностике этих патологий, рассказал ведущий научный сотрудник эндоскопического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена,  филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России С.С. ПИРОГОВ, кандидат медицинских наук.

Пирогов Сергей Сергеевич

к.м.н., ведущий научный сотрудник эндоскопического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена

— Сергей Сергеевич, насколько актуальна сегодня в России проблема ранней диагностики рака желудка (РЖ)?

— Ранняя диагностика рака желудка и других злокачественных новообразований - одна из самых острых проблем онкологии. Решение этой проблемы – залог успеха в борьбе с опухолевыми заболеваниями в нашей стране. РЖ  занимает в России по распространенности 5-е место среди онкологических заболеваний. Ежегодно в РФ выявляются примерно 33 000 новых случаев этих опухолей. И, к сожалению, чаще всего рак желудка обнаруживается уже на 3-4 стадии опухолевого процесса. В Японии, мировом лидере по качеству и масштабам скрининга рака этой локализации, начальные стадии РЖ составляют 67% всех впервые выявленных случаев этой опухоли. В России аналогичный показатель не превышает 5%. Усредненная пятилетняя выживаемость больных, у которых рак желудка был выявлен на любой стадии, в Японии уже достигает 50%, а в России этот показатель почти в 2 раза ниже.  И уточню, что больным РЖ 1 стадии возможно выполнение органосохраняющего внутрипросветного эндоскопического лечения, пятилетняя онкологическая выживаемость пациентов, которым проведено подобное лечение приближается к 100%, а среди пациентов с 3-4 стадиями опухолевого процесса – 7-8%.

— Япония стала «скрининговым лидером» потому, что это одна из самых развитых стран?

— Дело не только в этом. Япония относится к государствам Азиатско-Тихоокеанского региона, занимающим территорию, которая считается «эндемичной» по РЖ. Причем среди всех этих стран на первом месте по заболеваемости РЖ стоит именно Япония. За ней следуют Южная Корея, Китай, Монголия и Россия. И еще очень важно то, что в Японии РЖ - самое частое из всех онкологических заболеваний, в отличие от европейских стран и США, где лидирующие позиции занимают опухоли молочных желез и толстой кишки. Еще в 1960-х годах в этой стране, провозгласившей тогда рак желудка «национальным бедствием №1»,  на основе общегосударственной программы начались беспрецедентные медико-социальные мероприятия по скринингу РЖ.  Население удалось убедить в необходимости прохождения регулярного обследования желудка. А врачей –  быть настороже по отношению к этой опухоли у всех людей старше 40 лет.

— Скрининг проводился с использованием УЗИ, рентгенографии или эндоскопических методов?

— УЗИ, как правило, «видит» опухоли желудка только больших размеров. А потому такое исследование считается непригодным для скрининга, направленного на выявление ранних форм РЖ. Многие годы японцы применяли рентгенографическое обследование желудка  с сульфатом бария и «подняли» чувствительность этого метода для выявления больных РЖ 2-3 стадии до 30%. Но сегодня выше этой планки подняться, видимо, невозможно. А новообразования 1 стадии, размерами до 3 см, рентгенологическое обследование, как правило, не выявляет. Подлинная революция в борьбе с раком желудка в Японии произошла тогда, когда для скрининга начало использоваться эндоскопическое исследование - эзофогогастродуоденоскопия (ЭГДС), причем поголовно для всего населения старше 40 лет. Сегодня  по достижении 40 летнего возраста все японцы проходят такое обследование один раз в год или даже чаще, если у них выявлены предраковые заболевания желудка с высоким риском малигнизации.

— Догадываюсь, что поголовный скрининг РЖ у людей старше 40 лет с применением ЭГДС в нашей стране  пока невозможен?

— Вы правы, и не только для России. В Европе такой подход также считается высокозатратным. Для России сейчас целесообразно применять скрининг в группах риска. Для этого рака они формируются по ориентирам возраста пациента и наличия у него предраковых заболеваний желудка, среди которых одним из наиболее распространенных является мультифокальный хронический атрофический гастрит, в том числе - с кишечной метаплазией. Скрининговым методом для хронического атрофического гастрита может служить определение содержание пепсиногенов I и II в сыворотке крови, а также – антител класса IgG к бактерии Helicobacter Pylori. Необходимо отметить, что по мере увеличения тяжести атрофического гастрита уровень сывороточных пепсиногенов I и II снижается, что вместе с выявлением антител IgG к H.Pylori является прямым указанием на необходимость выполнения эндоскопического исследования.

— Тогда не могли бы вы перечислить показания, по которым в ситуации российского здравоохранения целесообразно проводить ЭГДС  с целью ранней диагностики РЖ?

- Такое обследование следует назначать, во-первых, всем пациентам старше 40 лет, которые самостоятельно обратились к гастроэнтерологу с жалобами на диспепсию. Во-вторых, у пациентов из групп риска по графику, назначенному врачом-гастроэнтерологом. Например, при хроническом атрофическом гастрите следует проходить ЭГДС как минимум раз в 2 года. И хочу подчеркнуть, что никаких специфических начальных симптомов РЖ ни по отдельности, ни в качестве «синдрома малых признаков» не существует. И только ЭГДС как золотой стандарт скрининга этого рака сегодня может дать ответ, не начался ли рост злокачественной опухоли.

— Насколько доступно сегодня в России такое обследование?
- Большинство онкологических учреждений РФ в настоящее время оснащены современным эндоскопическим оборудованием, и проблемы доступности ЭГДС в регионах, как правило, не являются острыми. Очередь на прохождение этого обследования, например, в Московском регионе обычно не превышает 14 дней, а этот срок некритичен для прогрессирования раннего РЖ.

— Видите ли вы клинические проблемы применения ЭГДС в ранней диагностике РЖ, например, есть ли разновидности этой опухоли, даже на поздних стадиях, которые ЭГДС  не выявляет?

— Среди многих разновидностей РЖ есть3-4 варианта опухолей инфильтративного характера, которые при стандартной ЭГДС зачастую пропускаются. Это уменьшает чувствительность подобного обследования на несколько процентов. Но если к ЭГДС подключить комплементарный метод – эндоскопическое УЗИ, то данный недостаток устраняется. Однако еще раз подчеркну, что главная трудность и причина малоуспешной борьбы с раком желудка в нашей стране сегодня состоит не в низкой доступности ЭГДС и недостаточной чувствительности ЭГДС, а в недостаточной информированности населения и онкологической настороженности врачей. Больной месяцами, а иногда – и годами сражается с нарастающими диспепсическими расстройствам и болями в желудке народными средствами и приходит к врачу уже с очень запущенным опухолевым процессом. Зачастую поликлинический терапевт направляет пациента с жалобами, скажем, на упорные боли в желудке, тошноту и слабость не на ЭГДС, а на рентген. Данное обследование не обнаруживает патологии ЖКТ. Тогда врач ставит диагноз, например, соматоформного расстройства, пищевой токсикоинфекции и др. и назначает неверное лечение. Но сдвиги к лучшему в ситуации с ранней диагностикой РЖ все же есть. Например, в начале 2000-х годов случаи выявления ранних форм рака желудка были единичными, сейчас же, в эндоскопическом отделении МНИОИ им. П.А. Герцена, филиала ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ же годы мы обнаруживаем каждый месяц у 15-20 обследуемых больных опухоли 1 стадии, подлежащих органосохраняющему внутрипросветному эндоскопическому лечению. Главным образом, это произошло потому, что вырос поток больных с предраковыми заболеваниями желудка, которых к нам направляют из районных поликлиник.  

— Что же нужно сделать, чтобы такой поток пациентов во все отечественные ЛПУ, где выполняют эндоскопические исследования желудка, стал еще больше?   

— Нужны энергичные объединенные усилия трех российских профессиональных сообществ: терапевтов, гастроэнтерологов и онкологов, нацеленные на повышение онкологической настороженности врачей и грамотности населения. Создание четких клинических рекомендаций и алгоритмов по ранней диагностике РЖ и ознакомление с ними как можно большего числа участковых терапевтов и гастроэнтерологов;  специальные лекции и мастер-классы по этой проблеме на медицинских форумах, научно-популярные публикации для населения в СМИ, пусть краткие пояснения об этом смертельно опасном заболевании, которые на приемах пациентов будут давать врачи, – все это уже принесет большую пользу. Но без общенациональной программы по борьбе с раком желудка невозможно добиться тех же результатов, к которым пришла Япония. Например, в рамках подобной программы в Японии уже многие годы идет мощная социальная ТВ-реклама по борьбе с раком желудка. Все страховые компании обязаны включать в пакеты медицинских услуг регулярные ЭГДС-обследования. В структуре «экзаменационных вопросов» для врачей в рамках непрерывного медицинского образования широко представлена тема ранней диагностики рака желудка. Врач, плохо разбирающийся в этой проблеме, рискует не пройти аттестацию. В Японии создана и одна из лучших в мире систем образования для врачей  по скринингу и ранней диагностике РЖ. Следует отметить, что в Японии действует фонд обмена научно-практическими медицинскими знаниями с РФ, благодаря которому многие наши врачи-эндоскописты обучились в японских клиниках.  

— В  каком направлении сегодня эволюционируют  эндоскопические методы в ранней диагностике РЖ и предраковых заболеваний желудка?

— Эндоскопия желудочно-кишечного тракта – это один из самых быстроразвивающихся диагностических методов. Это происходит благодаря прогрессу в оборудовании для таких обследований. Так, до конца 1990-х годов в России применялась только стандартная фиброгастроскопия. Сегодня же уже многие медицинские учреждения обладают также оборудованием эндоскопического УЗИ. Результаты такого обследования незаменимы при диагностике, например, инфильтративных опухолей, а также – для выработки лечебной тактики, и, в частности -  для ответа на вопрос, нужно ли, в зависимости от глубины проникновения опухоли в стенку желудка,  расширенное хирургическое вмешательство или достаточно органосохраняющей эндоскопической операции. Уже не редкостью в наших эндоскопических отделениях стали методы видеоэндоскопии высокого разрешения, узкоспектральной эндоскопии,  эндоскопии с увеличением до 150 раз, которые позволяют оценить мельчайшие детали структуры и архитектоники слизистой оболочки желудка и позволяют обнаружить опухоли размерами менее 1 см.

— Это и есть оборудование последнего поколения?     

 - До последнего времени оно было таковым, но сегодня парк эндоскопического оборудования пополняется устройствами для конфокальной лазерной эндомикроскопии и эндоцитоскопии. Такие методы дают возможность осматривать слизистую оболочку органов ЖКТ с увеличением в 1000 раз и непосредственно в процессе исследования получать изображения, сравнимые с гистологическими. В результате такой «гистологии in vivo» формируется микроскопическое изображение столь высокого разрешения, что можно оценить микроструктуру ткани вплоть до размера клеточного ядра. В итоге выявляются опухоли размером менее 1 мм. Недавно 15 установок для таких обследований было закуплено и для российских клиник.

— И уже скоро традиционная биопсия при диагностике рака желудка уйдет в прошлое? 

— Не будем торопить события. Значимость морфологической диагностики и сегодня не подвергается сомнению. Пока с использованием установок для конфокальной лазерной эндомикроскопии можно поставить весьма точный предварительный диагноз относительно наличия опухоли и предположить ее тип. Но усовершенствование этой технологии движется в том направлении, которое позволит устанавливать в будущем и окончательный морфологический диагноз и превратит врача-эндоскописта в эндоскописта-морфолога.   

 

Комментарии 1

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Борис Васильевич
Борис Васильевич 28.12.2016 в 09:00
Существуют начальные признаки рака ЖКТ, это изжога, содержание хлорида в разовой моче выше 3.5 г/л. Подробности в моих опубликованных работах: Ларионов Б.В. Влияние избытка хлоридов на возникновение гиперацидных состояний – эзофагитов, гастритов, дуоденитов, энтеритов, язвенных колитов, язвенной болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, рака пищевода, рака желудка и рака кишечника (Новая биогеохимическая однопричинная парадигма). Сборник научных трудов и материалов пятого международного симпозиума 26 – 28 мая 2008 г. Том 3. (Дополнительный). Казань. 2008, с. 52-61...Ларионов Б.В. Как продлить себе жизнь? Как снизить смертность в России? Избыточное потребление соли – причина смерти № 1, избыточное потребление животных жиров – причина смерти № 2. Новая парадигма - биогеохимическая теория этиологии, профилактики и географического распространения гипертонической и язвенной болезней, их предболезней и осложнений, а также профилактика атеросклероза. Этиологические и медико-географические очерки превентивной или гигиенической кардиологии, гастроэнтерологии, педиатрии, геронтологии и диетологии. 2014. 612 стр. 97 таблиц. ФРГ, издательство Lap Lambert...Группа "Как предупредить кариес, гипертонию, язвенную болезнь, рак ЖКТ, атеросклероз, атерокальциноз в Фейсбуке FB

Партнеры

Яндекс.Метрика